Deși lentilele intraoculare torice sunt considerate o opțiune „premium” – una care poate avea un impact profund asupra vederii unui pacient – ele implică mult mai puține compromisuri vizuale potențiale decât opțiunile premium, cum ar fi LIO multifocale. Cu toate acestea, ele necesită un efort suplimentar și gestionarea unor capcane ocazionale. Ținând cont de acest lucru, mai mulți chirurgi cu o experiență vastă în implantarea de IOL torice răspund la 11 întrebări cheie pentru a vă asigura că veți ajunge să aveți pacienți cu IOL torice fericiți.
1. Ce ar trebui să folosesc pentru a determina puterea și orientarea torică?
Y. Ralph Chu, MD, fondator și director medical al Chu Vision Institute din Bloomington, Minnesota, și profesor asociat adjunct de oftalmologie la Universitatea din Minnesota, spune că cea mai critică măsurătoare atunci când se implantează o lentilă torică este topografia. „Aceasta nu numai că definește magnitudinea astigmatismului cornean pe suprafața anterioară a corneei, ci ajută și la definirea tipului de astigmatism – regulat sau neregulat”, spune el. „Atunci când se gândesc să implanteze o LIO torică, chirurgii trebuie să treacă de la a se uita la astigmatismul din refracția pacientului la a vedea ce dezvăluie topografia.”
Dr. Chu remarcă faptul că simpla efectuare a keratometriei nu este suficientă. „Keratometria este modalitatea clasică de măsurare a astigmatismului, iar astăzi majoritatea dintre noi calculează puterea lentilelor folosind instrumente avansate precum IOLMaster sau Lenstar, care țin cont de keratometrie”, spune el. „Cu toate acestea, să ne bazăm doar pe ceva precum keratometria nu este pur și simplu suficient. Topografia corneei este esențială, în special în cazul pacienților care au suferit anterior o intervenție chirurgicală refractivă corneană.”
George Waring IV, MD, FACS, fondator și director medical al Waring Vision Institute din Mount Pleasant, Carolina de Sud, consideră că este esențial să vă bazați alegerea lentilelor torice pe cel puțin două măsurători. „Pentru a măsura magnitudinea și orientarea”, spune el, „ar trebui să folosiți biometria optică și fie tomografia, fie topografia bazată pe placido.”
David F. Chang, MD, profesor clinician la Universitatea California San Francisco și în practică privată în Los Altos, California, spune că, din experiența sa, cel mai important factor atunci când se calculează corecția torică este utilizarea calculatorului toric Barrett. „Calculatorul toric Barrett utilizează citirile keratometrice obținute în urma examenului și apoi face o ajustare teoretică pentru astigmatismul cornean posterior”, explică el. „Calculatorul toric Barrett este disponibil online pe site-urile web ale Societății Americane de Cataractă și Chirurgie Refractivă și ale Asociației Asia-Pacific a Chirurgilor de Cataractă și Chirurgie Refractivă. De asemenea, este integrat în biometrele IOLMaster 700 și Lenstar LS 900.”
Dr. Chu adaugă că efectuarea a mai mult de două măsurători preoperatorii nu este de obicei necesară; el face acest lucru doar în funcție de fiecare pacient în parte. „În practica noastră, avem capacitatea de a face mai multe măsurători pe diferite dispozitive pentru a aduna mai multe date despre astigmatismul unui pacient”, spune el. „Acest lucru poate fi util pentru a determina dacă unii pacienți sunt buni candidați pentru o LIO torică, în special pacienții care au avut anterior o corecție a vederii cu laser. Dar, cel puțin, o topografie corneană bună este esențială în evaluarea preoperatorie a pacienților care doresc o IOL torică.”
2. Contează astigmatismul măsurat în refracția manifestă?
„Înțelepciunea convențională spune să nu ținem cont de astigmatismul refractiv”, notează Dr. Waring. „Cu toate acestea, noi avem o filozofie diferită în practica noastră, deoarece operăm pacienți din ce în ce mai tineri, tratăm cataracta și sindromul cristalinului disfuncțional.
