Ačkoli jsou torické nitrooční čočky považovány za „prémiovou“ volbu – takovou, která může mít zásadní vliv na pacientovo vidění – zahrnují mnohem méně potenciálních zrakových kompromisů než prémiové volby, jako jsou multifokální IOL. Přesto vyžadují určité úsilí navíc a zvládnutí občasných nástrah. S ohledem na to odpovídá několik chirurgů s rozsáhlými zkušenostmi s implantací torických IOL na 11 klíčových otázek, které vám pomohou zajistit, abyste měli spokojené pacienty s torickými IOL.
1. Podle čeho mám určit torickou sílu a orientaci?
Y. Ralph Chu, MD, zakladatel a lékařský ředitel Chu Vision Institute v Bloomingtonu v Minnesotě a mimořádný docent oftalmologie na Minnesotské univerzitě, říká, že nejdůležitějším měřením při implantaci torické čočky je topografie. „Ta určuje nejen velikost rohovkového astigmatismu na předním povrchu rohovky, ale také pomáhá definovat typ astigmatismu – pravidelný nebo nepravidelný,“ říká. „Když chirurgové uvažují o implantaci torické IOL, musí přejít od pohledu na astigmatismus v refrakci pacienta k pohledu na to, co odhaluje topografie.“
Dr. Chu poznamenává, že pouhé provedení keratometrie nestačí. „Keratometrie je klasický způsob měření astigmatismu a dnes většina z nás vypočítává sílu čočky pomocí pokročilých přístrojů, jako je IOLMaster nebo Lenstar, které berou v úvahu keratometrii,“ říká. „Spoléhat se však pouze na něco takového, jako je keratometrie, prostě nestačí. Topografie rohovky je nezbytná, zejména u pacientů, kteří již dříve podstoupili refrakční operaci rohovky.“
George Waring IV, MD, FACS, zakladatel a lékařský ředitel Waring Vision Institute v Mount Pleasant v Jižní Karolíně, je přesvědčen, že při výběru torických čoček je nezbytné vycházet alespoň ze dvou měření. „K měření velikosti a orientace,“ říká, „byste měli použít optickou biometrii a buď tomografii, nebo topografii založenou na placido.“
David F. Chang, MD, klinický profesor na Kalifornské univerzitě v San Franciscu a soukromý lékař v Los Altos v Kalifornii, říká, že podle jeho zkušeností je nejdůležitějším faktorem při výpočtu torické korekce použití Barrettovy torické kalkulačky. „Barrettova torická kalkulačka využívá keratometrické údaje získané při vyšetření a poté provede teoretickou úpravu zadního rohovkového astigmatismu,“ vysvětluje. „Barrettova torická kalkulačka je k dispozici online na webových stránkách Americké společnosti kataraktové a refrakční chirurgie a Asijsko-pacifické asociace kataraktových a refrakčních chirurgů. Je také integrován do biometrů IOLMaster 700 a Lenstar LS 900.“
Dr. Chu dodává, že provedení více než dvou předoperačních měření není obvykle nutné; provádí je pouze na základě individuálního posouzení pacienta. „V naší praxi máme možnost provést více měření na různých přístrojích, abychom získali více údajů o astigmatismu pacienta,“ říká. „To může být užitečné pro určení, zda jsou někteří pacienti vhodnými kandidáty pro torickou IOL, zejména pacienti, kteří již dříve podstoupili laserovou korekci zraku. Ale přinejmenším dobrá rohovková topografie je nezbytná při předoperačním hodnocení pacientů, kteří chtějí torickou IOL.“
2. Záleží na astigmatismu naměřeném při zjevné refrakci?
„Konvenční moudrost říká, že se na refrakční astigmatismus nemá brát ohled,“ poznamenává Dr. Waring. „V naší praxi však zastáváme jinou filozofii, protože operujeme stále mladší pacienty, léčíme kataraktu a syndrom dysfunkční čočky.
