” target=”_blank”>
Esittely
Sepsiksen ja septisen sokin tunnistaminen ja hoito raskaana olevilla naisilla on edelleen haasteellista huolimatta useista edistysaskelista, joita on saavutettu ei-raskaana olevilla potilailla. Viimeaikaisten arvioiden mukaan infektiot aiheuttavat 12,7 % äitiyskuolleisuudesta Yhdysvalloissa, ja tästä ryhmästä 6 %:lla on tyypillisesti sepsis. Viimeaikaisten yhdysvaltalaisten tietojen mukaan infektio on tällä hetkellä kolmanneksi yleisin äitiyskuoleman syy, ja infektioon liittyvien kuolemantapausten määrä on kasvussa, toisin kuin verenpainetaudin ja verenvuodon aiheuttamien kuolemantapausten määrä.1. Tässä artikkelissa käydään läpi sepsiksen tunnistaminen ja keskeiset periaatteet tilan hoidossa raskaana olevilla potilailla.
Surviving Sepsis Campaign -ohjeet
Surviving Sepsis Campaign on Society of Critical Care Medicine -yhdistyksen ja Euroopan tehohoitolääketieteen yhdistyksen välinen jatkuva yhteistyö, jossa keskitytään muuttamaan nykyiset tieteelliset tutkimustulokset käytännöllisiksi kliinisiksi työkaluiksi, joilla pyritään parantamaan sepsiksen tuloksia. Vuonna 2016 julkaistuissa ohjeissa määritelmää yksinkertaistettiin sepsikseen ja septiseen sokkiin.2 On huomattava, että synnytysnäkökohtia ei nimenomaisesti yksilöity näitä ohjeita laadittaessa, ja useimmissa hyödynnetyissä tieteellisissä tiedoissa raskaana olevat naiset jätettiin pois. Siksi on olennaista ottaa huomioon fysiologiset ja hemodynaamiset muutokset raskauden aikana, kun näitä ohjeita mukautetaan.
Sepsiksen jatkumo alkaa infektiosta ja etenee sokkiin ja monielinperäiseen toimintahäiriöön, jos sitä ei keskeytetä. Systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) koostuu fysiologisista muutoksista, jotka liittyvät taustalla olevaan infektioon ja joihin kuuluvat lämpötila > 38° tai < 36 °C, syke > 90 lyöntiä minuutissa, RR > 20 tai valkosolujen määrä > 12 000 mm3. Nämä kriteerit eivät ole enää välttämättömiä sepsiksen diagnosoimiseksi, koska ne eivät ole spesifisiä sepsikselle, ja niitä havaitaan yleisesti muissa kliinisissä tilanteissa, kuten raskaudessa.3 Sepsis määritellään hengenvaaralliseksi elinten toimintahäiriöksi, joka johtuu isännän häiriintyneestä infektiovasteesta. Elinten toimintahäiriö on olemassa, kun SOFA-pisteytys (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment) on ≥ 2. Taulukossa 4 esitetään SOFA-pisteet, joilla arvioidaan hengitys-, hematologisen, maksan, sydän- ja verisuonijärjestelmän, keskushermoston ja munuaisten toimintaa.4 Maailman terveysjärjestö WHO määrittelee äidin sepsiksen henkeä uhkaavaksi elinten toimintahäiriöksi, joka on seurausta infektiosta raskauden, synnytyksen, raskaudenkeskeytyksen jälkeisen ajan tai synnytyksen jälkeisen ajanjakson aikana5 . Septinen sokki on olemassa, kun vasopressoria tarvitaan pitämään valtimoiden keskipaine 65 mmHg:n tai sitä korkeampana ja seerumin laktaattipitoisuus on yli 2 mmol/l tilavuuselvytyksen jälkeen.2 Saatavilla on useita SOFA-pistemäärälaskureita verkossa.
