Přemýšleli jste někdy, jaký je rozdíl mezi všemi těmi lahvičkami s červenými uzávěry, které používáte v ordinaci při rozšiřování pacientů? Každá z nich má jiný název a jinou koncentraci – ale pokud můžete říct, všechny slouží ke konečnému účelu dilatace pacientů.
Vysvětlení dilatace
Dilatace je důležitým aspektem komplexního očního vyšetření a slouží jak k diagnostickým, tak k terapeutickým účelům.
Dilatace napomáhá lepšímu zobrazení fundu a vyšší míře odhalení abnormalit. Pro důkladné zhodnocení očních struktur je obvykle nutná farmakologická dilatace. Dilatace se obvykle dosahuje pomocí farmaceutického prostředku.1,2
Ve většině očních ordinací dnes existuje několik možností, pokud jde o dilataci pacientů, přičemž každá z nich má červenou čepičku. Je velmi důležité pochopit rozdíly mezi jednotlivými dilatačními prostředky a také rizika a výhody každého z nich.
Technici pravděpodobně slyšeli slova „mydriatikum“ nebo „cykloplegikum“, která se používají, když se mluví o dilataci. Mydriatikum je prostředek, který vyvolává dilataci zornice nebo mydriázu, zatímco cykloplegií se rozumí ochrnutí ciliárního svalu, čímž se potlačuje akomodace nebo schopnost zaostřování.2-4Související: Než se dostaneme k podrobnostem farmakologie dilatačních kapek, zopakujme si stručně anatomii oka a struktury, které se podílejí na procesu dilatace.
Dilatace zornic je řízena prostřednictvím autonomního systému, který se skládá ze sympatiku a parasympatiku.
Dva protilehlé svaly v duhovce – svěrač a dilatátor – jsou pod kontrolou autonomního nervového systému. Sympatická dráha vede k dilatačnímu svalu duhovky, zatímco parasympatická dráha vede ke svěračovému svalu duhovky.
To je důležité, protože mechanismy působení každé kapky ovlivňují jednu z drah.
Tropikamid, cyklopentolát, atropin, homatropin a skopolamin působí tak, že inhibují zornicový svěrač, který způsobuje mydriázu a inhibuje ciliární tělísko – to vede k cykloplegii přes parasympatickou dráhu. Tyto kapky jsou známé jako cholinergní antagonisté nebo anticholinergika, což označuje jejich mechanismus účinku, který zastavuje účinky acetylcholinu vazbou na cholinergní receptory a jejich inhibicí.2-4
Související: Digitální fundus kamery mají mydriatické, nemydriatické funkce
Kapka po kapce
Tropikamid je z klinického hlediska považován za lék volby pro rutinní dilataci, protože má nejrychlejší nástup a nejkratší trvání účinku – rychle vaše pacienty rozšíří a jeho dilatační účinky rychle odezní.
Nabízí se ve dvou koncentracích, 0,5 % a 1,0 %. Obě mají stejný mydriatický účinek, ale koncentrace 1,0 % má větší cykloplegický účinek. Mezi nežádoucí účinky patří píchání při instilaci a přechodné zvýšení nitroočního tlaku (IOP) u pacientů s primárním glaukomem s otevřeným úhlem (POAG). Neexistují žádné přímé kontraindikace tropicamindu s výjimkou případů, kdy může být pacient na kapky alergický.2,4-7
Cyklopentolát je lékem klinické volby pro rutinní cykloplegickou refrakci, protože zajišťuje rychlejší cykloplegii s menší reziduální akomodací. Často se používá u dětských pacientů a některých pacientů s poruchami akomodace, jako je akomodační exces nebo akomodační spasmus.2-4,6
Atropin je nejsilnější dostupné mydriatikum/cykloplegikum. Je určen k použití, pokud je vyžadována úplná cykloplegie. Vzhledem k jeho síle a dlouhému trvání účinku se rutinně nepoužívá k dilataci. Atropin je indikován v případech podezření na akomodační esotropii a k léčbě amblyopie.3,4
Související:
Akomodační esotropie: Patching, atropin může vyhovovat středně těžké nebo těžké amblyopii