„Jedním z důvodů, proč chirurgové neberou ohled na zjevnou refrakci, je, že čočka, která může přispívat k celkovému astigmatismu, vychází ven,“ vysvětluje. „Zjistili jsme však, že manifestní refrakce je užitečná pro předpověď astigmatického příspěvku zadní rohovky. Může nám napovědět, jak agresivní musíme být, pokud jde o řešení astigmatismu proti pravidlům nebo šikmého astigmatismu. Například pokud má někdo astigmatismus proti pravidlům, není neobvyklé zachytit v refrakčním astigmatismu příspěvek zadní rohovky
. To nám může napovědět, že je třeba léčit celkový rohovkový astigmatismus agresivněji.“
3. Co dělá z někoho špatného kandidáta na torickou IOL?
„Vyhnul bych se implantaci torické čočky u oka s výrazně nepravidelným astigmatismem, kde zjevná refrakce nedokáže astigmatismus neutralizovat,“ říká Dr. Waring. „Nepravidelný astigmatismus lze rozdělit do dvou typů: šikmá radiální osa a asymetrický motýlek. U očí s některým z nich by se torická čočka měla používat s opatrností.
„Pokud je astigmatismus asymetrický motýlek, je pravda, že torická IOL by mohla pomoci k jeho odstranění,“ pokračuje. „V extrémním příkladu, jako je keratokonus, by však měla být s pacientem vedena pečlivá diskuse, protože by mohl potřebovat následně nosit speciální pevnou nebo hybridní kontaktní čočku. Implantací torické čočky v takové situaci jste astigmatismus opticky značně zkomplikovali.“
Dr. Chu souhlasí. „Byl bych opatrný při vkládání torické čočky do oka s nepravidelným astigmatismem,“ říká. „To se týká i očí s keratokonem nebo pellucidní marginální degenerací. Pokud je stále potřeba korigovat zbytkový astigmatismus a pacient potřebuje kontaktní čočku, mohla by být potřebná komplexní čočka, například bi-torická kontaktní čočka. Jejich nasazení může být obtížnější a jsou dražší. Musíte myslet na to, co se stane po operaci, pokud bude chtít pacient astigmatismus dále redukovat.“
4. Jak moc záleží na astigmatismu zadní plochy rohovky a jak bych s ním měl počítat?“
„Torické IOL jsou na trhu už dost dlouho na to, aby většina z nás věděla, že existuje složka zadního rohovkového astigmatismu, kterou musíme brát v úvahu,“ říká Dr. Chu. „Mnoho ordinací přechází na přístroje, které se mohou podívat na přední i zadní plochu rohovky a vypočítat celkovou sílu rohovky. To je důležité, když se snažíme doladit výsledky, ale přinejmenším se při počátečním hodnocení musíte podívat na topografii předního povrchu, abyste určili kandidaturu pro torickou IOL a její umístění.“
Dr. Waring se domnívá, že zohlednění refrakčního příspěvku zadní rohovky je nezbytné. „Je důležité pochopit, jak funguje zadní astigmatismus,“ poznamenává. „Má tendenci chovat se předvídatelným způsobem, takže ve většině případů jej můžete zohlednit, aniž byste měli přesné měření.
„Naprostá většina lidí má přirozeně zadní rohovkový astigmatismus s pravidly,“ vysvětluje. „Refrakčně tak vzniká astigmatismus proti pravidlům, protože zadní rohovka se chová jako minusová čočka. V důsledku toho musíme být agresivnější, když léčíme topografický astigmatismus přední plochy proti pravidlům, a méně agresivní, když léčíme astigmatismus s pravidly.
