” target=”_blank”>
Inleiding
Herkenning en behandeling van sepsis en septische shock bij zwangere vrouwen blijven een uitdaging, ondanks diverse vorderingen bij de niet-zwangere patiëntenpopulatie. Recente schattingen suggereren dat infectie verantwoordelijk is voor 12,7% van de moedersterfte in de Verenigde Staten en onder deze groep wordt 6% gekarakteriseerd als hebbende sepsis. Uit recente Amerikaanse gegevens blijkt dat infectie momenteel de op twee na meest voorkomende oorzaak van moedersterfte is, en in tegenstelling tot moedersterfte als gevolg van hypertensieve aandoeningen en bloedingen, neemt het aantal sterfgevallen als gevolg van infectie toe.1 In dit artikel wordt besproken hoe sepsis te herkennen en de belangrijkste principes voor het beheer van de aandoening bij zwangere patiënten.
Surviving Sepsis Campaign-richtlijnen
De Surviving Sepsis Campaign is een voortdurende samenwerking tussen de Society of Critical Care Medicine en de European Society of Intensive Care Medicine gericht op het omzetten van de huidige wetenschap in praktische klinische hulpmiddelen om de uitkomst van sepsis te verbeteren. De in 2016 gepubliceerde richtlijnen vereenvoudigden de definitie in sepsis en septische shock.2 Opgemerkt moet worden dat obstetrische overwegingen niet specifiek werden geïdentificeerd bij het opstellen van deze richtlijnen en dat de meeste wetenschappelijke gegevens die werden gebruikt zwangere vrouwen uitsloten. Daarom is het essentieel om rekening te houden met fysiologische en hemodynamische veranderingen in de zwangerschap bij het aanpassen van deze richtlijnen.
Het sepsiscontinuüm begint met infectie en vordert tot shock en multi-orgaandisfunctie als het niet wordt onderbroken. Het systemisch inflammatoir responssyndroom (SIRS) bestaat uit fysiologische veranderingen die samenhangen met de onderliggende infectie en omvatten temperatuur > 38° of < 36°C, hartslag > 90 bpm, RR > 20, of aantal witte bloedcellen > 12.000 mm3. Deze criteria zijn niet langer noodzakelijk voor de diagnose van sepsis, aangezien ze niet specifiek zijn voor sepsis en vaak worden waargenomen in andere klinische scenario’s, waaronder zwangerschap.3 Sepsis wordt gedefinieerd als levensbedreigende orgaanstoornissen veroorzaakt door een ontregelde reactie van de gastheer op een infectie. Er is sprake van orgaanfalen wanneer de sequentiële (sepsisgerelateerde) SOFA-score (Organ Failure Assessment) ≥ 2 is. Tabel 4 geeft een overzicht van de SOFA-score, die de functie van de ademhalings-, hematologische, lever-, cardiovasculaire, centrale zenuw- en niersystemen beoordeelt.4 De Wereldgezondheidsorganisatie definieert maternale sepsis als levensbedreigende orgaanstoornissen als gevolg van infectie tijdens de zwangerschap, bevalling, post-abortus, of postpartum periode.5 Er is sprake van septische shock wanneer vasopressoren nodig zijn om de gemiddelde arteriële druk op 65 mmHg of hoger te houden en het serumlactaatgehalte na volumereanimatie hoger is dan 2 mmol/L.2 Er zijn meerdere online SOFA-scoreberekenaars beschikbaar.
Sepsis scoring tools
Een tijdige herkenning van sepsis maakt het mogelijk om de drie primaire doelen van sepsisbeheer te implementeren: 1) controle van de bron; 2) behoud van perfusie; en 3) behandeling met antibiotica.6 Scoringsystemen om geïnfecteerde patiënten te identificeren die risico lopen op morbiditeit en mortaliteit als gevolg van sepsis en om de waarschijnlijkheid van opname op de intensive care (ICU) te voorspellen, worden veel gebruikt op spoedeisende hulpafdelingen, medische en chirurgische afdelingen, en ICU’s. Sommige scoresystemen zoals de Modified Early Warning Score (MEWS) en de quick Sequential (sepsis-gerelateerde) Organ Failure Assessment score (qSOFA) zijn bedoeld voor patiënten met verdenking op sepsis voor het voorspellen van IC-opname.7,8 Andere, zoals de SOFA score, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE), en Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) zijn bedoeld voor het voorspellen van mortaliteit bij IC-opgenomen patiënten. Alleen de SOFA- en qSOFA-score zijn specifiek gericht op de septische patiënt. Geen van de scoringssystemen neemt echter zwangere vrouwen op in hun voorspellingsmodellen. Het is belangrijk op te merken dat de SOFA-score is gevalideerd voor gebruik bij patiënten die zijn opgenomen op de ICU en wordt uitgevoerd bij opname en daarna om de 2 uur. De qSOFA-score is bedoeld voor de beoordeling van patiënten buiten de ICU bij wie sepsis wordt vermoed en die risico lopen op opname in de ICU. De qSOFA-score wordt gepresenteerd in tabel 1.