„Un motiv pentru care chirurgii nu au ținut cont de refracția manifestă este că lentila, care poate contribui la astigmatismul total, iese în evidență”, explică el. „Cu toate acestea, am constatat că refracția manifestă este utilă pentru a prezice contribuția astigmatică a corneei posterioare. Ne poate oferi indicii despre cât de agresivi trebuie să fim în ceea ce privește abordarea astigmatismului împotriva regulii sau a astigmatismului oblic. De exemplu, dacă o persoană are astigmatismul împotriva regulii, nu este neobișnuit să observăm contribuția corneei posterioare
în astigmatismul refractiv. Acest lucru ne poate spune că trebuie să tratăm mai agresiv astigmatismul cornean total.”
3. Ce face ca cineva să fie un candidat slab pentru o LIO torică?
„Aș evita implantarea unei lentile torice într-un ochi cu astigmatism marcat neregulat, în care refracția manifestă nu reușește să neutralizeze astigmatismul”, spune Dr. Waring. „Astigmatismul neregulat poate fi grupat în două tipuri: axa radială înclinată și papionul asimetric. La ochii cu oricare dintre acestea, o lentilă torică trebuie folosită cu precauție.
„Dacă astigmatismul este un bowtie asimetric, este adevărat că o LIO torică ar putea ajuta la deblocarea acestuia”, continuă el. „Cu toate acestea, într-un exemplu extrem, cum ar fi keratoconus, ar trebui să se poarte o discuție atentă cu pacientul, deoarece acesta ar putea fi nevoit să poarte ulterior o lentilă de contact rigidă sau hibridă de specialitate. Prin implantarea unei lentile torice în această situație ați făcut astigmatismul mult mai complex din punct de vedere optic.”
Dr. Chu este de acord. „Aș fi precaut în ceea ce privește implantarea unei lentile torice într-un ochi cu astigmatism neregulat”, spune el. „Asta include ochii cu keratoconus sau degenerescență marginală pellucidă. Dacă astigmatismul rezidual încă trebuie corectat și pacientul are nevoie de o lentilă de contact, lentila necesară ar putea fi o lentilă complexă, cum ar fi o lentilă de contact bi-torică. Acestea pot fi mai dificil de adaptat și sunt mai scumpe. Trebuie să vă gândiți la ce se va întâmpla după operație, dacă acel pacient dorește o reducere suplimentară a astigmatismului.”
4. Cât de mult contează astigmatismul suprafeței posterioare a corneei și cum ar trebui să ținem cont de el?
„LIO-urile torice există de suficient de mult timp pentru ca majoritatea dintre noi să știm că există o componentă de astigmatism cornean posterior pe care trebuie să o luăm în considerare”, spune Dr. Chu. „Multe cabinete trec la instrumente care pot examina atât suprafața anterioară, cât și cea posterioară a corneei și pot calcula puterea corneană totală. Acest lucru este important atunci când încercăm să ajustăm fin rezultatele, dar cel puțin, în evaluarea inițială trebuie să vă uitați la o topografie a suprafeței anterioare pentru a determina candidatura pentru o LIO torică și plasarea acesteia.”
Dr. Waring consideră că luarea în considerare a contribuției refractive a corneei posterioare este esențială. „Este important să înțelegem cum funcționează astigmatismul posterior”, notează el. „Acesta tinde să se comporte în moduri previzibile, astfel încât, în cele mai multe cazuri, se poate ține cont de el fără a avea o măsurătoare exactă.
„Marea majoritate a oamenilor au în mod natural astigmatism cornean posterior cu regula”, explică el. „Din punct de vedere refractiv, acest lucru creează astigmatism împotriva regulii, deoarece corneea posterioară acționează ca o lentilă în minus. Ca urmare, trebuie să fim mai agresivi atunci când tratăm astigmatismul topografic al suprafeței anterioare împotriva regulii și mai puțin agresivi atunci când tratăm astigmatismul cu regula.
„Trebuie remarcat, totuși, că pacienții care au astigmatism cu regula tind să fie mai previzibili în ceea ce privește determinarea contribuției corneei posterioare”, continuă el. „Această contribuție este mai puțin previzibilă atunci când astigmatismul este oblic și chiar mai imprevizibilă atunci când este împotriva regulii. Din fericire, progresele actuale în tehnologie și diagnosticare ne permit să măsurăm în mod direct contribuția corneei posterioare, în ceea ce privește magnitudinea și orientarea.”