„Je však třeba poznamenat, že pacienti, kteří mají astigmatismus with-the-rule, bývají předvídatelnější, pokud jde o určení podílu zadní rohovky,“ pokračuje. „Tento příspěvek je méně předvídatelný, pokud je astigmatismus šikmý, a ještě nepředvídatelnější, pokud je proti pravidlům. Naštěstí nám současný technologický a diagnostický pokrok umožňuje přímo měřit příspěvek zadní rohovky, a to z hlediska velikosti a orientace.“
Dr. Chang opakuje, že Barrettova torická kalkulačka využívá keratometrické údaje získané při vyšetření a provádí teoretickou úpravu zadního rohovkového astigmatismu. „Zadní rohovkový astigmatismus ovlivňuje nejen výši optimální torické síly, ale také osu pro šikmý astigmatismus,“ zdůrazňuje. „Kromě toho je nyní přístroj IOL Master 700 vybaven softwarem ‚TK‘, který měří celkovou keratometrii kombinací předního a zadního zakřivení rohovky. Ta je odvozena kombinací tloušťky rohovky stanovené pomocí OCT s údaji telecentrické keratometrie.“
Doktor Chang dodává, že studie doktora Tiaga Ferreiry a jeho kolegů ukázala, že přímé měření zadního zakřivení rohovky nepřineslo lepší výsledky než použití teoretických úprav Barrettovy torické kalkulačky.1 „V každém případě,“ říká doktor Chang, „bych zadní rohovkový astigmatismus rozhodně neignoroval. Použití Barrettovy torické kalkulačky je velmi důležité a podle mých zkušeností velmi spolehlivé.“
Dr. Chu říká, že jako klinik se domnívá, že přehlížení příspěvku zadní rohovky nemusí u mnoha pacientů znamenat velký rozdíl ve výsledku. „Přesto se na něj v naší praxi u každého pacienta díváme,“ říká. „Je to krok, který musíte udělat, pokud chcete zlepšit své výsledky. Pomáhá to minimalizovat překvapení a zlepšuje to procento pacientů, kteří po implantaci torické IOL vidí dobře bez brýlí.“
Dr. Waring dodává, že je dobré snažit se ponechat asi 0,25 D astigmatismu s pravidly. „Je to proto, že astigmatismus přední rohovky se s přibývajícím věkem oka mírně posune z polohy „with-the-rule“ do polohy „against-the-rule“,“ vysvětluje. „Ponechání velmi malého množství astigmatismu s pravidly pomůže tuto změnu v průběhu času vyrovnat.“
5. Jsou inkoustové značky dostatečné k dosažení přesného intraoperačního zarovnání?“
Dr. Chu zdůrazňuje, že správná orientace osy je rozhodující. „Malé procento očí se trochu pootočí, když pacient přejde z polohy vsedě do polohy vleže,“ poznamenává. „Takže mít techniku, která udržuje orientaci osy v jedné rovině, je klíčové. Myslím, že techniky manuálního značení v rukou zkušeného chirurga stále fungují, ale došlo k několika technologickým pokrokům, které mohou zvýšit přesnost zarovnání. V naší praxi například používáme naváděcí systém Callisto. (Viz obrázek na str. 29.)
„Existuje mnoho pokročilých systémů,“ pokračuje. „Líbí se mi technologie bez markerů, které využívají digitální zarovnání na základě předoperačního obrazu rohovky, který lze aplikovat v reálném čase během operace. Studie prokázaly, že tyto technologie jsou skutečně přesnější než manuální metody značení. To však neznamená, že používání manuálního značení je špatné. Viděl jsem několik zařízení pro manuální značení, která fungují dobře, a někteří chirurgové mají dobré výsledky i při pouhém použití anatomických vodítek.“
Dr. Chang souhlasí, že spoléhat se na značení inkoustovým perem nemusí být ideální. „Studie doktora Yasushi Inoueho a jeho kolegů2 ukázala, že 28 % čistého průměrného posunu torických IOL po jednom roce je způsobeno spíše chirurgickým posunem než pooperační rotací,“ říká. „Chirurgové v této studii používali předoperační značení inkoustem prováděné na štěrbinové lampě. Podle mých zkušeností je digitální registrace osy výrazným zlepšením oproti volnému značení horizontální osy perem
. Používáme systém Callisto společnosti Zeiss, který registruje živý obraz z mikroskopu Zeiss Lumera 700 s obrazem získaným z vyhodnocení
IOLMaster 700.“
Pro zajištění přesného zarovnání používá Dr. Waring intrastromální torickou registrační značku provedenou femtosekundovým laserem. „Vyvíjejí se systémy pro torické zarovnání, které budou registrovat předoperační tomografii na intraoperační značku provedenou laserem, ať už v rovině rohovky nebo v rovině čočky na pouzdře,“ říká. „Kromě toho, že umožňují přesné zarovnání, nám tyto archivní, intrastromální femtosekundové registrační značky umožňují první den po operaci zkontrolovat, zda je čočka skutečně v zamýšlené poloze. Navíc, pokud se u pacienta někdy v budoucnu změní vidění, můžeme se podívat, zda je čočka stále správně zarovnaná. K dvojité kontrole zarovnání používáme také aximetr a torickou značku.
