Dette tilfælde viser de potentielle fordele ved anvendelse af viskoelastiske point-of-care koagulationsanalysatorer til håndtering af koagulopati i forbindelse med en formodet AFE. Mens lovlige provokerede aborter er sikre procedurer, som i de fleste tilfælde kan udføres i en ambulant indstilling, tjener vores tilfælde også som en påmindelse til klinikere om, at sjældne graviditetsrelaterede komplikationer, herunder AFE, kan forekomme .
Når man konfronteres med graviditetsrelateret kardiovaskulært kollaps og dyb koagulopati, bør AFE overvejes i differentialdiagnosen sammen med lungeemboli, myokardieinfarkt, anæstesiologisk komplikation, anafylaksi og akut massivt blodtab . Når koagulopati er forbundet med kardiovaskulær dysfunktion, og massivt blodtab er blevet udelukket, som i vores tilfælde, bør man mistænke AFE. Klassisk ses en klinisk triade af hypoxi, hypotension og koagulopati ved AFE’er med almindelige symptomer som dyspnø, cyanose og bevidsthedstab . Denne triade er dog ikke altid til stede . Diagnosen AFE er en udelukkelsesdiagnose, som er afhængig af den kliniske præsentation, da der i øjeblikket ikke findes nogen pålidelig guldstandardlaboratorieundersøgelse til bekræftelse af AFE. Der er stigende interesse for biomarkører, såsom insulinlignende vækstfaktorbindende protein-1, til at hjælpe med at stille diagnosen .
Mens AFE oftest forekommer i forbindelse med fødsel og fødsel , er AFE blevet rapporteret i forbindelse med legale medicinske og kirurgiske aborter , spontane aborter og obstetriske procedurer, herunder fostervandsprøve og amnioinfusioner . Hvis der er mistanke om AFE, mens man tager sig af en patient i en ambulant klinik, bør man sørge for hurtig overførsel til et hospital med opmærksomhed på tilstrækkelig iltning og ventilation af patienten og overvågning for tegn på blødning og koagulopati, mens man venter på overførsel. Væskeoverbelastning bør undgås, da AFE er forbundet med akut cor pulmonale (alvorligt udvidet hypokinetisk højre ventrikel), efterfulgt af venstre ventrikelsvigt med risiko for kardiogent lungeødem .
I dette tilfælde var der mistanke om koagulopati baseret på igangværende vaginal blødning efter proceduren uden tegn på en alternativ ætiologi for blødning, uforholdsmæssig stor udsivning fra mindre traumer mod livmoderhalsen, mangel på størknet blod i vagina eller på perineal-pads i forbindelse med igangværende vaginal blødning og akut hypotension og hypoxi, med klinisk bekymring for en AFE. Hvis der er bekymring for koagulopati, bør man overveje muligheden for udvikling til dissemineret intravaskulær koagulopati. Traditionelle laboratoriemålinger af koagulationsprofilen blev anvendt som den indledende vurdering af koagulopati. Desværre er formelle laboratorievurderinger af koagulopati tidskrævende, og i forbindelse med en kraftig blødning er det ofte ikke hensigtsmæssigt at udsætte behandlingen, mens man afventer resultaterne, da der er risiko for forværring af koagulopati og blodtab . Desuden kan de hurtigt skiftende koagulationsprofiler komplicere den kliniske vurdering af laboratorieresultaterne . For at få en hurtigere og billig bedside-vurdering af koagulationsstatus kan klinikere anvende Lee-White-testen for koagulation af fuldblod (dvs. “red-top-tube-test”) . En koagulationstid på mere end 10 minutter ved stuetemperatur er tegn på koagulopati, mens en koageløsning inden for 1 time tyder på fibrinolyse . Selv om de er nyttige som supplement til laboratorieundersøgelser til hurtig bestemmelse af koagulopati, giver fuldblodskoagulationstests ikke nogen faktorspecifik vejledning. I tilfælde af kliniske tegn på koagulopati eller alvorlig blødning anbefales det, at der tidligt iværksættes en massiv transfusionsprotokol med 1:1:1:1-forholdet af røde blodlegemer, friskfrosset plasma og trombocytter uden at afvente laboratorievurderinger . Koordinering og tæt kommunikation med anæstesikolleger spiller desuden en afgørende rolle i forbindelse med reaktion på alvorlig koagulopati.
Mens brugen af viskoelastisk point-of-care koagulationsanalyse ikke er udbredt i obstetrik, til dels på grund af omkostninger og ekspertisebegrænsninger, er der en voksende anerkendelse af dens anvendelighed i graviditetsrelateret koagulopatihåndtering . Vores rapport om koagulopati i forbindelse med en formodet AFE efter provokeret abort føjer sig til flere nyere caserapporter, der fremhæver den potentielle nytte af viscoelastiske point-of-care koagulationsanalysatorer til håndtering af AFE-associeret koagulopati på tidspunktet for termiske leverancer . Når de er tilgængelige, giver viskoelastiske point-of-care koagulationsanalyser mulighed for en mere effektiv og målrettet vurdering af koagulationen sammenlignet med traditionelle laboratorieundersøgelser eller helblodskoagulationstest . Viscoelastisk point-of-care koagulationsanalyse har forskellige analysekanaler, der genererer en grafisk og kvantitativ repræsentation af helblodskoagulationen fra koagulationens start til lysis, herunder vurderinger af koagulationsstyrke og -stabilitet. FIBTEM-kanalen, korrelerer med plasmafibrinogenniveauer og koagelstyrke og angiver, om cryoprecipitat/fibrinogenkoncentratbehandling bør startes . EXTEM-kanalen tester den ekstrinsiske koagulationsvej: EXTEM CT korrelerer med protrombintiden og informerer derfor klinikeren om, hvorvidt der bør gives frisk frosset plasma, EXTEM-kurven A10 korrelerer med trombocyttallet og -funktionen . APTEM-kanalen giver, når den sammenlignes med EXTEM-kanalen, oplysninger om, hvorvidt der er fibrinolyse i gang, og der bør gives et antifibrinolytisk lægemiddel; hvis APTEM- og EXTEM-graferne ligner hinanden, er der ikke signifikant fibrinolyse .
Viscoelastic point-of-care grafiske afbildninger kan analyseres i realtid, så klinikere kan få kritisk information inden for få minutter efter testens start; A10-resultater kan visualiseres 10 min efter testens start, som navnet antyder. I vores tilfælde blev hypofibrinogenæmi, som er uafhængigt forbundet med forværret postpartumblødning , diagnosticeret mindre end 5 minutter efter ROTEM® -initiering, hvilket gav mulighed for hurtig administration af fibrinogentilførsel, før laboratorievurderinger resulterede. I andre tilfælde af formodet AFE, der blev behandlet med viskoelastiske point-of-care-analysatorer, blev der på samme måde konstateret dyb hypofibrinogenæmi, og der blev rettet op på dette problem. I stedet for at iværksætte en standardprotokol med massiv transfusion og afvente laboratorievurderinger bør man overveje at anvende viscoelastisk point-of-care koagulationsanalyse til at skræddersy reaktionen på graviditetsrelateret koagulopati, når den er tilgængelig.