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Introduzione
Il riconoscimento e la gestione della sepsi e dello shock settico nelle donne incinte rimangono una sfida, nonostante i numerosi progressi fatti nella popolazione di pazienti non incinte. Stime recenti suggeriscono che l’infezione rappresenta il 12,7% della mortalità materna negli Stati Uniti e tra questo gruppo, il 6% è caratterizzato da sepsi. Recenti dati statunitensi indicano che l’infezione è attualmente la terza causa più comune di morte materna e, in contrasto con le morti materne per disturbi ipertensivi ed emorragie, il numero di morti legate all’infezione è in aumento.1 Questo articolo esaminerà come riconoscere la sepsi e i principi chiave per la gestione della condizione nelle pazienti in gravidanza.
Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign
La Surviving Sepsis Campaign è una collaborazione in corso tra la Society of Critical Care Medicine e la European Society of Intensive Care Medicine incentrata sulla conversione della scienza attuale in strumenti clinici pratici per migliorare l’esito della sepsi. Le linee guida pubblicate nel 2016 hanno semplificato la definizione in sepsi e shock settico.2 Va notato che le considerazioni ostetriche non sono state specificamente identificate quando si sono stabilite queste linee guida e la maggior parte dei dati scientifici utilizzati ha escluso le donne in gravidanza. Pertanto, è essenziale considerare i cambiamenti fisiologici ed emodinamici in gravidanza quando si adattano queste linee guida.
Il continuum della sepsi inizia con l’infezione e progredisce verso lo shock e la disfunzione multiorgano se non viene interrotto. La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) consiste in cambiamenti fisiologici che sono associati con l’infezione sottostante e includono temperatura > 38° o < 36°C, frequenza cardiaca > 90 bpm, RR > 20, o conta dei globuli bianchi > 12.000 mm3. Questi criteri non sono più necessari per la diagnosi di sepsi in quanto non sono specifici per la sepsi e sono comunemente osservati in altri scenari clinici, compresa la gravidanza.3 La sepsi è definita come una disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da una risposta disregolata dell’ospite all’infezione. La disfunzione d’organo è presente quando il punteggio Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA) è ≥ 2. La tabella 4 delinea il punteggio SOFA, che valuta la funzione dei sistemi respiratorio, ematologico, epatico, cardiovascolare, nervoso centrale e renale.4 L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la sepsi materna come una disfunzione d’organo pericolosa per la vita derivante da un’infezione durante la gravidanza, il parto, il post-aborto o il periodo post-partum.5 Lo shock settico esiste quando sono necessari vasopressori per mantenere una pressione arteriosa media di 65 mmHg o superiore e il livello di lattato sierico è superiore a 2 mmol/L dopo la rianimazione volumetrica.2 Sono disponibili diversi calcolatori di punteggio SOFA online.
Strumenti di valutazione della sepsi
Il riconoscimento precoce della sepsi consente l’attuazione dei tre obiettivi principali della gestione della sepsi: 1) controllo della fonte; 2) mantenimento della perfusione; e 3) terapia antibiotica.6 I sistemi di punteggio per identificare i pazienti infetti a rischio di morbilità e mortalità da sepsi e per prevedere la probabilità di ricovero in terapia intensiva (ICU) sono stati ampiamente utilizzati nei reparti di emergenza, nelle unità mediche e chirurgiche e nelle ICU. Alcuni sistemi di punteggio come il Modified Early Warning Score (MEWS) e il quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score (qSOFA) sono destinati ai pazienti con sospetta sepsi per prevedere il ricovero in terapia intensiva.7,8 Altri, come il SOFA score, l’Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) e il Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) sono destinati a prevedere la mortalità nei pazienti ricoverati in terapia intensiva. Solo il SOFA e il punteggio qSOFA sono mirati specificamente al paziente settico. Tuttavia, nessuno dei sistemi di punteggio include le donne incinte nei loro modelli di previsione. È importante notare che il punteggio SOFA è convalidato per l’uso in pazienti ricoverati in terapia intensiva e viene eseguito all’ingresso e successivamente ogni 2 ore. Il punteggio qSOFA è destinato alla valutazione dei pazienti al di fuori dell’ICU che sono sospettati di avere una sepsi e a rischio di ricovero in ICU. Il punteggio qSOFA è presentato nella tabella 1.
