By Leave a Comment on Asymptomatisk overførsel af covid-19
  1. Allyson M Pollock, professor i folkesundhed1,
  2. James Lancaster, uafhængig forsker2
  1. 1Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK
  2. 2Newcastle upon Tyne, UK
  1. Korrespondance til: A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

Hvad vi ved, og hvad vi ikke ved

Den britiske “Operation Moonshot” til 100 milliarder pund, der går ud på at gennemføre masseforsøg med covid-19 i byer og på universiteter rundt om i landet, rejser to centrale spørgsmål. Hvor smitsomme er de mennesker, der testes positive, men ikke har nogen symptomer? Og hvad er deres bidrag til overførsel af levende virus?

Det er usædvanligt i forbindelse med sygdomsbehandling, at et positivt testresultat er det eneste kriterium for et covid-19-tilfælde. Normalt er en test en støtte til den kliniske diagnose, ikke en erstatning. Denne mangel på klinisk tilsyn betyder, at vi ved meget lidt om andelen af personer med positive resultater, som virkelig er asymptomatiske i hele deres infektionsforløb, og andelen, som er paucisymptomatiske (subkliniske), præsymptomatiske (udvikler senere symptomer) eller postinfektion (med virale RNA-fragmenter, der stadig kan påvises fra en tidligere infektion).

Den tidligere vurdering af, at 80 % af infektionerne er asymptomatiske, var for høj og er siden blevet revideret ned til mellem 17 % og 20 % af personer med infektioner.12 Undersøgelser, der estimerer denne andel, er imidlertid begrænset af heterogenitet i definitioner af tilfælde, ufuldstændig vurdering af symptomer og utilstrækkelig retrospektiv og prospektiv opfølgning af symptomer.3 Omkring 49 % af de personer, der oprindeligt defineres som asymptomatiske, udvikler senere symptomer.45

Det er også uklart, i hvilket omfang personer uden symptomer overfører SARS-CoV-2. Den eneste test for levende virus er viral kultur. PCR og lateral flow-test skelner ikke mellem levende virus. Der findes i øjeblikket ingen test for infektion eller smittefarlighed til rutinemæssig brug.678 Som det ser ud nu, kan en person, der testes positiv med nogen form for test, have eller ikke have en aktiv infektion med levende virus og kan være smittefarlig eller ej.9

Sammenhængen mellem viral belastning, viral udskillelse, infektion, smittefarlighed og varigheden af smittefarlighed er ikke godt forstået. I en nylig systematisk gennemgang var ingen undersøgelse i stand til at dyrke levende virus fra symptomatiske deltagere efter den niende sygedag på trods af vedvarende høje virusbelastninger i kvantitative PCR-diagnosetests. Cykletærskelværdier (Ct-værdier) fra PCR-tests er imidlertid ikke direkte mål for viral belastning og er behæftet med fejl.10

Mens viral belastning synes at være ens hos personer med og uden symptomer, repræsenterer tilstedeværelsen af RNA ikke nødvendigvis overførbart levende virus. Varigheden af udskillelse af viralt RNA (intervallet mellem første og sidste positive PCR-resultat for en prøve) er kortere hos personer, der forbliver asymptomatiske, så de er sandsynligvis mindre smittefarlige end personer, der udvikler symptomer11 .

Viralkulturundersøgelser tyder på, at personer med SARS-CoV-2 kan blive smitsomme en til to dage før symptomdebut og fortsætte med at være smitsomme op til syv dage derefter; levedygtigt virus er relativt kortlivet.7 Symptomatisk og præsymptomatisk overførsel spiller en større rolle i spredningen af SARS-CoV-2 end virkelig asymptomatisk overførsel.121213

Transmissionsraten til kontakter inden for en bestemt gruppe (sekundær angrebsrate) kan være 3-25 gange lavere for personer, der er asymptomatiske, end for personer med symptomer.1121415 En bydækkende prævalensundersøgelse af næsten 10 millioner mennesker i Wuhan fandt ingen tegn på asymptomatisk transmission.16 Hoste, som er et fremtrædende symptom på covid-19, kan medføre, at der udskilles langt flere virale partikler end ved tale og vejrtrækning, så personer med symptomatiske infektioner er mere smitsomme uanset tæt kontakt.17 På den anden side kan asymptomatiske og præsymptomatiske personer have flere kontakter end symptomatiske personer (som isolerer sig), hvilket understreger vigtigheden af håndvask og sociale distanceringsforanstaltninger for alle.