„Intraoperační aberometrie má samozřejmě svou roli i v tomto prostředí,“ dodává. „V současné době ji v naší praxi pro řešení astigmatismu nepoužíváme, a to především z důvodu neefektivity a množství intraoperačních proměnných. Stále ji používáme u očí, které prodělaly předchozí refrakční operaci, ale i v této situaci ji používáme méně často, především proto, že dnešní pokročilé vzorce pro výpočet síly IOL jsou tak dobré. Tyto vzorce dávají vynikající výsledky i bez pomoci aberometru. Máme však respektované kolegy, kteří na intraoperační aberometrii hodně spoléhají, takže je to další nástroj ve výbavě.“
6. Co mohu udělat intraoperačně, abych minimalizoval pooperační rotaci?
Tyto strategie mohou pomoci:
– Buďte obzvláště opatrní při vytváření a uzavírání rány. „Pečlivá konstrukce rány a její uzavření jsou nezbytné pro udržení čočky ve správné poloze,“ říká Dr. Waring.
– Vyhněte se používání disperzních OVD. „Disperzní OVD způsobí, že povrch IOL bude více klouzat,“ upozorňuje Dr. Chang.
– Proveďte automatickou kapsulotomii. „Rovnoměrná kapsulorexe z hlediska velikosti a tvaru, ať už se provádí femtosekundovým laserem nebo pomocí tepelného zařízení, jako je Zepto, zajistí rovnoměrné překrytí okraje optiky,“ upozorňuje Dr. Waring. „Díky tomu je méně pravděpodobné, že dojde k naklonění nebo decentraci čočky.“
– Po implantaci aplikujte mírný zadní tlak na optiku čočky. „To pomůže zajistit usazení optiky a haptiky v zadní části pouzdra,“ vysvětluje Dr. Waring.
– Dbejte na to, abyste odstranili veškeré OVD za IOL pomocí irigačního/aspiračního nástroje. Dr. Chu poznamenává, že je velmi důležité dostat veškerý viskoelastický materiál zpoza čočky. „Musíte počkat, až se haptika a čočka otevřou a budou stabilní uvnitř vaku,“ říká. „Trpělivost se počítá. Poté, jakmile se čočka řádně rozloží, ujistěte se, že je veškerý viskoelastický materiál zpoza čočky venku. Věnování pozornosti těmto detailům pomáhá udržet čočku po operaci na svém místě.“
– Na závěr operace nechte oko měkké. „Nafouknutí kapsulárního vaku pomocí BSS zvýší pravděpodobnost časné pooperační rotace,“ říká Dr. Chang.
7. Co musí pacient vědět?
Chirurgové upozorňují, že pacienti by měli být informováni o tom, že ačkoli je to nepravděpodobné, může být nutná pooperační korekce. Kromě toho Dr. Waring upozorňuje, že je třeba pacienta pečlivě poučit o tom, aby se vyhnul jakémukoli pooperačnímu vnitřnímu nebo vnějšímu tlaku na oko. „To zahrnuje i nulový tlak na oko v časném pooperačním období,“ říká.
8. Jak velká pooperační rotace by měla vyvolat korekci?
Dr. Chang říká, že je velmi bezpečné a snadné otočit chybně nastavenou torickou IOL na operačním sále během několika prvních týdnů po operaci. „Přesto mnoho chirurgů tuto možnost svým pacientům nenabízí,“ poznamenává. „Tím se tito pacienti připravují o lepší refrakční výsledek.“
Dr. Chang uvádí, že jedna z jeho studií, kterou vypracoval společně se svým partnerem, doktorem Bryanem Lee, ukázala, že i za ideálních podmínek může torická IOL pooperačně rotovat mimo osu.3 Studie také zjistila, že ne všechny torické IOL mají stejnou rotační stabilitu. „Naše srovnávací studie torických monofokálních IOL ukázala, že platforma AcrySof rotuje výrazně méně než platforma Tecnis,“ říká. „Na základě této studie společnost Johnson & Johnson Vision pečlivě zkoumala různé konstrukční úpravy, které by snížily rotaci torické IOL Tecnis. Tyto úpravy byly nedávno schváleny a začleněny do všech jejich monofokálních torických IOL.“ (Model Tecnis Toric II, který má tyto nové konstrukční prvky, byl schválen teprve v polovině prosince.)
