Při dokumentování úrovně vědomí pacienta si můžete vybrat z mnoha možností. Váš pacient může být bdělý, zmatený, v kómatu a cokoli mezi tím. Znalost rozdílů mezi jednotlivými úrovněmi vědomí vám pomůže přesně zaznamenávat a přesně informovat o stavu pacienta. Jednotlivé úrovně vědomí jsou:
- Bdělý: bdělý a reagující
- Zmatený: všimněte si, že zmatenost se může objevit kdekoli v tomto spektru a není vždy přítomna před tím, než se pacient stane somnolentním, letargickým atd… Je možné mít pacienta, který je somnolentní nebo dokonce letargický a stále se orientuje.
- Somnolentní: ospalý
- Letargický: velmi ospalý, usíná mezi péčí
- Obtloustlý: obtížně se probouzí
- Stuporózní: velmi obtížně se probouzí
- Nereagující/komatózní: neprobuditelný
Správný popis LOC pacienta je důležitý zejména při akutních změnách stavu. Nedávno jsem například měl pacienta, který byl po příjezdu na jednotku intenzivní péče otupělý, ale rychle přestal reagovat, což vyžadovalo okamžitý zásah, aby byl pacient v bezpečí. Kdybych nevěděl, jak popsat úroveň vědomí tohoto pacienta pomocí standardizovaného jazyka, mohlo dojít k velkému nedorozumění mezi mnou a lékařem. Projděme si tedy rychlý příklad na zcela fiktivním pacientovi. Připraveni?“
V hlášení se o svém pacientovi dozvíte následující: 56letá žena s CKD 4. stupně, CHF, DM2 a hyperlipidemií. Včera BIBA pro SOB, v současné době na 6L kyslíku. TK 110/68, TK 77, O2 sat 94 %, afebrilní. Výdej moči přes noc minimální, 20 ml/hod, tmavá a koncentrovaná. Chemický panel ukazuje mírnou hyperkalémii, zvýšené hodnoty BUN a kreatininu, mírnou anémii s Hbg 9,2 a WBC WDL.
Při prvním vyšetření v 8.00 hodin si všímáte, že pacientka spontánně otevírá oči a reaguje na otázky, i když ne všechny její odpovědi dávají smysl. Splní jednoduché jednokrokové příkazy, ale když ji požádáte, aby udělala více věcí najednou, ne vždy je splní. Zeptáte se pacientky, kde se právě nachází, a ona odpoví „v mém obývacím pokoji“. V tuto chvíli je vaše pacientka ALERTNÍ a ZOUFALÁ.
V 9:00 hodin přinesete pacientce léky. Pacientka se snadno probouzí na hlas, ale několikrát zívne a prohlásí, že chce jen spát. V tuto chvíli je váš pacient SOMNOLENTNÍ.
V 1000 hodin jdete pomoci pacientovi s přemístěním, když si všimnete, že otevírá oči pouze na hlas nebo stimulaci (ne spontánně) . Řídí se některými základními povely a reaguje pomalu. Jakmile již není stimulována, opět usíná. Váš pacient je nyní LETHARGICKÝ.
O 1200 se váš pacient hůře probouzí. Její reakce jsou opožděné a minimální. Zdá se, že se při stimulaci plně neprobudí, a když není stimulována, okamžitě opět usne. Když odpovídá na otázky, mumlá a je zjevně zmatená. V tuto chvíli je OBTÍŽENÁ.
Do 13.00 hod. lze vaši pacientku vzbudit pouze intenzivní a opakovanou stimulací. Když stimulace ustane, okamžitě upadne zpět do nereagujícího stavu. Jediné vokalizace, které vydává, jsou sténání. Nyní je ve STUPORU.
Ve 14:00 hod. je vaše pacientka nevzrušivá na jakoukoli stimulaci, dokonce ani na energické a bolestivé podněty. V tuto chvíli je NEREAGUJÍCÍ nebo KOMATÓZNÍ.
Jistě, celé dopoledne jste informovali lékaře o změnách LOC vaší pacientky a oba jste se ujistili, že byly zavedeny příslušné intervence. V případě pacienta s onemocněním ledvin u něj často pozorujete klesající úroveň vědomí, protože jeho pH sekundárně klesá v důsledku metabolické acidózy. U takového pacienta můžete očekávat, že lékař v určitém okamžiku nařídí vyšetření ABG… nebuďte překvapeni, pokud bude výsledek acidotický. Obvykle se stane, že pacient dostane dialýzu, a jakmile se vše začne vracet do rovnováhy, pacient se stane bdělejším (za předpokladu, že nemá žádné další fyziologické poruchy, jako je sepse.)
Druhou běžnou situací, kdy k tomu dochází, je exacerbace CHOPN. Se zvýšením koncentrace CO2 dojde k poklesu pH. Jak CO2 stoupá, pacient je stále více v komatu… Obvykle můžeme pacienta z něj vytáhnout pomocí BIPAP, ale v extrémních případech může být intubován. S tím se budete setkávat stále dokola… zejména pokud pracujete na lékařské JIP nebo telemetrické jednotce.
Celé toto téma vědomí je tak neuvěřitelně zajímavé, zejména pokud se týká anestezie. Pokud máte zájem jednou získat titul CRNA, možná vás tento článek zaujme… já vím, že mě rozhodně ano! Užijte si to!
Nastupuješ brzy na zdravotnickou školu nebo s tím bojuješ a snažíš se přizpůsobit? Pak se vám bude LÍBIT můj bezplatný průvodce 11 návyků úspěšných studentů ošetřovatelství. Získejte ji zde!