Kun dokumentoit potilaan tajunnan tasoa, huomaat, että sinulla on PALJON vaihtoehtoja, joista valita. Potilaasi voi olla hereillä, sekaisin, koomassa ja mitä tahansa siltä väliltä. Kunkin tajunnantason eron tunteminen auttaa sinua kirjaamaan tarkasti ja ilmoittamaan potilaan tilan täsmällisesti. Eri tajunnan tasot ovat:
- Valppaana: hereillä ja reagoiva
- Hämmentyneenä: Huomaa, että hämmennystä voi esiintyä missä tahansa tässä spektrissä, eikä sitä aina esiinny ennen kuin potilas on somnolentti, letarginen jne… On mahdollista, että potilas on somnolentti tai jopa letarginen ja silti orientoitunut.
- Somnolentti: unelias
- Letharginen: hyvin unelias, nukahtaa hoidon välissä
- Obtunded: vaikea herättää
- Stuporoitunut: hyvin vaikea herättää
- Epäkeskeinen/koominen: heräämiskyvytön
Potilaan tajunnanmenetyksen (LOC:n) oikeanlainen kuvaaminen potilaan tilassa oikein, mikä on erityisen tärkeää silloin, kun tilassa tapahtuu akuutteja muutoksia. Minulla oli esimerkiksi hiljattain potilas, joka oli tokkurassa teho-osastolle saapuessaan, mutta muuttui nopeasti reagoimattomaksi, mikä vaati välitöntä toimenpidettä potilaan turvallisuuden takaamiseksi. Jos en olisi osannut kuvata potilaan tajunnan tasoa standardoitua kieltä käyttäen, minun ja lääkärin välillä olisi voinut syntyä valtava väärinkäsitys. Käydään siis läpi nopea esimerkki käyttäen täysin kuvitteellista potilasta. Valmiina?
Kertomuksessa saat tietää potilaastasi seuraavaa: 56-vuotias nainen, jolla on CKD-vaihe 4, CHF, DM2 ja hyperlipidemia. BIBA eilen SOB:n vuoksi, tällä hetkellä 6L happea. Verenpaine 110/68, syke 77, happisaturaatio 94 %, kuumeeton. Virtsaneritys vähäistä yön aikana, 20 ml/h, tummaa ja konsentroitunutta. Kemiallinen analyysi osoittaa lievää hyperkalemiaa, kohonneita BUN- ja kreatiniinipitoisuuksia, lievästi aneeminen, Hbg 9,2 ja WBC WDL.
Ensimmäisessä arvioinnissasi klo 8.00 huomaat, että potilas avaa silmänsä spontaanisti ja vastaa kysymyksiin, vaikkakaan kaikki hänen vastauksensa eivät ole järkeviä. Hän noudattaa yksinkertaisia yksivaiheisia käskyjä, mutta kun pyydät häntä tekemään useampia asioita kerrallaan, hän ei aina noudata niitä. Kysyt potilaaltasi, missä hän on juuri nyt, ja hän vastaa ”olohuoneessani”. Tällä hetkellä potilaasi on VALVOTTU ja HÄLYTYNYT.
Klo 9.00 tuot potilaan lääkkeet. Hän herää helposti ääneen, mutta haukottelee muutaman kerran ja toteaa haluavansa vain nukkua. Tässä vaiheessa potilaasi on SOMNOLENTINEN.
Klo 1000 menet auttamaan potilasta saamaan uuden asennon, kun huomaat, että hän avaa silmät vain äänestä tai stimulaatiosta (ei spontaanisti) . Hän noudattaa joitakin peruskomentoja ja reagoi hitaasti. Hän nukahtaa uudelleen, kun häntä ei enää stimuloida. Potilaasi on nyt LETHARGINEN.
Klo 1200 potilasta on vaikeampi herättää. Hänen reaktionsa ovat viivästyneitä ja vähäisiä. Hän ei näytä heräävän täysin, kun häntä stimuloidaan, ja hän nukahtaa välittömästi takaisin, kun häntä ei stimuloida. Kun hän vastaa kysymyksiin, hän mumisee ja on selvästi hämmentynyt. Tällä hetkellä hän on TUNTEMATTOMANA.
Vuoteen 1300 mennessä potilas voidaan herättää vain voimakkaalla ja toistuvalla stimulaatiolla. Kun stimulaatio loppuu, hän vaipuu välittömästi takaisin reagoimattomaan tilaansa. Ainoat äännähdykset, joita hän tekee, ovat vaikerruksia. Hän on nyt STUPOR-tilassa.
Kello 14.00 potilaanne ei kykene heräämään mihinkään stimulaatioon, ei edes voimakkaisiin ja kivuliaisiin stimulaatioihin. Tässä vaiheessa hän on reagoimaton tai KOMATOOSI.
Olette tietysti koko aamun ajan tiedottaneet lääkärille potilaanne tajuttomuuden muutoksista, ja olette molemmat varmistaneet, että asianmukaiset toimenpiteet on aloitettu. Jos potilaalla on munuaissairaus, näet usein, että hänen tajuntansa laskee, kun pH laskee metabolisen asidoosin seurauksena. Tällaisen potilaan kohdalla voit odottaa, että lääkäri tilaa jossain vaiheessa ABG:n… Älä ylläty, jos sen tulos on asidoottinen. Tyypillisesti potilas saa dialyysihoitoa, ja kun asiat alkavat palautua tasapainoon, potilas muuttuu valppaammaksi (olettaen, ettei hänellä ole muita taustalla olevia fysiologisia häiriöitä, kuten sepsistä.)
Toinen yleinen tilanne, jossa tämä tapahtuu, on keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe. pH laskee CO2:n noustessa. CO2:n noustessa potilas tulee yhä koomaisemmaksi… yleensä voimme vetää potilaan pois siitä BIPAP:lla, mutta ääritapauksissa hänet voidaan intuboida. Näette tämän yhä uudelleen ja uudelleen ja uudelleen… varsinkin jos työskentelette lääketieteellisellä teho-osastolla tai telemetriayksikössä.
Tämä koko tajunnan aihe on niin uskomattoman mielenkiintoinen, varsinkin kun se liittyy anestesiaan. Jos olet kiinnostunut saamaan CRNA:n jonain päivänä, saatat pitää tätä artikkelia kiehtovana… Tiedän, että minä ainakin pidin! Nauti!
Aloitatko pian sairaanhoitajakoulun tai kamppailetko ja yrität sopeutua? Sitten rakastat ilmaista opastani The 11 Habits of Successful Nursing Students. Hanki omasi täältä!