Alle hulpmiddelen voor het scoren van sepsis maken gebruik van wisselende combinaties van vitale functies, klinische evaluatie en laboratoriumparameters om morbiditeit en mortaliteit te voorspellen en patiënten te identificeren die interventies nodig hebben. Als gevolg hiervan kan de morbiditeit van de moeder worden overschat gezien de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap, die de scores kunstmatig verhogen.9-13 Daarom is de toepasbaarheid van deze scoringsystemen en de vroege herkenning van sepsis bij zwangere vrouwen bemoeilijkt door de normale fysiologische aanpassingen aan de zwangerschap. Zo zijn bijvoorbeeld bloeddrukdalingen en stijgingen van de hartfrequentie en het aantal witte bloedcellen slechts enkele van de veranderingen die moeilijk te onderscheiden kunnen zijn van pathologische veranderingen bij een patiënt die risico loopt op sepsis.3,14 De SOFA-score is toegepast op een obstetrische IC-populatie in India. Sepsispatiënten maakten 9% uit van de IC-opnames. In deze populatie bleken de totale SOFA-score bij opname, de gemiddelde totale SOFA-score en de maximale totale SOFA-score alle een onderscheid te maken tussen overlevenden en niet-overlevenden met hoge sensitiviteit en specificiteit.15 Evenzo voorspelde in een Braziliaanse verloskundige IC-populatie een maximale SOFA-score ≥ 6 de moedersterfte met 89% sensitiviteit en 91% specificiteit.16
De Sepsis in Obstetrics Score (SOS), geschetst in tabel 2, werd aanvankelijk voorgesteld in 2014 om patiënten met een risico op IC-opname te identificeren en bevatte modificaties die rekening hielden met zwangere fysiologie.17 Vervolgens werd SOS prospectief geëvalueerd en bleek een negatief voorspellende waarde van 98,6% te hebben als de score lager was dan 6.18 Als gevolg hiervan kan een score lager dan 6 betrouwbaar zijn om te voorspellen welke patiënten geen IC-zorg nodig zullen hebben. De studie was echter beperkt door kleine aantallen en bleek verder niet anders te presteren dan andere scoresystemen in het voorspellen van IC-opname.
In 2014 stelde het National Partnership for Maternal Safety Maternal Early Warning Criteria voor om de noodzaak aan te geven voor dringende evaluatie aan het bed en mogelijke escalatie van zorg.19 Dit was een consensus-gedreven aanbeveling die sepsis in de zwangerschap omvatte, maar niet specifiek was voor sepsis in de zwangerschap. Vervolgens meldde een groot Amerikaans ziekenhuissysteem een verbetering van de morbiditeit bij de moeder na de invoering van een Maternal Early Warning Triggers Tool (MEWT). Het instrument werd ontworpen om de 4 meest voorkomende oorzaken van maternale morbiditeit aan te pakken: sepsis, cardiopulmonale disfunctie, preeclampsie-hypertensie, en bloeding. Bij een patiënt met abnormale temperatuur, met 2 of meer triggers, werd vervolgens een reeks interventies gestart die uiteindelijk resulteerde in IC-opname en implementatie van de Surviving Sepsis Campaign Bundles, indien van toepassing. Deze bundels worden verderop in dit manuscript behandeld.
