Die acht häufigsten Ursachen für medizinische Fehler
Nach Angaben der Agency for Healthcare Research and Quality gibt es acht häufige Ursachen für medizinische Fehler, darunter:
Kommunikationsprobleme
Kommunikationspannen sind die häufigsten Ursachen für medizinische Fehler. Ob mündlich oder schriftlich, diese Probleme können in einer medizinischen Praxis oder einem Gesundheitssystem auftreten und zwischen einem Arzt, einer Krankenschwester, einem Mitglied des Gesundheitsteams oder einem Patienten auftreten. Schlechte Kommunikation führt häufig zu medizinischen Fehlern.
Inadäquater Informationsfluss
Der Informationsfluss ist in jeder Gesundheitseinrichtung von entscheidender Bedeutung, insbesondere innerhalb verschiedener Leistungsbereiche. Ein unzureichender Informationsfluss liegt vor, wenn der Patient bei der Verlegung in eine andere Einrichtung oder bei der Entlassung von einer Komponente oder Organisation in eine andere nicht die notwendigen Informationen erhält. Ein unzureichender Informationsfluss kann folgende Probleme verursachen:
- Das Fehlen wichtiger Informationen, wenn sie benötigt werden, um Verschreibungsentscheidungen zu beeinflussen.
- Mangel an angemessener Übermittlung von Testergebnissen.
- Mangelhafte Koordinierung von Medikamentenbestellungen für die Verlegung von Patienten.
Menschliche Probleme
Menschliche Probleme treten auf, wenn Pflegestandards, Richtlinien, Prozesse oder Verfahren nicht ordnungsgemäß oder effizient befolgt werden. Einige Beispiele sind eine schlechte Dokumentation und Kennzeichnung von Proben. Wissensbasierte Fehler treten auch dann auf, wenn Einzelpersonen nicht über ausreichende Kenntnisse verfügen, um die erforderliche Pflege zu dem Zeitpunkt zu erbringen, zu dem sie benötigt wird.
Patientenbezogene Probleme
Dazu können eine unangemessene Patientenidentifizierung, eine unzureichende Patientenbeurteilung, das Fehlen einer Einwilligung und eine unzureichende Patientenaufklärung gehören.
Organisatorischer Wissenstransfer
Zu diesen Problemen können unzureichende Schulungen und eine uneinheitliche oder unzureichende Ausbildung des Pflegepersonals gehören. Der Wissenstransfer ist in den meisten Bereichen von entscheidender Bedeutung, insbesondere dort, wo neue Mitarbeiter oder Aushilfskräfte eingesetzt werden.
Besetzungsmuster und Arbeitsabläufe
Eine unzureichende Personalausstattung allein führt zwar nicht zu medizinischen Fehlern, kann aber die Beschäftigten im Gesundheitswesen in Situationen bringen, in denen sie mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Fehler machen.
Technische Fehler
Technische Fehler können Komplikationen oder Fehler bei medizinischen Geräten, Implantaten, Transplantaten oder Ausrüstungsgegenständen sein.
Unzureichende Richtlinien
Oftmals sind Fehler im Pflegeprozess auf schlechte Dokumentation und nicht vorhandene oder unzureichende Verfahren zurückzuführen.