Ce cas démontre les avantages potentiels de l’utilisation d’analyseurs de coagulation viscoélastiques au point de service pour la gestion de la coagulopathie dans le cadre d’une suspicion d’EAF. Alors que les avortements provoqués légaux sont des procédures sûres qui peuvent être réalisées en ambulatoire dans la plupart des cas, notre cas sert également à rappeler aux cliniciens que de rares complications liées à la grossesse, y compris l’EAF, peuvent se produire.
Lorsqu’on est confronté à un effondrement cardiovasculaire lié à la grossesse et à une coagulopathie profonde, l’EAF doit être considéré dans le diagnostic différentiel, avec l’embolie pulmonaire, l’infarctus du myocarde, la complication anesthésique, l’anaphylaxie et la perte de sang massive aiguë . Lorsque la coagulopathie est associée à un dysfonctionnement cardiovasculaire et que la perte massive de sang a été exclue, comme dans notre cas, l’EAF doit être suspectée. Classiquement, une triade clinique d’hypoxie, d’hypotension et de coagulopathie est observée dans les EAF, avec des symptômes communs tels que la dyspnée, la cyanose et la perte de conscience. Cependant, cette triade n’est pas toujours présente. Le diagnostic de l’EAF est un diagnostic d’exclusion qui repose sur la présentation clinique, car il n’existe actuellement aucun test de laboratoire de référence fiable pour confirmer l’EAF. On s’intéresse de plus en plus aux biomarqueurs, tels que la protéine 1 de liaison au facteur de croissance analogue à l’insuline, pour faciliter le diagnostic.
Bien qu’elles se produisent le plus souvent pendant le travail et l’accouchement, les EAF ont été signalées lors d’avortements médicaux et chirurgicaux légaux, d’avortements spontanés et de procédures obstétriques, notamment l’amniocentèse et les amnioinfusions. Si l’on soupçonne un EAF alors que l’on s’occupe d’un patient dans un établissement de soins ambulatoires, il faut organiser un transfert rapide vers un hôpital, en veillant à oxygéner et à ventiler correctement le patient et à surveiller les signes d’hémorragie et de coagulopathie en attendant le transfert. La surcharge liquidienne doit être évitée car les EAF sont associés à un cor pulmonaire aigu (ventricule droit hypokinétique sévèrement dilaté), suivi d’une insuffisance ventriculaire gauche avec risque d’œdème pulmonaire cardiogénique .
Dans ce cas, une coagulopathie a été suspectée sur la base d’un saignement vaginal continu après l’intervention sans preuve d’une autre étiologie de l’hémorragie, d’un suintement disproportionné suite à un traumatisme mineur du col de l’utérus, de l’absence de sang coagulé dans le vagin ou sur les coussinets périnéaux dans le cadre d’un saignement vaginal continu, et d’une hypotension et d’une hypoxie aiguës, avec une préoccupation clinique pour un EAF. Si la coagulopathie est préoccupante, le risque d’évolution vers une coagulopathie intravasculaire disséminée doit être envisagé. Les mesures de laboratoire traditionnelles du profil de coagulation ont été utilisées comme évaluation initiale de la coagulopathie. Malheureusement, les évaluations formelles de la coagulopathie en laboratoire prennent du temps et, dans le cas d’une hémorragie rapide, il n’est souvent pas approprié de retarder le traitement en attendant les résultats, étant donné le risque d’aggravation de la coagulopathie et de perte de sang. De plus, l’évolution rapide des profils de coagulation peut compliquer l’évaluation clinique des résultats de laboratoire. Pour une évaluation plus rapide et peu coûteuse de l’état de coagulation, les cliniciens peuvent utiliser le test de coagulation du sang total de Lee-White (c’est-à-dire le « test du tube rouge »). Un temps de coagulation supérieur à 10 minutes à température ambiante indique une coagulopathie, tandis que la lyse du caillot en 1 heure suggère une fibrinolyse. Bien qu’ils soient utiles comme adjuvant à l’évaluation de laboratoire pour déterminer rapidement la présence d’une coagulopathie, les tests de coagulation du sang total ne fournissent pas d’indications spécifiques sur les facteurs. En cas de signes cliniques de coagulopathie ou d’hémorragie grave, il est recommandé de mettre en place rapidement un protocole de transfusion massive avec des ratios 1:1:1 de globules rouges, de plasma frais congelé et de plaquettes, sans attendre les évaluations de laboratoire. La coordination et la communication étroite avec les collègues anesthésistes jouent en outre un rôle critique dans la réponse à une coagulopathie sévère.
Bien que l’utilisation de l’analyse viscoélastique de la coagulation au point de service ne soit pas répandue en obstétrique, en partie en raison des limitations de coût et d’expertise, son utilité est de plus en plus reconnue dans la gestion de la coagulopathie liée à la grossesse . Notre rapport de coagulopathie dans le cadre d’une suspicion d’EAF après un avortement provoqué s’ajoute à plusieurs rapports de cas récents soulignant l’utilité potentielle des analyseurs de coagulation viscoélastiques au point de service dans la gestion de la coagulopathie associée à l’EAF au moment des accouchements à terme. Lorsqu’elle est disponible, l’analyse viscoélastique de la coagulation au point de service permet une évaluation plus efficace et plus ciblée de la coagulation par rapport aux tests de laboratoire traditionnels ou aux tests de coagulation du sang total. L’analyse viscoélastique de la coagulation au point de service comporte différents canaux d’analyse qui génèrent une représentation graphique et quantitative de la coagulation du sang total, de l’initiation du caillot à sa lyse, y compris les évaluations de la force et de la stabilité du caillot. Le canal FIBTEM est en corrélation avec les taux de fibrinogène plasmatique et la force du caillot, et indique si un traitement par cryoprécipité ou concentré de fibrinogène doit être mis en place. Le canal EXTEM teste la voie de coagulation extrinsèque : le CT EXTEM est en corrélation avec le temps de prothrombine, et informe donc le clinicien sur l’opportunité d’administrer du plasma frais congelé, la courbe A10 EXTEM est en corrélation avec la numération et la fonction plaquettaire. La voie APTEM, comparée à la voie EXTEM, donne des informations pour savoir si la fibrinolyse est en cours et si un médicament antifibrinolytique doit être administré ; si les graphiques APTEM et EXTEM sont similaires, il n’y a pas de fibrinolyse significative .
Les représentations graphiques du point-of-care Viscoelastic peuvent être analysées en temps réel, ce qui permet aux cliniciens d’obtenir des informations critiques dans les minutes qui suivent le début du test ; les résultats A10 peuvent être visualisés 10 min après le début du test, comme son nom l’indique. Dans notre cas, l’hypofibrinogénémie, qui est indépendamment associée à l’aggravation de l’hémorragie du post-partum, a été diagnostiquée moins de 5 minutes après le début du ROTEM®, ce qui a permis l’administration rapide d’une réplétion en fibrinogène avant les évaluations de laboratoire. Une hypofibrinogénémie profonde a été observée de manière similaire, et la correction a été ciblée, dans d’autres cas de suspicion d’EAF gérés avec des analyseurs viscoélastiques au point de service. Plutôt que d’initier un protocole standard de transfusion massive et d’attendre les évaluations de laboratoire, lorsqu’elle est disponible, l’utilisation de l’analyse de coagulation viscoélastique au point de service devrait être envisagée pour adapter la réponse à la coagulopathie liée à la grossesse.