Tutti gli strumenti di valutazione della sepsi utilizzano varie combinazioni di segni vitali, valutazione clinica e parametri di laboratorio per prevedere la morbilità e la mortalità e identificare i pazienti che richiedono interventi. Di conseguenza, la morbilità materna può essere sovrastimata dati i cambiamenti fisiologici della gravidanza, che aumentano artificialmente i punteggi.9-13 Pertanto, l’applicabilità di questi sistemi di punteggio e il riconoscimento precoce della sepsi nelle donne incinte è stato complicato dai normali adattamenti fisiologici della gravidanza. Per esempio, la diminuzione della pressione sanguigna e l’aumento della frequenza cardiaca e della conta dei globuli bianchi sono solo alcuni dei cambiamenti che possono essere difficili da distinguere dai cambiamenti patologici in una paziente a rischio di sepsi.3,14 Il punteggio SOFA è stato applicato a una popolazione ostetrica in terapia intensiva in India. Le pazienti con sepsi comprendevano il 9% dei ricoveri in terapia intensiva. In questa popolazione, il punteggio SOFA totale all’ammissione, il punteggio SOFA totale medio e il punteggio SOFA totale massimo sono risultati tutti in grado di discriminare tra sopravvissute e non sopravvissute con elevata sensibilità e specificità.15 Analogamente, in una popolazione brasiliana di terapia intensiva ostetrica, un punteggio SOFA massimo ≥ 6 prevedeva la mortalità materna con una sensibilità dell’89% e una specificità del 91%.16
Il Sepsis in Obstetrics Score (SOS), illustrato nella tabella 2, è stato inizialmente proposto nel 2014 per identificare le pazienti a rischio di ricovero in terapia intensiva e comprendeva modifiche che tenevano conto della fisiologia della gravidanza.17 Successivamente, il SOS è stato valutato prospetticamente e si è scoperto che aveva un valore predittivo negativo del 98,6% se il punteggio era inferiore a 6.18 Di conseguenza, un punteggio inferiore a 6 può essere affidabile per prevedere quali pazienti non richiederanno cure in terapia intensiva. Nel 2014, la National Partnership for Maternal Safety ha proposto i Maternal Early Warning Criteria per indicare la necessità di una valutazione urgente al letto del paziente e la potenziale intensificazione delle cure.19 Si trattava di una raccomandazione guidata dal consenso che includeva, ma non era specifica, la sepsi in gravidanza. Successivamente, un grande sistema ospedaliero statunitense ha riportato un miglioramento della morbilità materna in seguito all’implementazione di un Maternal Early Warning Triggers Tool (MEWT). Lo strumento è stato progettato per affrontare le 4 cause più comuni di morbilità materna: sepsi, disfunzione cardiopolmonare, preeclampsia-ipertensione ed emorragia. In una paziente con temperatura anormale, con 2 o più fattori scatenanti, è stata avviata una serie di interventi che alla fine ha portato al ricovero in terapia intensiva e all’attuazione dei pacchetti della campagna Surviving Sepsis, come appropriato. Questi pacchetti sono trattati più avanti in questo manoscritto.
Eziologie in ostetricia
Le condizioni sottostanti più probabilmente associate allo sviluppo della sepsi nelle donne incinte sono delineate nella tabella 3. Non sorprende che le fonti più comuni siano i polmoni e il tratto genitourinario.20 Gli organismi frequentemente associati alla sepsi ostetrica includono: streptococchi beta emolitici, bastoncini Gram-negativi come Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae e influenza A e B.21,22 E. coli è l’agente patogeno della sepsi più comune in gravidanza. Dati recenti indicano anche tassi crescenti di infezioni dovute allo streptococco di gruppo A, un patogeno altamente virulento. Lo streptococco di gruppo A spesso causa una rapida progressione lungo il continuum della sepsi, con conseguente shock, morbilità e mortalità.23 Anche le infezioni polimicrobiche in gravidanza sono comuni e richiedono una copertura antimicrobica ad ampio spettro; tuttavia, fino al 60% delle pazienti, la causa è indeterminata.20 La prevenzione della sepsi dipende dalla somministrazione di una terapia antibiotica profilattica quando indicata (cioè prima dell’intervento), dal riconoscimento dell’infezione quando si sviluppa e dall’inizio di una terapia appropriata. La terapia appropriata include agenti anti-infettivi per coltura quando possibile e il controllo della fonte. Il controllo alla fonte implica l’eliminazione della fonte originaria dell’infezione e può richiedere l’escissione chirurgica o il parto del feto.
