“ target=“_blank“>
Úvod
Rozpoznání a léčba sepse a septického šoku u těhotných žen zůstává výzvou, a to i přes řadu pokroků dosažených u netěhotné populace pacientek. Nedávné odhady naznačují, že infekce tvoří 12,7 % mateřské úmrtnosti ve Spojených státech a z této skupiny je 6 % charakterizováno jako sepse. Nejnovější údaje z USA naznačují, že infekce je v současnosti třetí nejčastější příčinou úmrtí matek, a na rozdíl od úmrtí matek na hypertenzní poruchy a krvácení počet úmrtí souvisejících s infekcí roste.1 Tento článek podává přehled o tom, jak rozpoznat sepsi, a o klíčových zásadách léčby tohoto stavu u těhotných pacientek.
Surviving Sepsis Campaign guidelines
The Surviving Sepsis Campaign is an ongoing collaboration between the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine focused on converting current science into practical clinical tools to improve the outcome of sepsis. Pokyny zveřejněné v roce 2016 zjednodušily definici na sepsi a septický šok.2 Je třeba poznamenat, že při tvorbě těchto pokynů nebyly výslovně uvedeny porodnické ohledy a většina použitých vědeckých údajů nezahrnovala těhotné ženy. Proto je při úpravě těchto pokynů nezbytné zohlednit fyziologické a hemodynamické změny v těhotenství.
Kontinuita sepse začíná infekcí a přechází v šok a multiorgánovou dysfunkci, pokud není přerušena. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) se skládá z fyziologických změn, které souvisejí se základní infekcí a zahrnují teplotu > 38° nebo < 36 °C, srdeční frekvenci > 90 tepů/min, RR > 20 nebo počet bílých krvinek > 12 000 mm3. Tato kritéria již nejsou pro diagnózu sepse nezbytná, protože jsou pro sepsi nespecifická a běžně se vyskytují v jiných klinických scénářích, včetně těhotenství.3 Sepse je definována jako život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí hostitele na infekci. Orgánová dysfunkce je přítomna, pokud je skóre SOFA (Sequential Organ Failure Assessment – hodnocení selhání orgánů souvisejících se sepsí) ≥ 2. V tabulce 4 je uvedeno skóre SOFA, které hodnotí funkci respiračního, hematologického, jaterního, kardiovaskulárního, centrálního nervového a renálního systému.4 Světová zdravotnická organizace definuje sepsi matek jako život ohrožující orgánovou dysfunkci v důsledku infekce během těhotenství, porodu, poporodního nebo poporodního období.5 Septický šok existuje, pokud je k udržení středního arteriálního tlaku 65 mmHg nebo vyššího zapotřebí vazopresorů a hladina sérového laktátu je po objemové resuscitaci vyšší než 2 mmol/l.2 K dispozici je několik online kalkulátorů skóre SOFA.
Skórovací nástroje sepse
Včasné rozpoznání sepse umožňuje realizovat tři základní cíle léčby sepse: Skórovací systémy k identifikaci infikovaných pacientů s rizikem morbidity a mortality na sepsi a k předpovědi pravděpodobnosti přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) se široce používají na odděleních urgentního příjmu, lékařských a chirurgických odděleních a na jednotkách intenzivní péče. Některé skórovací systémy, jako je Modified Early Warning Score (MEWS) a quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score (qSOFA), jsou určeny pro pacienty s podezřením na sepsi k predikci přijetí na JIP.7,8 Jiné, jako je skóre SOFA, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) a Simplified Acute Physiologic Score (SAPS), jsou určeny k predikci mortality u pacientů přijatých na JIP. Pouze skóre SOFA a qSOFA jsou zaměřena specificky na septické pacienty. Žádný z těchto skórovacích systémů však nezahrnuje do svých predikčních modelů těhotné ženy. Je důležité poznamenat, že skóre SOFA je validováno pro použití u pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče a provádí se při přijetí a poté každé 2 hodiny. Skóre qSOFA je určeno pro hodnocení pacientů mimo jednotku intenzivní péče, u kterých je podezření na sepsi a hrozí jim přijetí na jednotku intenzivní péče. Skóre qSOFA je uvedeno v tabulce 1.