Dr. Chang reiterează faptul că calculatorul toric Barrett folosește citirile keratometrice obținute în urma examinării și face o ajustare teoretică pentru astigmatismul cornean posterior. „Astigmatismul corneei posterioare nu afectează doar cantitatea de putere torică optimă, ci și axa pentru astigmatismul oblic”, subliniază el. „În plus, IOL Master 700 are acum un software „TK” care măsoară keratometria totală prin combinarea curburilor corneene anterioare și posterioare. Aceasta din urmă este dedusă prin combinarea grosimii corneei, determinată de OCT, cu citirile keratometriei telecentrice.”
Dr. Chang adaugă că un studiu realizat de Tiago Ferreira, MD, și colegii săi a arătat că măsurarea directă a curburii corneenei posterioare nu a produs rezultate mai bune decât utilizarea ajustărilor teoretice ale calculatorului toric Barrett.1 „În orice caz”, spune Dr. Chang, „cu siguranță nu aș ignora astigmatismul cornean posterior. Utilizarea calculatorului toric Barrett este foarte importantă și, din experiența mea, foarte fiabilă.”
Dr. Chu spune că, în calitate de clinician, crede că ignorarea contribuției corneei posterioare poate să nu facă o diferență uriașă în ceea ce privește rezultatul pentru mulți pacienți. „Cu toate acestea, în practica noastră ne uităm la ea la fiecare pacient”, spune el. „Este un pas pe care trebuie să îl faci dacă vrei să îți îmbunătățești rezultatele. Ajută la minimizarea surprizelor și îmbunătățește procentul de pacienți care văd bine fără ochelari după implantarea IOL torice.”
Dr. Waring adaugă că este bine să urmăriți să lăsați aproximativ 0,25 D de astigmatism cu regula. „Acest lucru se datorează faptului că astigmatismul corneei anterioare se va deplasa într-o mică măsură pe măsură ce ochiul îmbătrânește, de la with-the-rule la against-the-rule”, explică el. „Lăsând o cantitate foarte mică de astigmatism cu regula va ajuta la compensarea acestei schimbări în timp.”
5. Sunt suficiente semnele de cerneală pentru a obține o aliniere intraoperatorie precisă?
Dr. Chu subliniază că obținerea unei orientări corecte a axei este critică. „Un mic procentaj de ochi se rotește puțin atunci când pacientul trece din poziția așezat în cea dorsală”, notează el. „Deci, a avea o tehnică care să mențină axa de orientare aliniată este esențială. Cred că tehnicile de marcare manuală încă funcționează în mâinile unui chirurg experimentat, dar au existat mai multe progrese tehnologice care pot crește precizia alinierii. În practica noastră, de exemplu, folosim sistemul de ghidare Callisto. (Vezi imaginea, p. 29.)
„Există multe sisteme avansate”, continuă el. „Îmi plac tehnologiile fără marker care folosesc alinierea digitală bazată pe o imagine preoperatorie a corneei care poate fi aplicată în timp real în timpul operației. Studiile au arătat că aceste tehnologii sunt într-adevăr mai precise decât metodele de marcare manuală. Totuși, asta nu înseamnă că utilizarea marcării manuale este un lucru rău. Am văzut unele dispozitive de marcare manuală care funcționează bine, iar unii chirurgi au rezultate bune chiar și doar folosind liniile directoare anatomice.”
Dr. Chang este de acord că a te baza pe marcarea cu cerneală de pix poate fi mai puțin decât ideală. „Un studiu realizat de Yasushi Inoue, MD, și colegii săi2 a arătat că 28 la sută din dezalinierea medie netă a LIO torice la un an se datorează dezalinierii chirurgicale, mai degrabă decât rotației postoperatorii”, spune el. „Chirurgii din acest studiu au folosit marcarea cu cerneală realizată la o lampă cu fantă preoperator. Din experiența mea, înregistrarea digitală a axei este o îmbunătățire majoră față de marcarea cu pixul cu mâna liberă a axei
orizontale. Noi folosim sistemul Callisto de la Zeiss, care înregistrează imaginea în direct de la microscopul Lumera 700 de la Zeiss cu o imagine obținută din evaluarea
IOLMaster 700.”