Sepsiksen pisteytystyökalut
Sepsiksen varhainen tunnistaminen mahdollistaa sepsiksen hoidon kolmen ensisijaisen tavoitteen toteuttamisen: Pisteytysjärjestelmiä, joilla tunnistetaan infektoituneet potilaat, joilla on sepsiksen aiheuttama sairastuvuus- ja kuolleisuusriski, ja ennustetaan tehohoitoon (ICU) pääsyn todennäköisyyttä, on käytetty laajalti päivystysosastoilla, lääketieteellisissä ja kirurgisissa yksiköissä sekä teho-osastoilla. Jotkin pisteytysjärjestelmät, kuten modifioitu varhaisvaroituspisteytys (MEWS, Modified Early Warning Score) ja qSOFA-pisteytys (qSOFA, quick Sequential Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score), on tarkoitettu potilaille, joilla epäillään sepsistä, teho-osastolle pääsyn ennustamiseen.7,8 Toiset, kuten SOFA-pisteytys, APACHE-pisteytys (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) ja SAPS-pisteytys (Simplified Acute Physiologic Score), on tarkoitettu teho-osastolle päässeiden potilaiden kuolevuuden ennustamiseen. Ainoastaan SOFA- ja qSOFA-pisteet on suunnattu erityisesti septiselle potilaalle. Mikään näistä pisteytysjärjestelmistä ei kuitenkaan sisällä raskaana olevia naisia ennustemalleissaan. On tärkeää huomata, että SOFA-pisteytys on validoitu käytettäväksi teho-osastolle otetuilla potilailla, ja se tehdään teho-osastolle otettaessa ja sen jälkeen kahden tunnin välein. qSOFA-pisteytys on tarkoitettu sellaisten teho-osaston ulkopuolisten potilaiden arviointiin, joilla epäillään olevan sepsis ja joilla on riski joutua teho-osastolle. qSOFA-pisteytys on esitetty taulukossa 1.
Kaikki sepsiksen pisteytysvälineet käyttävät erilaisia elintoimintojen, kliinisen arvioinnin ja laboratorioparametrien yhdistelmiä ennustamaan sairastuvuutta ja kuolleisuutta sekä tunnistamaan potilaat, jotka tarvitsevat toimenpiteitä. Tämän seurauksena äidin sairastuvuus saatetaan yliarvioida, kun otetaan huomioon raskauden fysiologiset muutokset, jotka keinotekoisesti nostavat pistemääriä.9-13 Tämän vuoksi näiden pisteytysjärjestelmien soveltuvuutta ja sepsiksen varhaista tunnistamista raskaana olevilla naisilla ovat vaikeuttaneet raskauteen liittyvät normaalit fysiologiset mukautukset. Esimerkiksi verenpaineen lasku sekä sykkeen ja valkosolujen määrän nousu ovat vain muutamia muutoksia, joita voi olla vaikea erottaa patologisista muutoksista sepsiksen riskipotilaalla.3,14 SOFA-pistemäärää on sovellettu synnytysten teho-osastolla Intiassa. Sepsispotilaita oli 9 prosenttia teho-osastolle otetuista potilaista. Tässä väestössä SOFA:n kokonaispistemäärän sisäänottohetkellä, SOFA:n kokonaispistemäärän keskiarvon ja SOFA:n kokonaispistemäärän maksimipistemäärän havaittiin erottelevan eloonjääneet eloonjääneistä eloonjäämättömistä suurella herkkyydellä ja spesifisyydellä15 .
Taulukossa 2 esitetty Sepsis in Obstetrics Score (SOS) ehdotettiin alun perin vuonna 2014 tunnistamaan potilaat, joilla on riski joutua teho-osastolle, ja se sisälsi modifikaatioita, joissa otettiin huomioon raskaana olevan fysiologia.17 Myöhemmin SOS:ää arvioitiin prospektiivisesti, ja sen negatiivinen ennustearvo oli 98,6 %, jos pistemäärä oli alle 6.18 Näin ollen pistemäärä, joka on alle 6, voi olla luotettava ennustamaan, mitkä potilaat eivät tarvitse teho-osastohoitoa. Tutkimusta rajoittivat kuitenkin pienet lukumäärät, ja muutoin se ei näyttänyt toimivan eri tavalla kuin muut pisteytysjärjestelmät teho-osastolle pääsyn ennustamisessa.