Všechny nástroje pro skórování sepse využívají různé kombinace vitálních funkcí, klinického hodnocení a laboratorních parametrů k předpovědi morbidity a mortality a k identifikaci pacientů, kteří vyžadují intervenci. V důsledku toho může být morbidita matek nadhodnocena vzhledem k fyziologickým změnám v těhotenství, které uměle zvyšují skóre.9-13 Použitelnost těchto skórovacích systémů a včasné rozpoznání sepse u těhotných žen je proto komplikováno běžnými fyziologickými adaptacemi na těhotenství. Například pokles krevního tlaku a zvýšení srdeční frekvence a počtu bílých krvinek jsou jen některé ze změn, které lze u pacientky s rizikem sepse obtížně odlišit od patologických změn.3,14 Skóre SOFA bylo aplikováno na populaci porodnické JIP v Indii. Pacienti se sepsí tvořili 9 % hospitalizovaných na JIP. V této populaci bylo zjištěno, že celkové skóre SOFA při přijetí, průměrné celkové skóre SOFA a maximální celkové skóre SOFA rozlišují mezi přeživšími a nepřeživšími s vysokou senzitivitou a specificitou.15 Podobně v brazilské populaci porodnických JIP předpovídalo maximální skóre SOFA ≥ 6 mateřskou mortalitu s 89% senzitivitou a 91% specificitou.16
Skóre sepse v porodnictví (SOS), uvedené v tabulce 2, bylo původně navrženo v roce 2014 k identifikaci pacientek s rizikem přijetí na JIP a zahrnovalo modifikace zohledňující fyziologii těhotné.17 Následně bylo SOS prospektivně vyhodnoceno a bylo zjištěno, že má negativní prediktivní hodnotu 98,6 %, pokud je skóre nižší než 6.18 V důsledku toho může být skóre nižší než 6 spolehlivé pro předpověď, které pacientky nebudou vyžadovat péči na JIP. Studie však byla omezena malým počtem pacientů a jinak se zdálo, že se v predikci přijetí na JIP neliší od jiných skórovacích systémů.
V roce 2014 navrhlo Národní partnerství pro bezpečnost matek kritéria včasného varování pro matky, která indikují potřebu naléhavého hodnocení u lůžka a případné eskalace péče.19 Jednalo se o doporučení vycházející z konsenzu, které zahrnovalo sepsi v těhotenství, ale nebylo specifické pro ni. Následně velký americký nemocniční systém oznámil zlepšení mateřské morbidity po zavedení nástroje pro včasné varování matek (MEWT). Nástroj byl navržen tak, aby se zabýval 4 nejčastějšími příčinami mateřské morbidity: sepsí, kardiopulmonální dysfunkcí, preeklampsií – hypertenzí a krvácením. U pacientky s abnormální teplotou, která měla 2 nebo více spouštěcích faktorů, pak byla zahájena řada intervencí, které nakonec vyústily v přijetí na jednotku intenzivní péče a případné zavedení balíčků kampaně Surviving Sepsis. Těmito balíčky se zabýváme dále v tomto rukopise.
Etiologie v porodnictví
Základní stavy, které jsou s největší pravděpodobností spojeny s rozvojem sepse u těhotných žen, jsou uvedeny v tabulce 3. Nepřekvapí, že nejčastějšími zdroji jsou plíce a močopohlavní ústrojí.20 Mezi organismy často spojované s porodnickou sepsí patří: beta hemolytické streptokoky, gramnegativní tyčinky jako Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae a chřipka A a B.21,22 E. coli je nejčastějším původcem sepse v těhotenství. Nedávné údaje rovněž naznačují rostoucí míru infekcí způsobených streptokokem skupiny A, který je vysoce virulentním patogenem. Streptokok skupiny A často způsobuje rychlou progresi v kontinuu sepse, což vede k šoku, morbiditě a mortalitě.23 Časté jsou také polymikrobiální infekce v těhotenství, které vyžadují širokospektré antimikrobiální krytí; až u 60 % pacientek je však příčina neurčitá.20 Prevence sepse spočívá v podávání profylaktické antibiotické léčby v indikovaných případech (tj. předoperačně), rozpoznání infekce při jejím vzniku a zahájení vhodné léčby. Vhodná terapie zahrnuje kultivační podávání antiinfekčních látek, pokud je to možné, a kontrolu zdroje infekce. Kontrola zdroje zahrnuje odstranění původního zdroje infekce a může vyžadovat chirurgickou excizi nebo porod plodu.