Gestione
Quando si sospetta una sepsi, è essenziale un intervento tempestivo con i componenti del bundle raccomandati e una terapia tempestiva orientata all’obiettivo. Nonostante le sfide nell’applicazione dei criteri diagnostici e di punteggio alle donne incinte, si applicano i principi di gestione della sepsi della rianimazione aggressiva dei fluidi per mantenere la perfusione e la somministrazione tempestiva di antibiotici. Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign propongono 2 pacchetti temporali di cura da realizzare nei pazienti settici (Tabella 5). Nelle prime 3 ore dopo la presentazione, la gestione include:
- Misurare il livello di lattato
- Raccogliere le emocolture prima della somministrazione di antibiotici
- Amministrare antibiotici ad ampio spettro
- Amministrare 30 mL/kg di cristalloide per ipotensione o lattato ≥ 4 mmol/L
I componenti del pacchetto sepsi devono essere avviati indipendentemente dall’ambiente di cura, con l’anticipazione del ricovero in terapia intensiva. Può essere necessaria un’ulteriore rianimazione volumetrica, come determinato dalla valutazione emodinamica non invasiva della donna. Se c’è un ritardo nell’ottenere le colture, gli antibiotici dovrebbero essere iniziati entro 1 ora dalla diagnosi per migliorare gli esiti.
Una volta raggiunti questi obiettivi, gli interventi diventano sempre più aggressivi, se indicati, a seconda della risposta del paziente (Tabella 5). Gli obiettivi del trattamento entro le prime 6 ore dalla presentazione includono:
- Rivalutazione dello stato del volume e della perfusione dei tessuti e documentare i risultati.
- In caso di ipotensione persistente dopo la somministrazione iniziale di fluidi (MAP < 65 mmHg) o se il lattato iniziale era ≥4 mmol/L,
- Applicazione di vasopressori (per ipotensione che non risponde alla rianimazione iniziale di fluidi) per mantenere una pressione arteriosa media (MAP) ≥ 65 mmHg
- Rimisura del lattato se il lattato iniziale è elevato.
La rivalutazione dello stato del volume e della perfusione dei tessuti può essere effettuata in diversi modi. Il primo è una valutazione clinica che include segni vitali, valutazione cardiopolmonare, riempimento capillare, polso e risultati della valutazione della pelle. In alternativa, 2 delle seguenti procedure possono essere effettuate per raccogliere informazioni: misurazione della pressione venosa centrale (CVP), misurazione della saturazione di ossigeno venoso centrale (ScvO2), esecuzione di un’ecografia cardiovascolare al letto
, o valutazione dinamica della reattività ai fluidi con il sollevamento passivo delle gambe o il fluid challenge (SSC). La pressione venosa centrale (CVP) riflette il volume diastolico finale del ventricolo destro, con valori inferiori che riflettono la deplezione di volume. Si dovrebbe raggiungere un range di 8-12 mmHg di CVP. La ScvO2 misura la saturazione di ossigeno venoso centrale nel sangue raccolto dalla vena cava superiore tramite un catetere venoso centrale. Questa valutazione riflette l’equilibrio complessivo tra l’erogazione e il consumo di ossigeno ai tessuti. Valori inferiori al 70% riflettono una diminuzione dell’erogazione (ipossiemia) o un aumento della domanda metabolica, dell’estrazione e dell’utilizzo (ad es. brividi). Numeri più alti in un paziente settico possono riflettere una cattiva perfusione e quindi una minore estrazione di ossigeno a livello tissutale. I più recenti cateteri continui ScvO2 permettono una tecnologia simile alla pulsossimetria per valutare i livelli di saturazione di ossigeno che ritornano al lato destro del cuore. La diminuzione dei valori di ScvO2 viene solitamente notata prima dell’evidenza della compromissione emodinamica, consentendo un rilevamento e un intervento precoce. Le considerazioni sul trattamento per i bassi valori di ScvO2 includono: 1) diminuire la domanda metabolica; 2) aumentare l’erogazione di ossigeno; 3) aumentare l’emoglobina circolante; e 4) aumentare la portata cardiaca. L’ecografia cardiovascolare al letto è un’altra opzione per valutare le dimensioni e la contrattilità dei ventricoli destro e sinistro, nonché le dimensioni della vena cava inferiore. Tutte queste valutazioni possono determinare se il paziente ha un adeguato precarico e perfusione dei tessuti.