Vuonna 2014 National Partnership for Maternal Safety ehdotti Maternal Early Warning Criteria -kriteerejä, joiden avulla voidaan osoittaa kiireellisen vuodeosastohoidon arvioinnin ja mahdollisen hoidon lisäämisen tarve.19 Kyseessä oli yhteisymmärrykseen perustuva suositus, joka kattoi myös raskaudenaikaisen sepsiksen, mutta ei koskenut sitä erityisesti. Sittemmin eräs suuri yhdysvaltalainen sairaalajärjestelmä raportoi äidin sairastuvuuden parantumisesta sen jälkeen, kun se oli ottanut käyttöön äidin varhaisvaroitustyökalun (Maternal Early Warning Triggers Tool, MEWT). Työkalu suunniteltiin käsittelemään äidin sairastuvuuden neljää yleisintä syytä: sepsistä, kardiopulmonaalista toimintahäiriötä, pre-eklampsiaa ja verenpainetautia sekä verenvuotoa. Potilaalle, jolla oli epänormaali lämpötila ja 2 tai useampi laukaiseva tekijä, käynnistettiin sarja toimenpiteitä, jotka lopulta johtivat teho-osastolle pääsyyn ja Surviving Sepsis Campaign Bundles -pakettien toteuttamiseen tarpeen mukaan. Näitä niputuksia käsitellään myöhemmin tässä käsikirjoituksessa.
Etiologiat synnytyksissä
Taulukossa 3 esitetään taustatilat, jotka todennäköisimmin liittyvät sepsiksen kehittymiseen raskaana olevilla naisilla. Ei ole yllättävää, että yleisimpiä lähteitä ovat keuhkot ja virtsateiden sukuelimet.20 Synnytyssepsikseen usein liittyviä organismeja ovat: beetahemolyyttiset streptokokit, gramnegatiiviset sauvat, kuten Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae ja influenssa A- ja B-virukset.21,22 E. coli on tavallisin sepsiksen aiheuttaja raskauden aikana. Viimeaikaiset tiedot osoittavat myös A-ryhmän streptokokin, erittäin virulentin patogeenin, aiheuttamien infektioiden määrän kasvavan. Ryhmän A streptokokki aiheuttaa usein nopean etenemisen sepsiksen jatkumossa, mikä johtaa sokkiin, sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.23 Polymikrobiset infektiot raskauden aikana ovat myös yleisiä, ja ne edellyttävät laajakirjoista mikrobilääkehoitoa; jopa 60 prosentilla potilaista syy on kuitenkin määrittelemätön.20 Sepsiksen ennaltaehkäisy riippuu siitä, että ennaltaehkäisevää antibioottihoitoa annetaan silloin, kun se on tarkoituksenmukaista tehdä (eli ennen leikkausta), ja että infektio tunnistetaan, kun se kehittyy, ja että asianmukainen hoito aloitetaan. Asianmukaiseen hoitoon kuuluvat viljelyyn perustuvat infektiolääkkeet, kun se on mahdollista, ja infektiolähteen hallinta. Lähteen hallintaan kuuluu infektion alkulähteen poistaminen, ja se voi vaatia kirurgista poistoa tai sikiön synnytystä.
Hoito
Kun sepsistä epäillään, oikea-aikainen puuttuminen suositelluilla bundle-komponenteilla ja varhainen tavoitteellinen hoito ovat olennaisen tärkeitä. Vaikka diagnoosi- ja pisteytyskriteerien soveltamisessa raskaana oleviin naisiin onkin haasteita, sovelletaan sepsiksen hoidon periaatteita, jotka koskevat aggressiivista nesteenpuhdistusta perfuusion ylläpitämiseksi ja antibioottien oikea-aikaista antamista. Surviving Sepsis -kampanjan ohjeissa esitetään kaksi hoitokokonaisuutta, jotka on toteutettava septisten potilaiden kohdalla (taulukko 5). Ensimmäisten 3 tunnin aikana sairastumisen jälkeen hoitoon kuuluu:
- Laktaattitason mittaaminen
- Veriviljelyjen ottaminen ennen antibioottien antamista
- Laajakirjoisten antibioottien antaminen
- 30 ml/kg kristalloidia, jos hypotensio tai laktaatti ≥ 4 mmol/l
Sepsiksen hoitokimppujen osat on aloitettava hoitoympäristöstä riippumatta, ennakoiden teho-osastolle pääsyä. Lisätilavuuselvytyksen antaminen voi olla tarpeen naisen noninvasiivisen hemodynaamisen arvioinnin perusteella. Jos viljelmien ottaminen viivästyy, antibiootit olisi aloitettava yhden tunnin kuluessa diagnoosin tekemisestä tulosten parantamiseksi.