Ačkoli je to vzácné, toxicita atropinu je potenciálním nežádoucím účinkem. Mezi příznaky toxicity atropinu patří sucho v ústech, které je obvykle prvním příznakem, suchá zarudlá kůže, zrychlený puls, dezorientace a horečka v důsledku působení na centrální nervový systém hypotalamu. Při léčbě malých dětí, starších osob a pacientů s Downovým syndromem je třeba dbát zvláštní pozornosti a opatrnosti.3,4
Homatropin se rutinně nepoužívá k dilataci. Má slabý, ale dlouhodobý cykloplegický účinek a silný mydriatický účinek, takže je vhodný pro léčbu uveitidy. Slouží jako standard pro léčbu přední uveitidy, protože je užitečný pro minimalizaci bolesti a pro prevenci zadních synechií. Těchto výhod je dosaženo s minimálními cykloplegickými účinky, na rozdíl od atropinu.4,8
Scopolamin se také rutinně nepoužívá a nenajdete ho ve většině ordinací lékařů. Je vyhrazen pro použití u pacientů, kteří mohou být alergičtí na jiné látky. Nežádoucí účinky na centrální nervový systém jsou častější, protože snadněji prochází hematoencefalickou bariérou. Zvláštní pozornost a opatrnost je třeba věnovat léčbě malých dětí, starších osob a pacientů s Downovým syndromem.4
Související:
Další kategorie dilatačních kapek ovlivňuje sympatický systém stimulací dilatačního svalu duhovky, což vede k mydriáze.
Fenylefrin je nejčastěji používaným lékem v této kategorii. Je dostupný v 2,5% a 10% roztoku. Síla 10 % způsobuje zvýšení rychlosti, ale ne velikosti mydriázy a je užitečná pro přerušení zadní synechie. Samotný fenylefrin zajistí dilataci bez cykloplegie. Často se používá v kombinaci s anticholinergiky k dosažení maximální dilatace zornice.9
U fenylefrinu existuje riziko nežádoucích kardiovaskulárních příhod, které byly častěji hlášeny u 10% síly, proto se pro běžné použití a u kojenců a starších osob doporučuje 2,5% roztok. Fenylefrinu je třeba se vyhnout u atropinizovaných pacientů. U pacientů se srdečním onemocněním, ortostatickou hypotenzí, hypertenzí, aneuryzmatem, diabetem 1. typu a pokročilou arteriosklerózou by se 10% síla měla používat s opatrností. Fenylefrin je kontraindikován u pacientů užívajících inhibitory MAO, tricyklická antidepresiva, reserpin, guanetidin nebo metyldopu. Možné oční nežádoucí účinky zahrnují mírné píchání a pigmentové vodní zákaly. Možné systémové nežádoucí účinky zahrnují akutní systémovou hypertenzi, komorovou arytmii, tachykardii a subarachnoidální krvácení.3,4
Paremyd (Akorn) je další běžně používanou dilatační kapkou. Paremyd je kombinovaná kapka, 1% roztok hydroxyamfetaminu v kombinaci s 0,25% tropikamidem. Přípravek tak působí jak na parasympatický (svěrač), tak na sympatický (dilatační) systém oka.3,4,7
Související: Správný postup při vyšetření zornic
Podávání dilatačních kapek
Stejně důležité jako znalost rozdílů mezi dilatačními kapkami v ordinaci je i to, jak je podávat.
Cílem správné instilace očních kapek je dodat do oka plnou dávku léčiva při minimalizaci systémové expozice a maximalizaci bezpečnosti a pohodlí pacienta.
Před instilací dilatačních kapek je důležité pacienta poučit o tom, co se děje a proč. Informujte pacienty o účelu dilatace i o možných nežádoucích účincích, mezi které patří:3,10
– Rozmazané vidění, zejména při úkonech na blízko
– Fotofobie (citlivost na světlo)
– Snížená schopnost rozpoznat nebezpečí s nízkým kontrastem
– Zvýšená citlivost na oslnění
– Možné zhoršení aspektů řízení a zrakové výkonnosti
– Možné uzavření úhlu u pacientů s úzkými úhly přední komory
Mnohá pracoviště žádají pacienty o podepsání informovaného souhlasu, nicméně i při podepsání takových formulářů by měla být v dokumentaci pacienta uvedena poznámka, že byl pacient poučen. Stejně důležité je do karty pacienta zaznamenat, pokud pacient dilataci odmítl. Doporučuji zahrnout další dokumentaci s poznámkou, že pacientovi byla zdůrazněna důležitost dilatace, a naplánovat, že se pacient v případě potřeby vrátí na dilataci při samostatné návštěvě.