Pentru a asigura o aliniere precisă, Dr. Waring spune că folosește o marcă de înregistrare torică intrastromală realizată cu un laser cu femtosecundă. „Sunt în curs de dezvoltare sisteme pentru alinierea torică care vor înregistra tomografia preoperatorie la un marcaj intraoperator realizat cu un laser, fie că este în planul corneei sau în planul cristalinului pe capsulă”, spune el. „Pe lângă faptul că permit o aliniere precisă, aceste mărci de înregistrare intrastromală cu femtosecundă, de arhivă, ne permit să verificăm în prima zi postoperatorie pentru a confirma că lentila se află într-adevăr în poziția dorită. Mai mult decât atât, dacă pacientul are vreodată o modificare a vederii în viitor, putem să ne uităm pentru a vedea dacă lentila este încă aliniată corect. De asemenea, folosim un aximetru și un marker toric pentru a verifica de două ori alinierea.
„Bineînțeles că aberrometria intraoperatorie are un rol și în acest context”, adaugă el. „Nu o folosim în prezent pentru gestionarea astigmatismului în practica noastră, în principal din cauza ineficienței și a numărului de variabile intraoperatorii. Încă o folosim pentru ochii care au fost supuși unei intervenții chirurgicale refractive anterioare, dar o folosim mai rar chiar și în această situație, mai ales pentru că formulele avansate de calcul al puterii IOL din prezent sunt atât de bune. Formulele produc rezultate excelente fără ajutorul aberrometrului. Cu toate acestea, avem colegi respectați care se bazează foarte mult pe aberrometria intraoperatorie, așa că este un alt instrument în cutia de instrumente.”
6. Ce pot face intraoperator pentru a minimiza rotația postoperatorie?
Aceste strategii pot ajuta:
– Fiți deosebit de atent la crearea și închiderea plăgii. „Construirea și închiderea meticuloasă a plăgii sunt esențiale pentru a menține cristalinul în poziție”, spune Dr. Waring.
– Evitați utilizarea unui OVD dispersiv. „Un OVD dispersiv va face suprafața LIO mai alunecoasă”, notează Dr. Chang.
– Efectuați o capsulotomie automată. „O capsulorectomie uniformă, din punct de vedere al dimensiunii și formei, fie că este realizată cu un laser cu femtosecundă sau folosind un dispozitiv termic precum Zepto, asigură o suprapunere uniformă pe marginea opticii”, subliniază Dr. Waring. „Acest lucru face mai puțin probabil să aveți înclinare sau decentrare a lentilei.”
– Aplicați o ușoară presiune posterioară asupra opticii lentilei după implantare. „Acest lucru va ajuta la asigurarea faptului că optica și haptica sunt așezate în porțiunea posterioară a capsulei”, explică Dr. Waring.
– Aveți grijă să îndepărtați toate OVD-urile din spatele LIO cu ajutorul instrumentului de irigare/aspirație. Dr. Chu remarcă faptul că scoaterea întregului viscoelastic din spatele lentilei este critică. „Trebuie să așteptați până când haptica și lentila s-au deschis și sunt stabile în interiorul sacului”, spune el. „Răbdarea contează. Apoi, odată ce lentila s-a desfășurat corespunzător, asigurați-vă că tot viscoelasticul este scos din spatele lentilei. Acordarea atenției la aceste detalii ajută la menținerea lentilei în poziție după operație.”
– Lăsați ochiul moale la încheierea operației. „Umflarea sacului capsular cu BSS va face ca rotația postoperatorie timpurie să fie mai probabilă”, spune Dr. Chang.
7. Ce trebuie să știe pacientul?
Chirurgii notează că pacienții ar trebui să fie sfătuiți că, deși puțin probabil, o corecție postoperatorie ar putea deveni necesară. În plus, Dr. Waring subliniază că trebuie să educați meticulos pacientul cu privire la evitarea oricărei presiuni postoperatorii interne sau externe asupra ochiului. „Aceasta include aplicarea unei presiuni zero asupra ochiului în perioada postoperatorie timpurie”, spune el.
8. Cât de multă rotație postoperatorie ar trebui să declanșeze o corecție?
Dr. Chang spune că este foarte sigur și ușor să rotești o LIO torică dezalinată în sala de operație în primele câteva săptămâni după operație. „Cu toate acestea, mulți chirurgi nu oferă această opțiune pacienților lor”, notează el. „Acest lucru îi privează pe acei pacienți de un rezultat refractiv mai bun.”