Takže: Jak se rozhodnete, že torická IOL je natolik špatně nastavená, že je třeba ji pooperačně znovu otočit? Dr. Waring říká, že má nízký práh pro návrat ke korekci zarovnání čočky – pokud je splněno několik podmínek. „Za prvé, problém musí být důsledkem rotace čočky,“ říká. „Za druhé musí způsobovat významný pokles nekorigovaného vidění pacienta, který lze refrakčně neutralizovat. Za třetí, pacientovo vidění se musí blížit sférickému ekvivalentu plano. Za čtvrté, musíme věřit, že problém lze vyřešit jednoduchou změnou polohy čočky. Je však vzácné, že to musíme udělat pomocí chirurgických technik, které jsem popsal.“
Dr. Chu říká, že jeho pacienti s torickými čočkami jsou pacienti s refrakční chirurgií, a to ovlivňuje jeho rozhodnutí. „Neléčíme jen refrakci,“ říká. „Zaměřujeme se na celého pacienta a na to, jak pacienti fungují ve svém životě, a ptáme se, zda jsou s výsledkem spokojeni.“
„Názor pacienta je samozřejmě důležitý,“ souhlasí doktor Waring. „Věříme však, že pokud optimalizujeme refrakční výsledek, i když pacient není spokojen – zejména pokud je pacient s výsledkem „vlažný“ – můžeme se dostat z dobrého na skvělý a posunout jehlu penetrace na trhu. Pokud podnikneme další kroky a poskytneme pacientovi to nejlepší možné vidění, můžeme zvýšit ohlas a rozruch. Nechceme pacienty, kteří jsou ke své zkušenosti vlažní. Chceme pacienty, kteří jsou ze svých výsledků nadšeni a křičí ze střech, jak úžasně dobře vidí.“
Dr. Chu říká, že to, zda by se vrátil do oka, aby upravil čočku, která se vychýlila z roviny, závisí na situaci. „Nemám konkrétní stupeň rotace, kvůli kterému bych se rozhodl vrátit,“ říká. „Kromě repozice IOL existuje mnoho způsobů, jak zlepšit zbytkový astigmatismus po implantaci torické IOL, například laserová korekce zraku a brýle.“
„Každou rerotaci provádějte poměrně brzy – ale
nespěchejte s ní.“
-Y. Ralph Chu, MD
9. Jak dlouho mám čekat, než se vrátím k novému nastavení čočky?
Dr. Waring říká, že to, jak rychle se vrátíte ke korekci rotace – ve vzácných případech, kdy je to nutné – závisí na několika faktorech. „Každý se hojí jinak, ale obecně platí, že čím dříve korekci provedete, tím lépe,“ říká. „V některých případech však můžete chtít několik dní počkat, abyste dali rohovce šanci se refrakčně stabilizovat. Při načasování bych vycházel z konkrétních okolností případu. Pokud je problémem zjevná rotace čočky, která způsobuje vážné zhoršení vidění, pak bych s řešením problému neotálel. V takové situaci bude čekání působit proti vám. Pokud je však problém nenápadný a nemáte pocit, že se rohovka refrakčně stabilizovala, pak je rozumné počkat týden nebo dva, abyste zjistili, v čem je problém.“
„Pokud musíte pooperačně čočku znovu otočit, někdy pomůže počkat týden nebo více,“ říká Dr. Chu. „To umožní, aby se pouzdro mírně stáhlo, což pomůže udržet čočku po opětovném otočení ve stabilnější poloze. Nemusíte tedy provádět korekci hned druhý den. Ve skutečnosti se někdy stane, že pokud tak učiníte, čočka se znovu otočí. Základem je provést jakoukoli rerotaci poměrně brzy – ale nespěchejte s ní.“
10. V případě, že se čočka neotočí, je třeba ji opravit. Jak mohu čočku co nejpřesněji přerovnat?“
„Jedním z nástrojů, který mnoho oftalmologů považuje za neocenitelný, je webová stránka astigmatismfix.com, kterou vytvořili doktor David Hardten a doktor John
