De acht meest voorkomende hoofdoorzaken van medische fouten
Volgens het Agency for Healthcare Research and Quality zijn er acht veel voorkomende hoofdoorzaken van medische fouten, waaronder:
Communicatieproblemen
Communicatiestoringen zijn de meest voorkomende oorzaken van medische fouten. Of het nu mondeling of schriftelijk is, deze problemen kunnen zich voordoen in een medische praktijk of een gezondheidszorgsysteem en kunnen zich voordoen tussen een arts, verpleegkundige, teamlid in de gezondheidszorg, of patiënt. Slechte communicatie leidt vaak tot medische fouten.
Inadequate informatiestroom
Informatiestroom is van cruciaal belang in elke zorgomgeving, vooral binnen verschillende servicegebieden. Ontoereikende informatiestroom vindt plaats wanneer de noodzakelijke informatie de patiënt niet volgt wanneer deze wordt overgeplaatst naar een andere faciliteit of wordt ontslagen van het ene onderdeel of de ene organisatie naar het andere. Onvoldoende informatiestroom kan de volgende problemen veroorzaken:
- Het ontbreken van cruciale informatie wanneer die nodig is om voorschrijfbeslissingen te beïnvloeden.
- Het ontbreken van passende communicatie van testresultaten.
- Slechte coördinatie van medicatieorders voor overdracht van zorg.
Menselijke problemen
Menselijke problemen doen zich voor wanneer zorgnormen, beleid, processen of procedures niet goed of efficiënt worden gevolgd. Voorbeelden hiervan zijn slechte documentatie en etikettering van monsters. Fouten op basis van kennis treden ook op wanneer mensen niet over voldoende kennis beschikken om de zorg te verlenen die nodig is op het moment dat ze nodig is.
Patiëntgerelateerde problemen
Hieronder kunnen vallen: onjuiste identificatie van de patiënt, inadequate beoordeling van de patiënt, het niet verkrijgen van toestemming en onvoldoende voorlichting aan de patiënt.
Organisatorische kennisoverdracht
Hieronder kunnen vallen tekortkomingen in de opleiding en inconsistente of inadequate voorlichting aan degenen die zorg verlenen. Overdracht van kennis is van cruciaal belang op de meeste gebieden, met name wanneer nieuwe werknemers of tijdelijke hulp worden ingezet.
Bezettingspatronen en workflow
Onvoldoende personeel alleen leidt niet tot medische fouten, maar kan gezondheidswerkers in situaties brengen waarin ze meer kans hebben om een fout te maken.
Technische fouten
Technische fouten kunnen complicaties of fouten met medische hulpmiddelen, implantaten, transplantaten of apparatuur zijn.
Inadequaat beleid
Vaak kunnen fouten in het zorgproces worden herleid tot slechte documentatie en niet-bestaande of inadequate procedures.