Kun nämä tavoitteet on saavutettu, toimenpiteet muuttuvat yhä aggressiivisemmiksi, jos se on aiheellista, potilaan vasteesta riippuen (taulukko 5). Hoidon tavoitteisiin ensimmäisten 6 tunnin kuluessa esittelystä kuuluvat:
- Volyymitilan ja kudosperfuusion uudelleenarviointi ja löydösten dokumentointi.
- Jos hypotensio jatkuu ensimmäisen nesteen antamisen jälkeen (MAP < 65 mmHg) tai jos alkulaktaatti oli ≥4 mmol/l,
- Vasopressorien käyttö (hypotensioon, joka ei reagoi ensimmäiseen nesteenpuhdistukseen) keskimääräisen arteriaalisen paineen (MAP) ≥ 65 mmHg ylläpitämiseksi
- Laktaatin uudelleenmittaus, jos alkulaktaatti on koholla.
Volyymistatuksen ja kudosperfuusion uudelleenarviointi voidaan suorittaa usealla eri tavalla. Ensimmäinen on kliininen arviointi, johon sisältyvät vitaalielintoiminnot, kardiopulmonaalinen arviointi, kapillaarien täyttyminen, pulssi ja ihon arviointilöydökset. Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä 2 seuraavista menettelyistä tietojen keräämiseksi: keskuslaskimopaineen (CVP) mittaus, keskuslaskimon happisaturaation (ScvO2) mittaus, vuodeosastolla
kardiovaskulaarisen ultraäänitutkimuksen suorittaminen tai dynaaminen nesteen reagointikyvyn arviointi passiivisella jalan nostamisella tai nestehaastattelulla (SSC). Keskuslaskimopaine (CVP) kuvastaa oikean kammion diastolista lopputilavuutta, ja matalammat arvot heijastavat tilavuuden vähenemistä. CVP:n tulisi olla 8-12 mmHg. ScvO2 mittaa keskuslaskimon happikyllästeisyyttä veressä, joka on kerätty ylemmästä laskimokäytävästä keskuslaskimokatetrin kautta. Tämä arviointi kuvastaa kokonaisvaltaista tasapainoa hapen luovutuksen ja kudosten kulutuksen välillä. Alle 70 %:n arvot kuvastavat joko vähentynyttä hapensaantia (eli hypoksemiaa) tai lisääntynyttä aineenvaihdunnan tarvetta, poistoa ja käyttöä (eli vapinaa). Suuremmat arvot septisen potilaan kohdalla voivat kuvastaa huonoa perfuusiota ja siten vähentynyttä hapenottoa kudostasolla. Uudemmat jatkuvatoimiset ScvO2-katetrit mahdollistavat pulssioksimetriaa muistuttavan tekniikan, jolla voidaan arvioida sydämen oikealle puolelle palaavan hapen saturaatiotasoja. Laskevat ScvO2-arvot havaitaan yleensä ennen hemodynaamisen tilan heikkenemistä, mikä mahdollistaa varhaisen havaitsemisen ja toimenpiteen. Matalien ScvO2-arvojen hoitoon liittyviä näkökohtia ovat: 1) aineenvaihdunnan tarpeen vähentäminen, 2) hapensaannin lisääminen, 3) kiertävän hemoglobiinin lisääminen ja 4) sydämen tehon lisääminen. Kardiovaskulaarinen ultraäänitutkimus vuodeosastolla on toinen vaihtoehto oikean ja vasemman kammion koon ja supistuvuuden sekä alemman laskimokammion koon arvioimiseksi. Kaikilla näillä arvioinneilla voidaan määrittää, onko potilaalla riittävä esikuormitus ja kudosperfuusio.
