” target=”_blank”>
Introducere
Recunoașterea și managementul sepsisului și șocului septic la femeile gravide rămân o provocare, în ciuda câtorva progrese realizate la populația de pacienți non-gravide. Estimări recente sugerează că infecția reprezintă 12,7% din mortalitatea maternă în Statele Unite, iar în rândul acestui grup, 6% sunt caracterizate ca având sepsis. Datele recente din SUA indică faptul că infecția este în prezent a treia cea mai frecventă cauză de deces matern și, spre deosebire de decesele materne cauzate de tulburări hipertensive și hemoragie, numărul deceselor legate de infecție este în creștere.1 Acest articol va trece în revistă modul de recunoaștere a sepsisului și principiile cheie pentru managementul afecțiunii la pacientele gravide.
Legile directoare ale campaniei Surviving Sepsis Campaign
Campania Surviving Sepsis Campaign este o colaborare continuă între Society of Critical Care Medicine și European Society of Intensive Care Medicine, axată pe conversia științei actuale în instrumente clinice practice pentru a îmbunătăți rezultatul sepsisului. Liniile directoare publicate în 2016 au simplificat definiția în sepsis și șoc septic.2 Trebuie remarcat faptul că considerentele obstetricale nu au fost identificate în mod specific la stabilirea acestor linii directoare, iar majoritatea datelor științifice utilizate au exclus femeile gravide. Prin urmare, este esențial să se ia în considerare modificările fiziologice și hemodinamice din timpul sarcinii atunci când se adaptează aceste ghiduri.
Continuitatea sepsisului începe cu infecția și progresează spre șoc și disfuncție multiorganică dacă nu este întreruptă. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS) constă în modificări fiziologice care sunt asociate cu infecția subiacentă și includ temperatura > 38° sau < 36°C, frecvența cardiacă > 90 bpm, RR > 20, sau numărul de globule albe > 12.000 mm3. Aceste criterii nu mai sunt necesare pentru diagnosticul de sepsis, deoarece sunt nespecifice sepsisului și sunt frecvent observate în alte scenarii clinice, inclusiv în sarcină.3 Sepsisul este definit ca fiind o disfuncție de organ care pune în pericol viața, cauzată de un răspuns dereglementat al gazdei la infecție. Disfuncția organică este prezentă atunci când scorul Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA) este ≥ 2. Tabelul 4 prezintă scorul SOFA, care evaluează funcția sistemelor respirator, hematologic, hepatic, cardiovascular, nervos central și renal.4 Organizația Mondială a Sănătății definește sepsisul matern ca fiind o disfuncție de organ care pune în pericol viața și care rezultă în urma unei infecții în timpul sarcinii, nașterii, după avort sau în perioada postpartum.5 Șocul septic există atunci când sunt necesare vasopresoare pentru a menține o presiune arterială medie de 65 mmHg sau mai mare, iar nivelul lactatului seric este mai mare de 2 mmol/L în urma resuscitării volumice.2 Sunt disponibile mai multe calculatoare online de scoruri SOFA.
Instrumente de scorare a sepsisului
Recunoașterea timpurie a sepsisului permite punerea în aplicare a celor trei obiective primare ale managementului sepsisului: 1) controlul sursei; 2) menținerea perfuziei; și 3) terapia cu antibiotice.6 Sistemele de scorare pentru identificarea pacienților infectați cu risc de morbiditate și mortalitate din cauza sepsisului și pentru a prezice probabilitatea admiterii la terapie intensivă (ICU) au fost utilizate pe scară largă în departamentele de urgență, în unitățile medicale și chirurgicale și în ICU. Unele sisteme de punctare, cum ar fi Modified Early Warning Score (MEWS) și quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score (qSOFA), sunt destinate pacienților cu suspiciune de sepsis pentru predicția admiterii la terapie intensivă.7,8 Altele, cum ar fi scorul SOFA, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) și Simplified Acute Physiologic Score (SAPS), sunt destinate predicției mortalității la pacienții internați la terapie intensivă. Doar scorul SOFA și scorul qSOFA sunt destinate în mod specific pacientului septic. Cu toate acestea, niciunul dintre sistemele de scor nu include femeile gravide în modelele lor de predicție. Este important de reținut că scorul SOFA este validat pentru a fi utilizat la pacienții internați în secția de terapie intensivă și se realizează la admitere și la fiecare 2 ore după aceea. Scorul qSOFA este destinat evaluării pacienților din afara secției de terapie intensivă care sunt suspectați de sepsis și care riscă să fie internați în secția de terapie intensivă. Scorul qSOFA este prezentat în tabelul 1.
