Osm nejčastějších příčin lékařských chyb
Podle Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče existuje osm nejčastějších příčin lékařských chyb, mezi které patří:
Problémy s komunikací
Nejčastější příčinou lékařských chyb jsou poruchy komunikace. Ať už ústní nebo písemné, tyto problémy mohou vznikat v lékařské praxi nebo v systému zdravotní péče a mohou se vyskytovat mezi lékařem, zdravotní sestrou, členem zdravotnického týmu nebo pacientem. Špatná komunikace má často za následek lékařské chyby.
Neadekvátní tok informací
Tok informací je kritický v každém zdravotnickém zařízení, zejména v rámci různých oblastí služeb. K nedostatečnému toku informací dochází, když potřebné informace nenásledují pacienta při jeho převozu do jiného zařízení nebo při propuštění z jedné složky nebo organizace do jiné. Nedostatečný tok informací může způsobit následující problémy:
- Nedostatek zásadních informací, pokud jsou potřebné k ovlivnění rozhodnutí o předepsání léků.
- Nedostatečné sdělování výsledků testů.
- Slabá koordinace objednávek léků při předávání péče.
Lidské problémy
Lidské problémy vznikají, pokud nejsou řádně nebo efektivně dodržovány standardy péče, zásady, procesy nebo postupy. Mezi příklady patří špatná dokumentace a označování vzorků. K chybám založeným na znalostech dochází také tehdy, když jednotlivci nemají dostatečné znalosti k tomu, aby poskytli potřebnou péči v době, kdy je potřeba.
Problémy související s pacienty
Ty mohou zahrnovat nevhodnou identifikaci pacienta, nedostatečné posouzení pacienta, nezískání souhlasu a nedostatečné poučení pacienta.
Organizační přenos znalostí
Tyto problémy mohou zahrnovat nedostatečné školení a nedůsledné nebo nedostatečné vzdělávání osob poskytujících péči. Přenos znalostí je kriticky důležitý ve většině oblastí, konkrétně tam, kde jsou využíváni noví zaměstnanci nebo dočasná výpomoc.
Způsoby obsazení a pracovní postupy
Nedostatečné personální zajištění samo o sobě nevede k lékařským chybám, ale může zdravotnické pracovníky dostat do situací, kdy je větší pravděpodobnost, že udělají chybu.
Technická selhání
Technická selhání mohou zahrnovat komplikace nebo selhání zdravotnických přístrojů, implantátů, štěpů nebo částí vybavení.
Neadekvátní zásady
Často lze selhání v procesu péče vysledovat v důsledku špatné dokumentace a neexistujících nebo neadekvátních postupů.
Nedostatečné zásady
Nedostatečné postupy v procesu péče.