Dit geval toont de potentiële voordelen aan van het gebruik van viscoelastische point-of-care stollingsanalysers voor het beheer van coagulopathie in de setting van een vermoedelijke AFE. Hoewel legaal geïnduceerde abortussen veilige procedures zijn die in de meeste gevallen poliklinisch kunnen worden uitgevoerd, dient ons geval ook als een herinnering aan clinici dat zeldzame zwangerschapsgerelateerde complicaties, waaronder AFE, kunnen voorkomen.
Bij zwangerschapsgerelateerde cardiovasculaire collaps en ernstige coagulopathie, moet AFE worden overwogen in de differentiële diagnose, samen met longembolie, myocardinfarct, anesthesiecomplicatie, anafylaxie en acuut massaal bloedverlies. Wanneer coagulopathie geassocieerd wordt met cardiovasculaire disfunctie, en massaal bloedverlies is uitgesloten, zoals in ons geval, moet AFE worden verdacht. Klassiek wordt een klinische triade van hypoxie, hypotensie en coagulopathie gezien bij AFE’s, met als gemeenschappelijke symptomen dyspnoe, cyanose en verlies van bewustzijn. Deze triade is echter niet universeel aanwezig. De diagnose van AFE is een diagnose van uitsluiting die berust op klinische presentatie, omdat er momenteel geen betrouwbare gouden standaard laboratoriumtests bestaan om AFE te bevestigen. Er is groeiende belangstelling voor biomarkers, zoals insuline-achtige groeifactor bindend eiwit-1, om te helpen bij de diagnose.
Hoewel AFE meestal optreedt in de setting van arbeid en bevalling, zijn AFE gemeld bij legale medische en chirurgische abortussen, spontane abortussen, en obstetrische procedures, waaronder vruchtwaterpunctie en amnio-infusies. Als een AFE wordt vermoed tijdens de verzorging van een patiënt in een poliklinische instelling, moet een snelle overbrenging naar een ziekenhuis worden geregeld, met aandacht voor een adequate zuurstoftoediening en beademing van de patiënt, en controle op tekenen van bloeding en coagulopathie in afwachting van de overbrenging. Overbelasting met vloeistof moet worden vermeden omdat AFE gepaard gaat met acute cor pulmonale (sterk verwijde hypokinetische rechter ventrikel), gevolgd door linker ventrikel falen met risico van cardiogeen longoedeem.
In dit geval werd coagulopathie vermoed op basis van aanhoudende vaginale bloeding na de procedure zonder bewijs van een alternatieve etiologie van bloeding, onevenredige oözing van klein trauma aan de baarmoederhals, gebrek aan gestold bloed in de vagina of op perineaal-pads in de setting van aanhoudende vaginale bloeding, en acute hypotensie en hypoxie, met klinische bezorgdheid voor een AFE. Als er bezorgdheid is over coagulopathie, moet de mogelijkheid van progressie naar gedissemineerde intravasculaire coagulopathie worden overwogen. Traditionele laboratoriummetingen van het stollingsprofiel werden gebruikt als de initiële evaluatie voor coagulopathie. Helaas vergen formele laboratoriumbepalingen van de coagulopathie veel tijd, en in het geval van een hevige bloeding is het vaak niet passend om de behandeling uit te stellen in afwachting van de resultaten, gezien het risico van verergering van de coagulopathie en bloedverlies. Bovendien kunnen de snel evoluerende stollingsprofielen de klinische beoordeling van de laboratoriumresultaten bemoeilijken. Voor een snellere, goedkope beoordeling van de stollingsstatus aan het bed kunnen clinici gebruik maken van de Lee-White stollingstest voor volbloed (d.w.z. “red-top-tube test”) . Een stollingstijd van meer dan 10 minuten bij kamertemperatuur wijst op coagulopathie, terwijl lysis van het stolsel binnen 1 uur op fibrinolyse wijst. Hoewel de stollingstest voor volbloed nuttig is als aanvulling op de laboratoriumbeoordeling om snel de aanwezigheid van coagulopathie vast te stellen, biedt hij geen leidraad voor een specifieke factor. In de setting van klinische aanwijzingen voor coagulopathie of ernstige bloedingen, wordt een vroegtijdig begin van een massaal transfusie protocol met 1:1:1 ratio’s van rode bloedcellen, vers ingevroren plasma, en bloedplaatjes aanbevolen zonder de laboratorium beoordelingen af te wachten. Coördinatie en nauwe communicatie met anesthesie collega’s speelt bovendien een cruciale rol bij het reageren op ernstige coagulopathie.
Hoewel het gebruik van visco-elastische point-of-care stollingsanalyse niet wijdverbreid is in de verloskunde, deels als gevolg van kosten en expertise beperkingen, is er een groeiende erkenning van het nut ervan in zwangerschapsgerelateerde coagulopathie management . Ons verslag van coagulopathie in de setting van een vermoedelijke AFE na geïnduceerde abortus voegt zich bij verschillende recente case reports die het potentiële nut van visco-elastische point-of-care stollingsanalysers in het beheer van AFE geassocieerde coagulopathie op het moment van termijn bevallingen benadrukken. Wanneer beschikbaar, maakt visco-elastische point-of-care stollingsanalyse een efficiëntere en meer gerichte beoordeling van de stolling mogelijk in vergelijking met traditionele laboratoriumtesten of de stollingstesten voor het hele bloed. Visco-elastische point-of-care stollingsanalyse beschikt over verschillende analysekanalen die een grafische en kwantitatieve weergave van de stolling in volbloed genereren, vanaf het ontstaan van de stolsels tot de lysis, met inbegrip van de stollingssterkte en -stabiliteit. Het FIBTEM-kanaal correleert met plasma fibrinogeenniveaus en stolselsterkte, en geeft aan of een behandeling met cryoprecipitaat/fibrinogeenconcentraat moet worden gestart. Het EXTEM-kanaal test de extrinsieke stollingsroute: de EXTEM CT correleert met de protrombinetijd en laat de clinicus derhalve weten of vers ingevroren plasma moet worden toegediend, de EXTEM curve A10 correleert met het aantal bloedplaatjes en de functie daarvan . Het APTEM-kanaal geeft, in vergelijking met het EXTEM-kanaal, informatie over de vraag of er fibrinolyse optreedt en een antifibrinolyticum moet worden toegediend; als de APTEM- en EXTEM-grafieken op elkaar lijken, is er geen sprake van significante fibrinolyse.
Viscoelastische grafische voorstellingen op de point-of-care kunnen in real-time worden geanalyseerd, zodat artsen binnen enkele minuten na het begin van de test kritische informatie kunnen krijgen; de A10-resultaten kunnen 10 minuten na het begin van de test worden gevisualiseerd, zoals de naam al aangeeft. In ons geval werd hypofibrinogenemie, die onafhankelijk geassocieerd is met een verergering van de postpartumbloeding, gediagnosticeerd minder dan 5 minuten na het starten van de ROTEM®-test, waardoor snel fibrinogeen kon worden aangevuld voordat laboratoriumbeoordelingen werden uitgevoerd. Ernstige hypofibrinogenemie werd op vergelijkbare wijze gezien, en correctie gericht, in andere gevallen van vermoedelijke AFE die werden behandeld met visco-elastische point-of-care analyzers. In plaats van een standaard massaal-transfusieprotocol te starten en laboratoriumbeoordelingen af te wachten, moet, indien beschikbaar, het gebruik van visco-elastische point-of-care stollingsanalyses worden overwogen voor het afstemmen van de reactie op zwangerschapsgerelateerde coagulopathie.