Kahdeksan yleisintä lääketieteellisten virheiden perimmäistä syytä
Lääketieteellisten virheiden kahdeksan yleisintä perimmäistä syytä
Hoitovirheiden kahdeksan yleisintä perimmäistä syytä Terveydenhuollon tutkimus- ja laatutoimiston (Agencyn for Healthcare Research and Quality) mukaan:
Viestintäongelmat
Viestintähäiriöt ovat yleisimpiä lääketieteellisten virheiden syitä. Olipa kyse sitten suullisista tai kirjallisista ongelmista, niitä voi esiintyä lääkärin vastaanotolla tai terveydenhuoltojärjestelmässä, ja ne voivat esiintyä lääkärin, sairaanhoitajan, terveydenhuoltoryhmän jäsenen tai potilaan välillä. Huono viestintä johtaa usein hoitovirheisiin.
Puutteellinen tiedonkulku
Tiedonkulku on ratkaisevan tärkeää missä tahansa terveydenhuollon toimintaympäristössä, erityisesti eri palvelualueilla. Riittämätön tiedonkulku tapahtuu, kun tarvittavat tiedot eivät seuraa potilasta, kun hänet siirretään toiseen laitokseen tai kotiutetaan yhdestä osa-alueesta tai organisaatiosta toiseen. Riittämätön tiedonkulku voi aiheuttaa seuraavia ongelmia:
- Kriittisten tietojen puuttuminen silloin, kun niitä tarvitaan vaikuttamaan lääkemääräyspäätöksiin.
- Testitulosten asianmukaisen viestinnän puute.
- Lääkemääräysten huono koordinointi hoidon siirtoa varten.
Inhimilliset ongelmat
Inhimillisiä ongelmia syntyy silloin, kun hoitoa koskevia normeja, toimintatapoja, prosesseja tai menettelytapoja ei noudateta kunnolla tai tehokkaasti. Esimerkkeinä voidaan mainita huono dokumentointi ja näytteiden merkitseminen. Tietoon perustuvia virheitä tapahtuu myös silloin, kun yksilöillä ei ole riittävää tietoa tarvittavan hoidon antamiseksi silloin, kun sitä tarvitaan.
Potilaisiin liittyvät ongelmat
Näitä voivat olla esimerkiksi potilaan epäasianmukainen tunnistaminen, riittämätön potilasarviointi, suostumuksen hankkimisen laiminlyönti ja riittämätön potilaskoulutuksen antaminen.
Tiedon organisatorinen siirto
Näihin ongelmiin voivat kuulua puutteellinen koulutus ja hoitoa antavien henkilöiden epäjohdonmukainen tai riittämätön koulutus. Tietämyksen siirto on kriittisen tärkeää useimmilla aloilla erityisesti silloin, kun käytetään uusia työntekijöitä tai tilapäistä apua.
Miehitysmallit ja työnkulku
Puutteellinen miehitys ei yksinään johda hoitovirheisiin, mutta se voi asettaa terveydenhuollon työntekijät tilanteisiin, joissa he tekevät todennäköisemmin virheitä.
Tekniset virheet
Teknisiin virheisiin voi sisältyä komplikaatioita tai vikoja lääkinnällisissä laitteissa, implantteissa, siirteissä tai laitteissa.
Epäasianmukaiset käytännöt
Hoitoprosessissa tapahtuvat virheet johtuvat usein huonosta dokumentaatiosta ja puutteellisista tai olemattomista menettelytavoista.