Toate instrumentele de scorare a sepsisului utilizează combinații variate de semne vitale, evaluare clinică și parametri de laborator pentru a prezice morbiditatea și mortalitatea și pentru a identifica pacienții care necesită intervenții. Ca urmare, morbiditatea maternă poate fi supraestimată, având în vedere modificările fiziologice din timpul sarcinii, care cresc în mod artificial scorurile.9-13 Prin urmare, aplicabilitatea acestor sisteme de scor și recunoașterea precoce a sepsisului la femeile gravide a fost complicată de adaptările fiziologice normale ale sarcinii. De exemplu, scăderile tensiunii arteriale și creșterile frecvenței cardiace și ale numărului de globule albe din sânge sunt doar câteva dintre modificările care pot fi dificil de distins de modificările patologice la o pacientă cu risc de sepsis.3,14 Scorul SOFA a fost aplicat la o populație de terapie intensivă obstetricală din India. Pacienții cu sepsis au reprezentat 9% din internările în UTI. La această populație, s-a constatat că scorul SOFA total la admitere, scorul SOFA total mediu și scorul SOFA total maxim au reușit să facă distincția între supraviețuitori și ne-supraviețuitori cu o sensibilitate și o specificitate ridicate.15 În mod similar, la o populație braziliană de terapie intensivă obstetricală, un scor SOFA maxim ≥ 6 a prezis mortalitatea maternă cu o sensibilitate de 89% și o specificitate de 91%.16
Scorul Sepsis in Obstetrics Score (SOS), prezentat în tabelul 2, a fost propus inițial în 2014 pentru a identifica pacientele cu risc de internare în terapie intensivă și a inclus modificări care țin cont de fiziologia gravidei.17 Ulterior, SOS a fost evaluat prospectiv și s-a constatat că are o valoare predictivă negativă de 98,6 % dacă scorul este mai mic de 6.18 Ca urmare, un scor mai mic de 6 poate fi fiabil pentru a prezice ce pacienți nu vor necesita îngrijire în terapie intensivă. Cu toate acestea, studiul a fost limitat de numărul mic de participanți și, în rest, nu a părut să aibă o performanță diferită față de alte sisteme de punctaj în ceea ce privește predicția admiterii la terapie intensivă.
În 2014, National Partnership for Maternal Safety a propus Maternal Early Warning Criteria pentru a indica necesitatea unei evaluări urgente la patul pacientului și o potențială escaladare a îngrijirii.19 Aceasta a fost o recomandare bazată pe consens care a inclus, dar nu a fost specifică sepsisului în timpul sarcinii. Ulterior, un mare sistem spitalicesc din SUA a raportat o îmbunătățire a morbidității materne în urma punerii în aplicare a unui instrument de declanșare a alertei timpurii materne (Maternal Early Warning Triggers Tool – MEWT). Instrumentul a fost conceput pentru a aborda cele mai frecvente 4 cauze de morbiditate maternă: sepsis, disfuncție cardiopulmonară, preeclampsie-hipertensiune și hemoragie. La o pacientă cu temperatură anormală, cu 2 sau mai multe elemente declanșatoare, s-a inițiat apoi o serie de intervenții care au dus în cele din urmă la internarea în terapie intensivă și la punerea în aplicare a Pachetelor Campaniei Surviving Sepsis, după caz. Aceste pachete sunt abordate mai târziu în acest manuscris.
Etiologii în obstetrică
Condițiile subiacente cele mai susceptibile de a fi asociate cu dezvoltarea sepsisului la femeile gravide sunt prezentate în tabelul 3. În mod nesurprinzător, cele mai frecvente surse sunt plămânii și tractul genito-urinar.20 Organismele frecvent asociate cu sepsisul obstetrical includ: streptococi beta hemolitici, tije Gram-negative precum Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae și gripa A și B.21,22 E. coli este cel mai frecvent agent patogen al sepsisului în sarcină. Datele recente indică, de asemenea, rate în creștere ale infecțiilor datorate streptococului de grup A, un agent patogen foarte virulent. Streptococul de grup A provoacă adesea o progresie rapidă de-a lungul continuumului sepsisului, ducând la șoc, morbiditate și mortalitate.23 Infecțiile polimicrobiene în timpul sarcinii sunt, de asemenea, frecvente și necesită o acoperire antimicrobiană cu spectru larg; cu toate acestea, la până la 60% dintre pacienți, cauza este nedeterminată.20 Prevenirea sepsisului depinde de administrarea unei terapii antibiotice profilactice atunci când este indicată (de exemplu, preoperator), de recunoașterea infecției atunci când aceasta se dezvoltă și de inițierea unei terapii adecvate. Terapia adecvată include agenți antiinfecțioși dirijați prin cultură atunci când este posibil și controlul sursei. Controlul sursei implică eliminarea sursei de origine a infecției și poate necesita excizia chirurgicală sau nașterea fătului.