Dr. Chang remarcă faptul că unul dintre studiile sale, la care a fost coautor împreună cu partenerul său, Bryan Lee, MD, a arătat că, chiar și în circumstanțe ideale, o LIO torică se poate roti în afara axei postoperator.3 Studiul a constatat, de asemenea, că nu toate LIO torice au aceeași stabilitate de rotație. „Studiul nostru comparativ al IOL-urilor monofocale torice a arătat că platforma AcrySof s-a rotit semnificativ mai puțin decât platforma Tecnis”, spune el. „Ca urmare a acestui studiu, Johnson & Johnson Vision a studiat cu atenție diferite modificări de design pentru a reduce rotația IOL torice Tecnis. Aceste modificări au fost aprobate recent și încorporate în toate LIO-urile lor torice monofocale.” (Tecnis Toric II, care are aceste noi caracteristici de proiectare, tocmai a fost aprobat la jumătatea lunii decembrie.)
Deci: Cum decideți că o LIO torică este suficient de dezaliniată încât să trebuiască să fie rotită din nou postoperator? Dr. Waring spune că are un prag scăzut pentru a reveni pentru a corecta alinierea lentilelor – dacă sunt îndeplinite mai multe condiții. „În primul rând, problema trebuie să fie rezultatul rotației lentilei”, spune el. „În al doilea rând, trebuie să cauzeze o scădere semnificativă a vederii necorectate a pacientului care poate fi neutralizată prin refracție. În al treilea rând, vederea pacientului trebuie să fie apropiată de un echivalent sferic al lentilei plano. În al patrulea rând, trebuie să credem că problema poate fi rezolvată printr-o simplă repoziționare a lentilelor. Dar este rar când trebuie să facem acest lucru, folosind tehnicile chirurgicale pe care le-am descris.”
Dr. Chu spune că pacienții săi cu lentile torice sunt pacienți cu chirurgie refractivă, iar acest lucru îi afectează decizia. „Nu tratăm doar o refracție”, spune el. „Ne concentrăm asupra întregului pacient și asupra modului în care pacienții funcționează în viața lor și îi întrebăm dacă sunt mulțumiți de rezultat.”
„Bineînțeles, opinia pacientului este importantă”, este de acord Dr. Waring. „Cu toate acestea, noi credem că, dacă optimizăm rezultatul refractiv, chiar și atunci când pacientul nu este nemulțumit – în special dacă pacientul este „călduț” în legătură cu rezultatul – putem trece de la bun la excelent și putem muta acul de pătrundere pe piață. Putem să creștem cuvântul de la gură la gură și buzz-ul dacă luăm măsuri suplimentare și oferim pacientului cea mai bună vedere posibilă. Nu ne dorim pacienți care să fie călduți de experiența lor. Vrem pacienți care să fie extaziați de rezultatele lor, care să strige de pe acoperișuri despre cât de uimitor de bine văd.”
Dr. Chu spune că dacă ar intra din nou într-un ochi pentru a ajusta o lentilă care s-a rotit în afara alinierii depinde de situație. „Nu am un grad specific de rotație care să mă facă să decid să mă întorc înapoi”, spune el. „Există multe modalități de îmbunătățire a astigmatismului rezidual după implantarea LIO torică, în afară de repoziționarea LIO, cum ar fi corecția vederii cu laser și ochelarii.”
„Faceți orice re-rotație destul de devreme – dar
nu vă grăbiți.”
-Y. Ralph Chu, MD
9. Cât timp ar trebui să aștept înainte de a mă întoarce pentru a realinia lentila?
Dr. Waring spune că cât de repede vă întoarceți pentru a corecta o rotație – în cazul rar în care este necesar – depinde de mai mulți factori. „Fiecare se vindecă în mod diferit, dar, în general, cu cât mai repede faceți corecția, cu atât mai bine”, spune el. „Cu toate acestea, în unele cazuri, este posibil să doriți să așteptați câteva zile pentru a da corneei o șansă de a se stabiliza din punct de vedere refractiv. Mi-aș baza momentul în funcție de circumstanțele specifice ale cazului. Dacă problema este o rotație evidentă a cristalinului, care cauzează un declin grav al vederii, atunci nu aș aștepta să rezolv problema. În această situație, așteptarea va fi în defavoarea dumneavoastră. Dar dacă problema este subtilă și nu simțiți că corneea s-a stabilizat din punct de vedere refractiv, atunci este rezonabil să așteptați o săptămână sau două pentru a determina care este problema.”