Etiologieën in de verloskunde
Onderliggende aandoeningen die het meest waarschijnlijk geassocieerd zijn met de ontwikkeling van sepsis bij zwangere vrouwen worden geschetst in tabel 3. Het is geen verrassing dat de longen en de urogenitale tractus de meest voorkomende bronnen zijn.20 Organismen die vaak in verband worden gebracht met obstetrische sepsis zijn: bèta hemolytische streptokokken, Gram-negatieve staven zoals Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae en influenza A en B.21,22 E. coli is de meest voorkomende verwekker van sepsis in de zwangerschap. Recente gegevens wijzen ook op een toename van infecties door groep A-streptokokken, een zeer virulente ziekteverwekker. Groep A-strep veroorzaakt vaak een snelle progressie langs het continuüm van sepsis, met shock, morbiditeit en mortaliteit tot gevolg.23 Polymicrobiële infecties tijdens de zwangerschap komen ook vaak voor en vereisen een breedspectrum antimicrobiële dekking; bij tot 60% van de patiënten is de oorzaak echter onbepaald.20 De preventie van sepsis berust op de toediening van profylactische antibiotische therapie wanneer dit is aangewezen (d.w.z. preoperatief), het herkennen van een infectie wanneer deze zich ontwikkelt en het instellen van een geschikte therapie. Een geschikte therapie omvat, indien mogelijk, op kweek gebaseerde anti-infectieuze middelen en broncontrole. Bronbestrijding omvat het elimineren van de bron van infectie en kan chirurgische excisie of bevalling van de foetus vereisen.
Management
Wanneer sepsis wordt vermoed, is tijdige interventie met aanbevolen bundelcomponenten en vroegtijdige doelgerichte therapie van essentieel belang. Ondanks uitdagingen bij het toepassen van diagnostische en scoringscriteria op zwangere vrouwen, zijn de sepsis management principes van agressieve vloeistofreanimatie om perfusie te behouden en tijdige toediening van antibiotica van toepassing. De richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign stellen 2 bundels van zorg voor die bij septische patiënten moeten worden bereikt (tabel 5). In de eerste 3 uur na de presentatie, omvat het beheer:
- Meten van lactaatgehalte
- Verwerven van bloedkweken voorafgaand aan toediening van antibiotica
- Toedienen van breedspectrum antibiotica
- Toedienen van 30 ml/kg kristalloïd voor hypotensie of lactaat ≥ 4 mmol/L
Sepsis bundel componenten moeten worden gestart, ongeacht de omgeving van de zorg, in afwachting van een IC-opname. Aanvullende volume-reanimatie kan nodig zijn, zoals bepaald door de niet-invasieve hemodynamische beoordeling van de vrouw. Als er vertraging is bij het verkrijgen van kweken, moet binnen een uur na de diagnose worden begonnen met antibiotica om de resultaten te verbeteren.
Als deze doelen eenmaal zijn bereikt, worden de interventies steeds agressiever, indien geïndiceerd, afhankelijk van de respons van de patiënt (tabel 5). De doelen van behandeling binnen de eerste 6 uur na presentatie omvatten:
- Beoordeling van volumestatus en weefselperfusie en documenteren van bevindingen.
- In geval van persisterende hypotensie na initiële vochttoediening (MAP < 65 mmHg) of als het initiële lactaat ≥4 mmol/L was,
- Toepassing van vasopressoren (voor hypotensie die niet reageert op initiële vochtresuscitatie) om een gemiddelde arteriële druk (MAP) ≥ 65 mmHg te handhaven
- Hermeting van lactaat als het initiële lactaat verhoogd is.
Herbeoordeling van volumestatus en weefseldoorbloeding kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. De eerste is een klinische evaluatie met inbegrip van vitale functies, cardiopulmonaire evaluatie, capillaire refill, pols, en huid evaluatie bevindingen. Als alternatief kunnen 2 van de volgende procedures worden uitgevoerd om informatie te verzamelen: meting van de centrale veneuze druk (CVP), meting van de centrale veneuze zuurstofsaturatie (ScvO2), uitvoering van bedside
cardiovasculaire echografie, of dynamische beoordeling van de vloeistofresponsiviteit met passieve beenheffing of vloeistof challenge (SSC). De centrale veneuze druk (CVP) weerspiegelt het einddiastolische volume van de rechterventrikel, waarbij lagere trendwaarden wijzen op volumedepletie. Een bereik van 8 tot 12 mmHg CVP moet worden bereikt. ScvO2 meet de centrale veneuze zuurstofverzadiging in bloed dat via een centrale veneuze katheter uit de superieure vena cava is afgenomen. Deze beoordeling geeft het algemene evenwicht weer tussen zuurstoftoevoer en -verbruik in de weefsels. Waarden van minder dan 70% wijzen ofwel op een verminderde zuurstoflevering (d.w.z. hypoxemie) of op een verhoogde metabolische vraag, extractie en verbruik (d.w.z. rillen). Hogere waarden bij een septische patiënt kunnen wijzen op een slechte perfusie en daardoor op een verminderde extractie van zuurstof op weefselniveau. Nieuwere continue ScvO2 katheters maken technologie mogelijk die vergelijkbaar is met pulsoximetrie om zuurstofsaturatieniveaus te evalueren die terugkeren naar de rechterkant van het hart. Dalende ScvO2 waarden worden gewoonlijk opgemerkt voordat er sprake is van een hemodynamisch compromis, waardoor vroegtijdige detectie en interventie mogelijk is. Behandelingsoverwegingen voor lage ScvO2 waarden omvatten: 1) het verlagen van de metabolische vraag; 2) het verhogen van de zuurstoftoevoer; 3) het verhogen van de circulerende hemoglobine; en 4) het verhogen van de cardiale output. Een cardiovasculaire echografie aan het bed is een andere mogelijkheid om de grootte en de contractiliteit van de rechter en linker ventrikels en de grootte van de vena cava inferior te evalueren. Al deze beoordelingen kunnen bepalen of de patiënt een adequate preload en weefselperfusie heeft.