Related:
Před vkápnutím dilatačních kapek si nezapomeňte umýt/vydezinfikovat ruce – to platí vždy, když provádíte zákrok vyžadující přímý kontakt s pacientem, při kterém nemáte rukavice.10 Je také vhodné zajistit, aby vás pacient pozoroval při mytí a/nebo dezinfekci rukou.
Někteří praktici doporučují před dilatací použít oční anestetika. Ačkoli to není nezbytně nutné, oční anestetika, jako je proparakain, pomáhají snížit nepříjemné pocity pacienta tím, že snižují pálení nebo píchání vyvolané instilací dilatační látky. Anestetikum také snižuje mrkání a slzení a mění propustnost epitelu pro dilatační látku, čímž maximalizuje průnik léčiva rohovkou.11,12
Zabalení
Dilatace je nedílnou součástí komplexního očního vyšetření. Všichni praktičtí lékaři a technici by měli znát všechny dnes dostupné dilatační látky, jejich použití a také možná rizika a přínosy každé z nich.
Přečtěte si další obsah iTech zde
O autorovi
Roya Attar, OD, MBA, FAAO získala v roce 2013 doktorát z optometrie na Rosenberg School of Optometry. Předtím působila jako vyučující a ředitelka pro odborné vztahy během studia na Kentucky College of Optometry. Nedávno byla jako první optometristka přijata na University of Mississippi Medical Center, kde kromě školení a přednášek pro rezidenty oftalmologie poskytuje klinické služby.
[email protected]
1. Skupina AOA pro tvorbu pokynů pro optometrii založených na důkazech. Evidence-based Clinical Practice Guideline (Pokyny pro klinickou praxi založené na důkazech). Komplexní vyšetření očí a zraku dospělých. Americká optometrická asociace. St. Louis, MO; 2015. Dostupné na www.aoa.org.
2. Ihekaire DE. The comparative efficacy of cyclopegic drugs-tropicamide and cyclopentolate on school children [Srovnávací účinnost cyklopegických léků-tropicamidu a cyklopentolátu u školních dětí]. Int J Sci Res Edu. 2012;5(3):223-246.
3. Benjamin WJ. Borishova klinická refrakce. Vydání druhé. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2006. Print.
4. Bartlett JD, Janus SD. Clinical Ocular Pharmacology. Vydání páté. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2008. Tisk.
5. Lam PTH, Chan CKM, Rao SK, Fan DSP, Lam DSC. Randomizovaná klinická studie účinnosti a vedlejších účinků tropikamidu a fenylefrinu při mydriáze pro oftalmoskopii. J Optom. 2010;3(1):37-43.
6. Yazdani N, Sadeghi R, Momeni-Moghaddam H, Zarifmahmoudi L, Ehsaei A. Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia: Systematický přehled a metaanalýza. J Optom. 2018;11(3):135-143.
7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Pupilární dilatace a funduskopie s 1,0% hydroxyamfetaminem plus 0,25% tropikamidem (Paremyd) versus tropikamid (0,5 nebo 1,0%) v závislosti na pigmentaci duhovky a kůže a věku. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
8. Belliveau MJ, Arthur BW. Rozšíření zornic. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1400.
9. Anderson HA, Bertrand KC, Manny RE, Hu Y-S, Fern KD. Srovnání dvou kombinací léků pro rozšíření tmavých duhovek. Optom Vis Sci. 2010 Feb;87(2):120-4
10. Carlson NB, Kurtz D. Clinical Procedures for Ocular Examination. Vydání čtvrté. New York: McGraw-Hill Education; 2004. Print.
11. Haddad DE, Rosenfield M, Portello JK, Krumholz DM. Does prior instillation of a topical anaesthetic alter the pupillary mydriasis produced by tropicamide (0,5%)? Ophthalmic Physiol Opt. 2007 May;27(3):311-4.
12. Siderov J, Chuang SM, Ian K, Prassinos G, Tziortzi E, Wong JY. Vliv proparakainu na tropikamidem navozenou mydriázu. Optom Vis Sci. 1997 Dec;74(12):1039-43.
.