Management
Când se suspectează sepsisul, este esențială intervenția în timp util cu componentele recomandate ale pachetului și terapia timpurie orientată spre obiective. În ciuda provocărilor legate de aplicarea criteriilor de diagnostic și de scorare la femeile gravide, se aplică principiile de management al sepsisului de resuscitare agresivă cu fluide pentru menținerea perfuziei și administrarea în timp util a antibioticelor. Liniile directoare ale campaniei Surviving Sepsis Campaign prezintă 2 pachete cronologice de îngrijire de realizat la pacienții septici (tabelul 5). În primele 3 ore de la prezentare, managementul include:
- Măsurarea nivelului de lactat
- Obținerea de hemoculturi înainte de administrarea de antibiotice
- Administrarea de antibiotice cu spectru larg
- Administrarea a 30 ml/kg de cristaloid pentru hipotensiune sau lactat ≥ 4 mmol/L
Componentele pachetului de îngrijiri în caz de sepsis trebuie inițiate indiferent de mediul de îngrijire, cu anticiparea admiterii la terapie intensivă. Furnizarea de resuscitare volumică suplimentară poate fi necesară în funcție de evaluarea hemodinamică noninvazivă a femeii. Dacă există o întârziere în obținerea culturilor, antibioticele trebuie inițiate în termen de 1 oră de la diagnostic pentru a îmbunătăți rezultatele.
După ce aceste obiective sunt atinse, intervențiile devin din ce în ce mai agresive, dacă sunt indicate, în funcție de răspunsul pacientei (tabelul 5). Obiectivele tratamentului în primele 6 ore de la prezentare includ:
- Reevaluarea stării de volum și a perfuziei tisulare și documentarea constatărilor.
- În caz de hipotensiune persistentă după administrarea inițială de fluide (PAM < 65 mmHg) sau dacă lactatul inițial a fost ≥4 mmol/L,
- Aplicarea de vasopresoare (pentru hipotensiunea care nu răspunde la resuscitarea inițială cu fluide) pentru a menține o presiune arterială medie (PAM) ≥ 65 mmHg
- Remăsurarea lactatului dacă lactatul inițial este ridicat.
Reevaluarea stării de volum și a perfuziei tisulare poate fi realizată în mai multe moduri. Primul este o evaluare clinică care include semnele vitale, evaluarea cardiopulmonară, refacerea capilară, pulsul și rezultatele evaluării cutanate. Alternativ, se pot efectua 2 dintre următoarele proceduri pentru a aduna informații: măsurarea presiunii venoase centrale (CVP), măsurarea saturației venoase centrale a oxigenului (ScvO2), efectuarea unei ecografii cardio-vasculare la patul bolnavului
sau evaluarea dinamică a reacției la fluide cu ridicarea pasivă a picioarelor sau provocarea cu fluide (SSC). Presiunea venoasă centrală (CVP) reflectă volumul diastolic final al ventriculului drept, valorile cu tendință de scădere reflectând depleția de volum. Ar trebui să se atingă un interval de 8 până la 12 mmHg de CVP. ScvO2 măsoară saturația venoasă centrală a oxigenului în sângele recoltat din vena cavă superioară prin intermediul unui cateter venos central. Această evaluare reflectă echilibrul general între livrarea și consumul de oxigen la nivelul țesuturilor. Valorile mai mici de 70% reflectă fie o scădere a livrării (adică hipoxemie), fie o creștere a cererii, extracției și utilizării metabolice (adică frisoane). Valorile mai mari la un pacient septic pot reflecta o perfuzie slabă și, prin urmare, o scădere a extracției de oxigen la nivel tisular. Cateterele ScvO2 continue mai noi permit o tehnologie similară cu pulsoximetria pentru a evalua nivelurile de saturație a oxigenului care revine în partea dreaptă a inimii. Valorile ScvO2 în scădere sunt, de obicei, observate înainte de apariția dovezilor de compromis hemodinamic, permițând detectarea și intervenția timpurie. Considerentele de tratament pentru valorile scăzute ale ScvO2 includ: 1) scăderea cererii metabolice; 2) creșterea aportului de oxigen; 3) creșterea hemoglobinei circulante; și 4) creșterea debitului cardiac. Ecografia cardiovasculară la patul de spital este o altă opțiune pentru a evalua dimensiunea și contractilitatea ventriculilor drept și stâng, precum și dimensiunea venei cave inferioare. Toate aceste evaluări pot determina dacă pacientul are o preîncărcare și o perfuzie tisulară adecvate.