„Dacă trebuie să rotiți din nou lentila postoperator, uneori este util să așteptați o săptămână sau două”, spune Dr. Chu. „Acest lucru permite capsulei să se contracte ușor, ceea ce ajută la menținerea cristalinului într-o poziție mai stabilă după re-rotație. Astfel, nu trebuie să faceți o corecție a doua zi. De fapt, uneori, dacă o faceți, lentila se va re-roti. Concluzia este să faceți orice re-rotație destul de devreme – dar nu vă grăbiți să o faceți.”
10. Cum pot realinia o lentilă cât mai precis posibil?
„Un instrument pe care mulți oftalmologi îl consideră de neprețuit este site-ul astigmatismfix.com, creat de David Hardten, MD, și John
Berdahl, MD”, notează Dr. Waring. „Este un site web cu sursă liberă. Introduceți datele de refracție și vă va spune dacă este indicată sau nu o rotație și, dacă da, în ce direcție și cu cât de mult.”
Dr. Chang este de acord. „Dacă o LIO torică este dezaliniată, folosim instrumentul online astigmatismfix.com pentru a vedea câtă îmbunătățire va rezulta dacă vom roti lentila”, adaugă el. „Dacă calculăm că va exista o îmbunătățire semnificativă a refracției, sugerăm în mod agresiv această opțiune pacienților.”
Dr. Waring notează că un alt instrument util – atât în ceea ce privește de-cidierea dacă rotirea lentilei este nec-
esară, cât și în ceea ce privește cât de mult ar trebui făcută rotația – este sistemul iTrace de la Tracey Technologies. „Este un aberrometru de urmărire a razelor”, explică el. „Poate măsura astigmatismul cornean și poziția lentilei și apoi vă poate spune în timp real dacă este indicată sau nu o rotație și cu cât de mult.”
11. Trebuie să dețin cea mai avansată tehnologie înainte de a oferi IOL torice?
„Pentru chirurgii care abia încep să se gândească la IOL torice, procesul poate părea intimidant, având în vedere toate tehnologiile și instrumentele diferite care sunt disponibile”, spune Dr. Chu. „Nu cred că ar trebui să se lase intimidați. Tehnica chirurgicală pentru implantarea unei lentile torice este familiară chirurgilor. Pașii cheie sunt obținerea unei bune topografii preoperatorii, apoi marcarea și confirmarea alinierii intraoperatorii.
„Cele două domenii care ar putea fi o mică provocare pentru cineva care oferă torice pentru prima dată sunt decizia când un pacient nu este un candidat bun și încercarea de a corecta o cantitate mică de astigmatism”, spune el. „Dar dacă începeți cu cineva care are un astigmatism substanțial, regulat –
2 D, de exemplu – veți obține rezultate foarte bune atâta timp cât aliniați lentilele în mod corespunzător.”
Ce ziceți de necesitatea unei tehnologii avansate pentru a măsura direct impactul refractiv al suprafeței posterioare a corneei? „Nu aș spune că este esențial, dar cu siguranță este recomandat”, spune Dr. Waring. „Tehnologia avansată de astăzi, fie că este vorba de OCT de înaltă rezoluție care poate măsura direct corneea posterioară, fie că este vorba de o unitate tomografică avansată, ne oferă mult mai multe informații, iar acest lucru ne poate ajuta să obținem cele mai bune rezultate posibile.”
Getting It Right
Dr. Chu remarcă faptul că cel mai important aspect al tuturor acestor lucruri este că astigmatismul nu mai este trecut cu vederea. „Avem ICL torice, precum și lentile intraoculare torice”, subliniază el. „Tot mai mulți chirurgi efectuează incizii de relaxare limbală. Realitatea este că a ne gândi la astigmatism și a face tot ce putem pentru a-l atenua a devenit o parte esențială a operației moderne de cataractă.” RECENZIE
Dr. Waring este consultant la Johnson & Johnson Vision. Dr. Chang este consultant pentru Carl Zeiss și Johnson & Johnson Vision. Dr. Chu este consultant pentru Bausch+Lomb și Carl Zeiss.
1. Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O’Neill JG. Compararea erorilor de predicție astigmatică asociate cu noile metode de calcul pentru lentilele intraoculare torice. J Cataract Refract Surg 2017;43:3:340-347.
2. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis misalignment of toric intraocular lens: Eroare de plasare și rotație postoperatorie. Ophthalmology 2017;124:9:1424-1425.
3. Lee BS, Chang DF. Compararea stabilității rotaționale a două lentile intraoculare torice în 1.273 de ochi consecutivi. Ophthalmology 2018;125:1325–1331.