La sepsi e lo shock settico portano a un danno endoteliale diffuso e alla permeabilità vascolare. Di conseguenza, il rischio di edema polmonare non cardiogeno e l’ipossiemia risultante dovrebbero essere previsti. Mantenere valori di SpO2 superiori al 95% in una donna incinta è essenziale. Se è necessaria la ventilazione meccanica, la sedazione e/o gli agenti bloccanti neuromuscolari possono influenzare la valutazione della frequenza cardiaca fetale (FHR).
La sedazione può portare ad alterazioni del glucosio nel sangue. I dati riguardanti gli intervalli ottimali di glucosio nel sangue nella paziente non incinta sono inconcludenti.24 Tuttavia, si devono prendere misure per evitare episodi iperglicemici o ipoglicemici in una donna incinta. La profilassi del tromboembolismo deve essere attuata all’inizio della cura. Quando una donna viene gestita in un’unità di terapia intensiva non ostetrica, devono essere attuate strategie di co-gestione tra lo specialista di medicina materno-fetale e l’intensivista. Anche la consultazione con specialisti di malattie infettive dovrebbe essere presa in considerazione.
Valutazione fetale e parto
In una donna con sepsi e un feto vitale, si raccomanda un monitoraggio fetale frequente (se non continuo). Come per qualsiasi diagnosi, il monitoraggio fetale è indicato solo se gli interventi fetali, compreso il taglio cesareo, sarebbero considerati. In una paziente incinta con sepsi, lo smistamento della circolazione dall’utero è probabile se il processo settico non può essere interrotto, se non si ottiene un’adeguata ottimizzazione del volume intravascolare e della portata cardiaca e se si verifica ipotensione. Inoltre, l’uso di agenti vasocostrittori per via endovenosa per migliorare la MAP può ridurre ulteriormente la perfusione uteroplacentare. Questo si traduce in cambiamenti della FHR e in probabili contrazioni. In una paziente pretermine, i corticosteroidi dovrebbero essere considerati per promuovere la maturità polmonare del feto.
Le misure per eliminare la fonte di infezione e fermare la propagazione continua dell’infezione sono descritte come controllo della fonte. La fonte dell’infezione in una paziente incinta può essere l’utero, rendendo quindi necessario il parto, indipendentemente dall’età gestazionale. In altre circostanze, la decisione di partorire o meno si baserà su molteplici fattori tra cui la probabilità di un miglioramento materno, la capacità di trattare adeguatamente la sepsi mentre non si partorisce e l’impatto del processo di parto sulle condizioni della madre. Le prove riguardanti il beneficio del parto in donne incinte gravemente malate sono molto limitate, contrastanti e non convincenti.25,26 La tabella 6 delinea i fattori da considerare quando si considera il parto in una paziente settica.
Conclusione
La sepsi nelle pazienti ostetriche è in aumento negli Stati Uniti ed è una delle principali cause di mortalità materna. Il riconoscimento precoce della sepsi è essenziale per prevenire la progressione della malattia verso lo shock settico e ridurre la mortalità materna. Se la condizione viene riconosciuta, allora l’implementazione tempestiva dei pacchetti di gestione della sepsi può essere realizzata.
Segni vitali materni e trigger clinici sono stati proposti nel tentativo di identificare i pazienti con sepsi e facilitare interventi precoci, tuttavia, ulteriori studi sono necessari.