Berdahl,“ poznamenává doktor Waring. „Je to webová stránka s volně dostupnými zdroji. Zadáte údaje o refrakci a ona vám řekne, zda je či není indikována rotace, a pokud ano, tak jakým směrem a o kolik.“
Dr. Chang souhlasí. „Pokud je torická IOL špatně nastavená, použijeme online nástroj astigmatismfix.com, abychom zjistili, k jakému zlepšení dojde, pokud čočku otočíme,“ dodává. „Pokud spočítáme, že dojde k výraznému zlepšení refrakce, agresivně tuto možnost pacientům navrhujeme.“
Dr. Waring poznamenává, že dalším užitečným nástrojem – jak z hlediska rozhodování, zda je rotace čočky nut-
ná, tak pokud ano, jak velká rotace by měla být provedena – je systém iTrace od společnosti Tracey Technologies. „Je to aberrometr pro sledování paprsků,“ vysvětluje. „Dokáže změřit astigmatismus rohovky a polohu čočky a pak vám v reálném čase řekne, zda je rotace indikována a o kolik.“
11. Musím vlastnit nejmodernější technologii, než začnu nabízet torické IOL?
„Pro chirurgy, kteří o torických IOL teprve začínají uvažovat, se může zdát tento proces vzhledem ke všem různým technologiím a nástrojům, které jsou k dispozici, zastrašující,“ říká Dr. Chu. „Nemyslím si, že by se měli nechat zastrašit. Chirurgická technika implantace torické čočky je chirurgům známá. Klíčovými kroky jsou získání dobré topografie před operací a poté označení a potvrzení zarovnání intraoperačně.
„Dvě oblasti, které mohou být pro někoho, kdo nabízí torické čočky poprvé, trochu náročné, jsou rozhodnutí, kdy pacient není vhodným kandidátem, a pokus o korekci malého astigmatismu,“ říká. „Ale pokud začnete s někým, kdo má značný, pravidelný astigmatismus –
například 2 D – dosáhnete opravdu dobrých výsledků, pokud čočku správně zarovnáte.“
Co třeba pokročilá technologie pro přímé měření refrakčního vlivu zadní plochy rohovky? „Neřekl bych, že je to nezbytné, ale rozhodně se to doporučuje,“ říká Dr. Waring. „Dnešní pokročilá technologie, ať už jde o OCT s vysokým rozlišením, které dokáže přímo měřit zadní plochu rohovky, nebo o pokročilou tomografickou jednotku, nám poskytuje mnohem více informací, které nám mohou pomoci dosáhnout co nejlepších výsledků.“
Pravda
Dr. Chu poznamenává, že nejdůležitějším aspektem toho všeho je, že astigmatismus se již nepřehlíží. „Máme torické ICL i torické nitrooční čočky,“ zdůrazňuje. „Více chirurgů provádí limbální relaxační řezy. Skutečnost je taková, že myslet na astigmatismus a dělat vše pro jeho zmírnění se stalo důležitou součástí moderní operace katarakty.“ RECENZE
Dr. Waring je konzultantem společnosti Johnson & Johnson Vision. Dr. Chang je konzultantem společností Carl Zeiss a Johnson & Johnson Vision. Dr. Chu je konzultantem společností Bausch+Lomb a Carl Zeiss.
1. Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O’Neill JG. Porovnání chyb astigmatické predikce spojených s novými metodami výpočtu torických nitroočních čoček. J Cataract Refract Surg 2017;43:3:340-347.
2. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis misalignment of toric intraocular lens: Chyba umístění a pooperační rotace. Ophthalmology 2017;124:9:1424-1425.
3. Lee BS, Chang DF. Porovnání rotační stability dvou torických nitroočních čoček u 1 273 po sobě jdoucích očí. Ophthalmology 2018;125:1325–1331.