Sepsis ja septinen sokki johtavat diffuusiin endoteelivaurioon ja verisuonten läpäisevyyteen. Tämän seurauksena ei-kardiogeenisen keuhkoödeeman ja siitä johtuvan hypoksemian riski on otettava huomioon. SpO2-arvojen pitäminen yli 95 %:n raskaana olevalla naisella on välttämätöntä. Jos mekaanista ventilaatiota tarvitaan, sedaation ja/tai neuromuskulaaristen salpaajien voidaan odottaa vaikuttavan sikiön sykkeen (FHR) arviointiin.
Sepsidi voi johtaa veren glukoosipitoisuuden häiriöihin. Tiedot optimaalisista verensokeriarvoista ei-raskaana ole yksiselitteisiä.24 On kuitenkin ryhdyttävä toimenpiteisiin hyperglykemia- tai hypoglykemiajaksojen välttämiseksi raskaana olevalla naisella. Tromboemboliaprofylaksia olisi toteutettava hoidon alkuvaiheessa. Kun naista hoidetaan muussa kuin obstetrisessa teho-osastossa, äitiys- ja sikiölääketieteen erikoislääkärin ja tehohoitajan olisi toteutettava yhteishoitostrategioita. Myös infektiosairauksien erikoislääkäreiden kuulemista olisi harkittava.
Sikiön arviointi ja synnytys
Sepsistä sairastavalle naiselle, jolla on elinkelpoinen sikiö, suositellaan tiheää (joskaan ei jatkuvaa) sikiön seurantaa. Kuten minkä tahansa diagnoosin kohdalla, sikiön seuranta on aiheellista vain, jos sikiötoimenpiteet, keisarileikkaus mukaan lukien, tulevat kysymykseen. Raskaana olevalla sepsistä sairastavalla potilaalla verenkierron siirtyminen pois kohdusta on todennäköistä, jos septistä prosessia ei pystytä keskeyttämään, jos riittävää intravaskulaarista tilavuutta ja sydämen minuuttitilavuutta ei saada optimoitua ja jos esiintyy hypotensiota. Lisäksi laskimonsisäisten verisuonia supistavien aineiden käyttö MAP:n parantamiseksi voi edelleen vähentää uteroplacentaalista perfuusiota. Tämä johtaa FHR-muutoksiin ja todennäköisiin supistuksiin. Ennenaikaisen potilaan kohdalla tulisi harkita kortikosteroidien käyttöä sikiön keuhkojen kypsymisen edistämiseksi.
Toimenpiteitä, joilla poistetaan infektiolähde ja pysäytetään infektion jatkuva leviäminen, kuvataan infektiolähteen torjumiseksi. Raskaana olevan potilaan infektiolähde voi olla kohtu, minkä vuoksi synnytys on välttämätön raskausajasta riippumatta. Muissa tilanteissa päätös synnytyksestä tai synnyttämättä jättämisestä perustuu useisiin tekijöihin, kuten äidin voinnin paranemisen todennäköisyyteen, kykyyn hoitaa sepsistä asianmukaisesti, kun synnytystä ei ole vielä aloitettu, ja synnytysprosessin vaikutukseen äidin tilaan. Näyttö synnytyksen hyödystä kriittisesti sairailla raskaana olevilla naisilla on hyvin rajallinen, ristiriitainen eikä vakuuttava.25,26 Taulukossa 6 esitetään tekijöitä, jotka on otettava huomioon harkittaessa synnytystä septisen potilaan kohdalla.
Johtopäätökset
Synnytyspotilaiden sepsis yleistyy Yhdysvalloissa, ja se on johtava äitiyskuolleisuuden aiheuttaja. Sepsiksen varhainen tunnistaminen on olennaista, jotta voidaan estää taudin eteneminen septiseen sokkiin ja vähentää äitiyskuolleisuutta. Jos tila tunnistetaan, sepsiksen hoitokokonaisuudet voidaan toteuttaa ajoissa.
Äidin elintoimintoja ja kliinisiä käynnistäviä tekijöitä on ehdotettu sepsistä sairastavien potilaiden tunnistamiseksi ja varhaisten toimenpiteiden helpottamiseksi, mutta lisätutkimuksia tarvitaan.