Sepsia și șocul septic duc la leziuni endoteliale difuze și permeabilitate vasculară. Ca urmare, trebuie anticipat riscul de edem pulmonar non-cardiogen și hipoxemia rezultată. Menținerea unor valori ale SpO2 mai mari de 95% la o femeie însărcinată este esențială. Dacă este necesară ventilația mecanică, este de așteptat ca sedarea și/sau agenții de blocare neuromusculară să afecteze evaluarea ritmului cardiac fetal (FHR).
Sedarea poate duce la dereglări ale glicemiei. Datele referitoare la intervalele optime de glicemie la pacienta care nu este gravidă nu sunt concludente.24 Cu toate acestea, trebuie luate măsuri pentru a evita episoadele de hiperglicemie sau hipoglicemie la o femeie gravidă. Profilaxia tromboembolismului trebuie să fie implementată la începutul îngrijirii. Atunci când o femeie este gestionată într-o unitate de terapie intensivă non-obstetricală, ar trebui implementate strategii de co-gestionare între specialistul în medicină materno-fetală și medicul intensivist. Consultarea cu specialiștii în boli infecțioase ar trebui, de asemenea, să fie luată în considerare.
Evaluarea fetală și nașterea
La o femeie cu sepsis și un făt viabil, se recomandă o monitorizare fetală frecventă (dacă nu continuă). Ca și în cazul oricărui diagnostic, monitorizarea fetală este indicată numai dacă ar fi luate în considerare intervenții fetale, inclusiv operația cezariană. La o pacientă gravidă cu sepsis, este probabilă o șuntare a circulației în afara uterului dacă procesul septic nu poate fi întrerupt, dacă nu se realizează o optimizare adecvată a volumului intravascular și a debitului cardiac și dacă apare hipotensiunea. În plus, utilizarea de agenți vasoconstrictori intravenoși pentru îmbunătățirea PAM poate reduce și mai mult perfuzia uteroplacentară. Acest lucru are ca rezultat modificări ale FHR și contracții probabile. La o pacientă prematură, trebuie luată în considerare administrarea de corticosteroizi pentru a promova maturitatea pulmonară a fătului.
Măsurile de eliminare a sursei de infecție și de oprire a propagării continue a infecției sunt descrise ca fiind controlul sursei. Sursa de infecție la o pacientă gravidă poate fi uterul, necesitând astfel nașterea, indiferent de vârsta gestațională. În alte circumstanțe, decizia de a naște sau nu se va baza pe mai mulți factori, inclusiv probabilitatea de ameliorare a stării materne, capacitatea de a trata în mod adecvat sepsisul în timp ce nu naște și impactul procesului de naștere asupra stării materne. Dovezile privind beneficiul nașterii la gravidele în stare critică sunt foarte limitate, contradictorii și nu sunt convingătoare.25,26 Tabelul 6 prezintă factorii care trebuie luați în considerare atunci când se are în vedere nașterea la o pacientă septică.
Concluzie
Sepsia la pacientele obstetricale este în creștere în Statele Unite și reprezintă o cauză principală de mortalitate maternă. Recunoașterea precoce a sepsisului este esențială pentru a preveni progresia bolii către șocul septic și pentru a reduce mortalitatea maternă. Dacă afecțiunea este recunoscută, atunci se poate realiza implementarea în timp util a pachetelor de management al sepsisului.
Semnele vitale materne și factorii declanșatori clinici au fost propuși în efortul de a identifica pacienții cu sepsis și de a facilita intervențiile timpurii, însă sunt necesare studii suplimentare.