Misbrugt mulighed

Da vi ikke har integreret testning i den kliniske behandling, har vi forpasset en vigtig mulighed for bedre at forstå den rolle, som asymptomatisk infektion spiller i forbindelse med overførsel. I betragtning af variationen i prævalens og teststrategier fra region til region bør andelen af personer med positive og negative testresultater offentliggøres sammen med formålet med teststrategien og den testede population (screening af raske populationer i skoler, universiteter og sundheds- og socialvæsenet eller testning af personer med symptomer). Statslige bestemmelser om registrering af alder, etnicitet, køn og bopæl for personer med positive resultater skal også følges.18

Søgning efter personer, der er asymptomatiske, men alligevel smittefarlige, er som at søge efter nåle, der dukker op og dukker op igen flygtigt i høstakke, især når antallet falder.19 Massetestning risikerer en skadelig omdirigering af knappe ressourcer. Et andet problem er brugen af utilstrækkeligt evaluerede test som screeningsredskaber i sunde befolkninger20 .

Den britiske teststrategi skal genindstilles i overensstemmelse med anbefalingen fra den videnskabelige rådgivende gruppe for nødsituationer om, at “prioritering af hurtig testning af symptomatiske personer sandsynligvis vil have større effekt på identifikation af positive tilfælde og reduktion af transmission end hyppig testning af asymptomatiske personer i et udbrudsområde. “21

Testning bør genintegreres i den kliniske pleje med klinisk og folkesundhedsmæssigt tilsyn og definitioner af tilfælde baseret på klinisk diagnose. Der er behov for omhyggeligt udformede prospektive undersøgelser af tilfælde og kontaktpersoner for at vurdere smittefrekvensen hos personer med og uden symptomer. Disse bør omfatte omhyggelige undersøgelser af udbrud – f.eks. testning af alle kontakter til personer med en klar eksponeringshistorie, især i højrisikomiljøer som plejehjem, fængsler og andre institutionelle miljøer.

Coronavirusinfektionsundersøgelser foretaget af Office for National Statistics22 og REACT-undersøgelsen23 kunne udvides til at omfatte klinisk opfølgning af deltagerne kombineret med test af virusbelastning og viruskulturer. Manglen på stærke beviser for, at asymptomatiske personer er en drivkraft for transmission, er endnu en god grund til at sætte en pause i udrulningen af massetestning i skoler, universiteter og lokalsamfund.

Footnotes

  • Kompetitive interesser: Vi har læst og forstået BMJ’s politik om erklæring af interesser. AP var medlem af uafhængige SAGE.

  • Provenance og peer review: Ikke bestilt; eksternt peer reviewet.

Denne artikel stilles frit til rådighed til brug i overensstemmelse med BMJ’s vilkår og betingelser for BMJ’s websted i varigheden af covid-19-pandemien eller indtil andet er bestemt af BMJ. Du må bruge, downloade og udskrive artiklen til ethvert lovligt, ikke-kommercielt formål (herunder tekst- og datamining), forudsat at alle meddelelser om ophavsret og varemærker bevares.

https://bmj.com/coronavirus/usage

  1. ↵
    1. Buitrago-Garcia D,
    2. Egli-Gany D,
    3. Counotte MJ,
    4. et al

    . Forekomst og transmissionspotentiale af asymptomatiske og præsymptomatiske SARS-CoV-2-infektioner: en levende systematisk gennemgang og metaanalyse. PLoS Med2020;17:e1003346. doi:10.1371/journal.pmed.1003346 pmid:32960881

  2. ↵
    1. Byambasuren O,
    2. Cardona M,
    3. Bell K,
    4. Clark J,
    5. McLaws M-L,
    6. Glasziou P

    . Estimating the extent of asymptomatic COVID-19 and its potential for community transmission: systematic review and meta-analysis.J Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada, 2020.

  3. ↵
    1. Meyerowitz EA,
    2. Richterman A,
    3. Bogoch II,
    4. Low N,
    5. Cevik M

    . På vej mod en præcis og systematisk karakterisering af vedvarende asymptomatisk infektion med SARS-CoV-2. Lancet Infect Dis2020;S1473-3099(20)30837-9.pmid:33301725

  4. ↵
    1. He J,
    2. Guo Y,
    3. Mao R,
    4. Zhang J

    . Andelen af asymptomatisk coronavirus-sygdom 2019: En systematisk gennemgang og metaanalyse. J Med Virol2020. doi:10.1002/jmv.26326 pmid:32691881

  5. ↵
    1. Yanes-Lane M,
    2. Winters N,
    3. Fregonese F,
    4. et al

    . Andelen af asymptomatisk infektion blandt COVID-19-positive personer og deres transmissionspotentiale: En systematisk gennemgang og metaanalyse. PLoS One2020;15:e0241536. doi:10.1371/journal.pone.0241536 pmid:33141862

  6. ↵
    1. Beale S,
    2. Hayward A,
    3. Shallcross L,
    4. Aldridge RW,
    5. Fragaszy E