Management
Při podezření na sepsi je nezbytná včasná intervence pomocí doporučených složek balíčku a včasná cílená terapie. Navzdory problémům při aplikaci diagnostických a skórovacích kritérií u těhotných žen platí zásady managementu sepse spočívající v agresivní tekutinové resuscitaci k udržení perfuze a včasném podání antibiotik. Směrnice Surviving Sepsis Campaign předkládají 2 časové balíčky péče, kterých je třeba u septických pacientů dosáhnout (tabulka 5). V prvních 3 hodinách po prezentaci zahrnuje management:
- Měření hladiny laktátu
- Získání krevní kultury před podáním antibiotik
- Podání širokospektrých antibiotik
- Podání 30 ml/kg krystaloidu při hypotenzi nebo laktátu ≥ 4 mmol/l
Složky septického balíčku by měly být zahájeny bez ohledu na prostředí, ve kterém se poskytuje péče, s očekáváním přijetí na jednotku intenzivní péče. Poskytnutí další objemové resuscitace může být nezbytné podle neinvazivního hodnocení hemodynamiky ženy. Pokud dojde ke zpoždění v získání kultivace, měla by být antibiotika zahájena do 1 hodiny od stanovení diagnózy, aby se zlepšily výsledky.
Po dosažení těchto cílů jsou intervence stále agresivnější, pokud jsou indikovány, v závislosti na reakci pacientky (tabulka 5). Cíle léčby během prvních 6 hodin po prezentaci zahrnují:
- Zhodnocení objemového stavu a tkáňové perfuze a zdokumentování nálezů.
- V případě přetrvávající hypotenze po počátečním podání tekutin (MAP < 65 mmHg) nebo pokud byl počáteční laktát ≥ 4 mmol/l,
- aplikace vazopresorů (u hypotenze, která nereaguje na počáteční resuscitaci tekutinami) k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) ≥ 65 mmHg
- Znovu změřit laktát, pokud je počáteční laktát zvýšený.
Přehodnocení objemového stavu a tkáňové perfuze lze provést několika způsoby. Prvním je klinické hodnocení zahrnující vitální funkce, kardiopulmonální hodnocení, kapilární náplň, puls a nálezy z hodnocení kůže. Alternativně lze pro získání informací provést 2 z následujících postupů: měření centrálního žilního tlaku (CVP), měření centrální žilní saturace kyslíkem (ScvO2), provedení bedside
kardiovaskulárního ultrazvuku nebo dynamické hodnocení reakce na tekutiny pomocí pasivního zvedání nohou nebo tekutinové výzvy (SSC). Centrální žilní tlak (CVP) odráží konečný diastolický objem pravé komory, přičemž nižší trendové hodnoty odrážejí objemovou depleci. CVP by se měl pohybovat v rozmezí 8 až 12 mmHg. ScvO2 měří centrální žilní saturaci kyslíkem v krvi odebrané z horní duté žíly centrálním žilním katétrem. Toto hodnocení odráží celkovou rovnováhu mezi dodávkou a spotřebou kyslíku ve tkáních. Hodnoty nižší než 70 % odrážejí buď sníženou dodávku (tj. hypoxemii), nebo zvýšenou metabolickou potřebu, extrakci a utilizaci (tj. třes). Vyšší hodnoty u septického pacienta mohou odrážet špatnou perfuzi, a tedy sníženou extrakci kyslíku na úrovni tkání. Novější kontinuální katetry ScvO2 umožňují technologií podobnou pulzní oxymetrii vyhodnotit úroveň saturace kyslíkem vracejícím se do pravé části srdce. Snižující se hodnoty ScvO2 jsou obvykle zaznamenány dříve, než se objeví známky hemodynamické kompromitace, což umožňuje včasnou detekci a intervenci. V případě nízkých hodnot ScvO2 je třeba zvážit následující léčebné postupy: 1) snížení metabolických nároků, 2) zvýšení dodávky kyslíku, 3) zvýšení cirkulujícího hemoglobinu a 4) zvýšení srdečního výdeje. Další možností, jak zhodnotit velikost a kontraktilitu pravé a levé komory a velikost dolní duté žíly, je kardiovaskulární ultrazvuk u lůžka pacienta. Všechna tato hodnocení mohou určit, zda má pacient adekvátní preload a tkáňovou perfuzi.