Sepsis en septische shock leiden tot diffuse endotheelschade en vasculaire permeabiliteit. Als gevolg daarvan moet rekening worden gehouden met het risico van niet-cardiogeen longoedeem en daaruit voortvloeiende hypoxemie. Het handhaven van SpO2-waarden van meer dan 95% bij een zwangere vrouw is essentieel. Indien mechanische beademing nodig is, kan worden verwacht dat sedatie en/of neuromusculaire blokkerende middelen de beoordeling van de foetale hartfrequentie (FHR) beïnvloeden.
Sepsis kan leiden tot bloedglucose-afwijkingen. Gegevens over optimale bloedglucosewaarden bij niet-zwangere patiënten geven geen uitsluitsel.24 Er moeten echter maatregelen worden genomen om hyperglycemische of hypoglycemische episoden bij zwangere vrouwen te voorkomen. Trombo-embolieprofylaxe moet in een vroeg stadium van de behandeling worden toegepast. Wanneer een vrouw wordt behandeld op een niet-obstetrische ICU, moeten co-managementstrategieën tussen de specialist in maternale en foetale geneeskunde en de intensivist worden geïmplementeerd. Overleg met infectieziektespecialisten moet ook worden overwogen.
Foetale beoordeling en bevalling
Bij een vrouw met sepsis en een levensvatbare foetus wordt frequente (zo niet continue) foetale bewaking aanbevolen. Zoals bij elke diagnose is foetale bewaking alleen geïndiceerd als foetale ingrepen, inclusief keizersnede, zouden worden overwogen. Bij een zwangere patiënt met sepsis is shunting van de circulatie weg van de baarmoeder waarschijnlijk als het septische proces niet kan worden onderbroken, er geen adequate optimalisatie van het intravasculaire volume en de cardiale output wordt bereikt, en hypotensie optreedt. Bovendien kan het gebruik van intraveneuze vasoconstrictieve middelen ter verbetering van het MAP de uteroplacentale perfusie verder verminderen. Dit leidt tot veranderingen in de FHR en waarschijnlijk tot weeën. Bij een premature patiënt moeten corticosteroïden worden overwogen om de rijpheid van de foetale longen te bevorderen.
Maatregelen om de bron van de infectie te elimineren en een voortdurende verspreiding van de infectie te stoppen, worden bronbestrijding genoemd. De bron van de infectie bij een zwangere patiënte kan de baarmoeder zijn, waardoor een bevalling nodig is, ongeacht de zwangerschapsduur. In andere omstandigheden zal de beslissing om al dan niet te bevallen gebaseerd zijn op verschillende factoren, waaronder de waarschijnlijkheid dat de moeder beter wordt, de mogelijkheid om sepsis adequaat te behandelen terwijl de bevalling nog niet heeft plaatsgevonden en de impact van het bevallingsproces op de toestand van de moeder. Het bewijsmateriaal betreffende het voordeel van bevalling bij kritisch zieke zwangere vrouwen is zeer beperkt, tegenstrijdig en niet overtuigend.25,26 Tabel 6 geeft een overzicht van factoren die moeten worden overwogen bij het overwegen van bevalling bij een septische patiënt.
Conclusie
Sepsis bij obstetrische patiënten neemt toe in de Verenigde Staten en is een belangrijke oorzaak van maternale sterfte. Vroegtijdige herkenning van sepsis is essentieel om ziekteprogressie tot septische shock te voorkomen en de moedersterfte te verminderen. Als de aandoening wordt herkend, dan kan de tijdige implementatie van sepsis management bundels worden bereikt.
Maternale vitale tekenen en klinische triggers zijn voorgesteld in een poging om patiënten met sepsis te identificeren en vroegtijdige interventies te vergemakkelijken, echter, verdere studie is nodig.