    . En hurtig gennemgang og metaanalyse af den asymptomatiske andel af PCR-bekræftede SARS-CoV-2-infektioner i samfundsmiljøer.Wellcome Open Research. 05 Nov 2020doi:10.12688/wellcomeopenres.16387.1

  7. ↵
    1. Cevik M,
    2. Tate M,
    3. Lloyd O,
    4. Maraolo AE,
    5. Schafers J,
    6. Ho A

    . SARS-CoV-2, SARS-CoV og MERS-CoV viral belastningsdynamik, varighed af viral udskillelse og infektiøsitet: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Lancet Microbe2020doi:10.1016/S2666-5247(20)30172-5

  8. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Brookes AJ,
    3. Pollock AM

    . Operation Moonshot-forslagene er videnskabeligt usunde. BMJ2020;370:m3699. doi:10.1136/bmj.m3699 pmid:32963111

  9. ↵
    Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirussygdom 2019 (COVID-19) 2020 foreløbig definition af tilfælde. 5 aug 2020. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/coronavirus-disease-2019-covid-19/case-definition/2020/08/05/

  10. ↵
    1. Dahdouh E,
    2. Lázaro-Perona F,
    3. Romero-Gómez MP,
    4. Mingorance J,
    5. García-Rodriguez J

    . Ct-værdier fra diagnostiske PCR-analyser for SARS-CoV-2 bør ikke anvendes som direkte skøn over viral belastning. J Infect2020;S0163-4453(20)30675-7. pmid:33131699

  11. ↵
    1. Walsh KA,
    2. Jordan K,
    3. Clyne B,
    4. et al

    . Påvisning af SARS-CoV-2, viral belastning og infektivitet i løbet af en infektion. J Infect202020;81:357-71. doi:10.1016/j.jinf.2020.06.067 pmid:32615199

  12. ↵
    1. Qiu X,
    2. Nergiz AI,
    3. Maraolo AE,
    4. Bogoch II,
    5. Low N,
    6. Cevik M

    . Defining the role of asymptomatic and pre-symptomatic SARS-CoV-2 transmission: a living systematic review. medRxiv. 2020 Oct 06;2020.09.01.20135194. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.01.20135194v2

  13. ↵
    1. Cevik M,
    2. Kuppalli K,
    3. Kindrachuk J,
    4. Peiris M

    . Virologi, overførsel og patogenese af SARS-CoV-2. BMJ2020;371:m3862. doi:10.1136/bmj.m3862 pmid:33097561

  14. ↵
    1. Madewell ZJ,
    2. Yang Y,
    3. Longini IM Jr,
    4. Halloran ME,
    5. Dean NE

    . Overførsel af SARS-CoV-2 i hjemmet: en systematisk gennemgang og metaanalyse af sekundær angrebsfrekvens. JAMA Netw Open202020;3:e2031756. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.31756 pmid:33315116

  15. ↵
    1. Koh WC,
    2. Naing L,
    3. Chaw L,
    4. et al

    . Hvad ved vi om SARS-CoV-2-smitte? En systematisk gennemgang og metaanalyse af antallet af sekundære angreb og tilknyttede risikofaktorer. PLoS One2020;15:e0240205. doi:10.1371/journal.pone.0240205 pmid:33031427

  16. ↵
    1. Cao S,
    2. Gan Y,
    3. Wang C,
    4. et al

    . Screening af nukleinsyre efter nedlukning af SARS-CoV-2 i næsten ti millioner indbyggere i Wuhan, Kina. Nat Commun2020;11:5917. . doi:10.1038/s41467-020-19802-w pmid:33219229

  17. ↵
    1. Chen PZ,
    2. Bobrovitz N,
    3. Premji Z,
    4. Koopmans M,
    5. Fisman DN,
    6. Gu FX

    . Heterogeneity in transmissibility and shedding SARS-CoV-2 via droplets and aerosols.medRxiv202020. doi:10.1101/2020.10.13.20212233

  • ↵
    1. Health Protection (Notification) Regulations

    . 2010. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2010/659/regulation/4

  • ↵
    1. Mahase E

    . Covid-19: Universiteterne indfører fælles testning af studerende i et forsøg på at holde universiteterne åbne. BMJ2020;370:m3789. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3789/rr-0. doi:10.1136/bmj.m3789 pmid:32994203

  • ↵
    1. Deeks JJ,
    3. Raffle AE

    . Lateral flow-test kan ikke udelukke SARS-CoV-2-infektion. BMJ202020;371:m4787. doi:10.1136/bmj.m4787 pmid:33310701

  • ↵
    SAGE 56th meeting on covid-19, 10 Sep 2020. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/928699/S0740_Fifty-sixth_SAGE_meeting_on_Covid-19.pdf

  • ↵
    Office for National Statistics. Coronavirus (COVID-19) Infection Survey, UK. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/coronaviruscovid19infectionsurveypilot/11december2020