Sepse a septický šok vedou k difuznímu poškození endotelu a cévní permeabilitě. V důsledku toho je třeba počítat s rizikem nekardiogenního plicního edému a následné hypoxemie. Udržování hodnot SpO2 vyšších než 95 % u těhotné ženy je nezbytné. Pokud je nutná mechanická ventilace, lze očekávat, že sedace a/nebo nervosvalové blokátory ovlivní hodnocení srdeční frekvence plodu (FHR).
Sepse může vést ke snížení hladiny glukózy v krvi. Údaje týkající se optimálního rozmezí glykémie u netěhotné pacientky nejsou jednoznačné.24 Je však třeba přijmout opatření, aby se u těhotné ženy zabránilo hyperglykemickým nebo hypoglykemickým epizodám. Profylaxe tromboembolie by měla být zavedena na počátku péče. Pokud je žena vedena na jiné než porodnické jednotce intenzivní péče, měly by být zavedeny strategie společného vedení mezi specialistou na mateřskou a fetální medicínu a intenzivistou. Měla by být rovněž zvážena konzultace se specialisty na infekční choroby.
Vyhodnocení plodu a porodu
U ženy se sepsí a životaschopným plodem se doporučuje časté (ne-li nepřetržité) monitorování plodu. Stejně jako u každé diagnózy je monitorování plodu indikováno pouze tehdy, pokud by se zvažovaly zákroky na plodu, včetně císařského řezu. U těhotné pacientky se sepsí je pravděpodobný shunting oběhu mimo dělohu, pokud septický proces nelze přerušit, není dosaženo adekvátní optimalizace intravaskulárního objemu a srdečního výdeje a dochází k hypotenzi. Kromě toho může použití intravenózních vazokonstrikčních látek ke zlepšení MAP dále snížit uteroplacentární perfuzi. To má za následek změny FHR a pravděpodobné kontrakce. U předčasně narozené pacientky je třeba zvážit podání kortikosteroidů na podporu plicní zralosti plodu.
Odstranění zdroje infekce a zastavení jejího dalšího šíření se označuje jako kontrola zdroje. Zdrojem infekce u těhotné pacientky může být děloha, a proto je nutný porod bez ohledu na gestační stáří. Za jiných okolností bude rozhodnutí porodit či neporodit založeno na více faktorech, včetně pravděpodobnosti zlepšení stavu matky, schopnosti adekvátně léčit sepsi při neporodu a dopadu průběhu porodu na stav matky. Důkazy týkající se přínosu porodu u kriticky nemocných těhotných žen jsou velmi omezené, rozporuplné a nejsou přesvědčivé.25,26 Tabulka 6 uvádí faktory, které je třeba zvážit při zvažování porodu u septické pacientky.
Závěr
Sepse u porodnic je ve Spojených státech stále častější a je hlavní příčinou mateřské úmrtnosti. Včasné rozpoznání sepse je zásadní pro prevenci progrese onemocnění do septického šoku a snížení mateřské mortality. Pokud je tento stav rozpoznán, lze včas zavést balíčky pro léčbu sepse.
Ve snaze identifikovat pacientky se sepsí a usnadnit včasné zákroky byly navrženy vitální funkce matky a klinické spouštěče, je však třeba provést další studie.