DISCUSSION
Det er blevet en udfordring at opfylde forventningerne hos patienter, der søger kosmetiske behandlinger, især når disse forventninger er baseret på æstetiske standarder.7 Til korrektion af gummy smile anbefales normalt kirurgiske teknikker, der forlænger den kliniske krone, såsom gingivektomi eller en apikal flap-placering med og uden knogleresektion (3). Selv om dette er en udbredt og meget omtalt medicinsk tilstand, findes der kun få kliniske undersøgelser om emnet.
Selv med den sparsomme videnskabelige dokumentation kan det udledes, at den tilgængelige litteratur giver anledning til indikation af gingivectomiproceduren, når der kun er behov for remodellering af gingivalvæv, med eksponering af den anatomiske tandkrone, som er delvist dækket af gingivalvæv. I tilfælde, hvor knogleniveauet er sammenfaldende med cement-emaljeovergangen eller dækker den, bliver det nødvendigt at foretage en supplerende osteotomi for at genskabe det biologiske rum, så det kan give mulighed for tilpasning af parodontale strukturer, hvad enten det drejer sig om junktionsepitel eller bindevævstilhæftning. I disse situationer er det nødvendigt at understrege betydningen af den parodontale biotype for at bestemme mængden af osteotomi, der skal udføres. Det er blevet anbefalet en afstand på 2 mm mellem cement-emaljeovergangen og kambenet hos patienter med tynd biotype og en afstand på 3 mm i tilfælde af tyk parodontal biotype25. Diagnosen og målingen af knogleniveauet i forhold til cement-emaljeovergangen skal udføres ved transgingival sondering med bedøvede patienter og bekræftes efter detailundersøgelse og direkte adgang til knoglevæv15.
Med hensyn til det metodologiske design af de inkluderede undersøgelser var de fleste af dem case reports, case serier eller litteraturgennemgange, selv om sådanne undersøgelser ikke anbefales, når man søger videnskabelig evidens. Der var ingen klinisk kontrollerede, randomiserede multiundersøgelser, der evaluerede kliniske kronforlængelsesprocedurer til behandling af et gummy smile. Der blev fundet én nyligt offentliggjort, kontrolleret, randomiseret klinisk videnskabeligt relevant undersøgelse12 , som sammenlignede brugen af to parodontalkirurgiske teknikker hos den samme patient ud fra et kirurgisk synspunkt. Dette viser, hvor overraskende lidt litteratur der findes om parodontal kirurgi til behandling af gummy smile.
Da det er vanskeligt at finde kliniske undersøgelser, der behandler dette spørgsmål og effektivt beviser effektiviteten eller ineffektiviteten af en bestemt teknik, blev der indsamlet data fra case reports, case serier og kliniske forsøg. Forskellige narrative litteraturoversigter blev fundet ved hjælp af søgestrategien, men blev udelukket fra denne undersøgelse, fordi de i endnu mindre grad er baseret på videnskabelig evidens og derfor er mindre velegnede til at besvare vores oprindelige spørgsmål. Med hensyn til gennemsnitsalderen for patienter, der gennemgik parodontal kirurgi, var unge voksne fremherskende i de fundne undersøgelser. Dette kan hænge sammen med de æstetiske behov hos personer i denne alder og det faktum, at gummy smile-tilstanden har en tendens til gradvist at blive mindre med alderen som følge af over- og underlæbens mobilitet, hvilket igen fører til en mindre eksponering af de øvre fortænder hos ældre patienter. (5
Der var en prævalens af kvinder i alle de analyserede undersøgelser, hvilket skyldes, at et gummy smile oftest findes hos det kvindelige køn5. Det største antal kirurgisk behandlede tilfælde var blandt kvinder, hvilket måske skyldes et større æstetisk behov hos kvinderne, især med hensyn til et attraktivt smil. (7
Den vigtigste kirurgiske teknik, der blev valgt til at forlænge den kliniske krone, var gingivektomi med eller uden knogleresektion. Disse kirurgiske indgreb kræver ofte tid og brug af suturer og kan medføre postoperativ morbiditet for patienten. (18 Patientens personlige tilfredshed efter behandlingen bør derfor være en af forudsætningerne for, at teknikken er en succes. En kontrolleret randomiseret klinisk undersøgelse 12 anvendte teknikken gingivektomi med osteotomi, både med åben klap og uden klap, hos den samme patient og opnåede positive resultater i en evalueringsperiode på 12 måneder for begge teknikker, hvilket viser, at minimalt invasive procedurer også kan anvendes til kirurgisk behandling af et gummy smile.
Forsker tilføjer stadig, at forlængelse af den kliniske krone og efterfølgende osteotomi/osteoplastik også er en del af “gummy smile”-behandlingen19. Ribeiro et al. (2014) understreger, at i tilfælde af ændret passiv eruption er det nødvendigt at anvende den osteoplastiske teknik for at regulere knoglen i den forreste overkæbe. Denne procedure giver, ud over en forbedring af æstetikken, mulighed for en bedre tilpasning af den øverste læbe. Andre forfattere 18 anbefaler også en forøgelse af den kliniske krone ved den forreste øverste sekstant ved hjælp af osteotomi og osteoplastik for at korrigere den ændrede passive eruption. I parodontale plastikkirurgiske operationer anbefales det også at anvende gingivektomiteknikken eller teknikken med en klap, der er repositioneret apikalt, for at ændre konformationen af de bløde væv, der omkranser tænderne, samt deres relative proportioner 27. Gingivectomi skal udføres i tilstedeværelse af indsat slimhinde, der er tilstrækkeligt keratiniseret til, at der efter fjernelse af gingivavævet stadig er keratiniseret slimhinde. Når der kun er lidt keratiniseret slimhinde, ca. 2 til 3 mm, bør man prioritere at bevare MC’en, og derfor vælges den apikalt forskudte detailhandel.
Følgningsperioderne for de behandlede kirurgiske tilfælde var 3, 6 og 12 måneder. Dette er relativt korte opfølgningstider, hvilket kan underminere forudsigeligheden af resultatet, som giver vejledning til lægen og patienterne med hensyn til tilbagefald og/eller fremkomsten af eventuelle problemer, der kan opstå i tidens løb, såsom gingival recession. Der blev imidlertid ikke fundet nogen undersøgelser, der observerer vævsændringer og æstetiske faktorer efter kliniske kronforlængelsesoperationer. (12
Den manglende lange opfølgningsperiode kan også svække pålideligheden af de opnåede resultater og de konklusioner, der er draget. Det ville være ideelt at følge tilfældene i en betydeligt længere periode for at bekræfte succesen af de anvendte kirurgiske teknikker. En anden begrænsning af konklusionerne er, at størstedelen af de typer undersøgelser, der blev fundet, var rapporter og sagsserier med små stikprøver og resultater baseret på subjektiv patienttilfredshed, som ikke sammenlignede kvaliteten af de anvendte kirurgiske teknikker.
Et gummismil har en stor indvirkning på patienternes relationer, selvværd og tiltrækningskraft. Korrektion af det forbedrer derfor både patientens æstetik og selvtillid. I alle de evaluerede undersøgelser var der stor tilfredshed med hensyn til patientens smil efter behandlingen, uanset teknikken og opfølgningsperioden.
Der er en betydelig mangel på kontrollerede og randomiserede kliniske undersøgelser, der omhandler behandling af gummy smile med parodontal kirurgi. Det var betydeligt vanskeligere at finde sådanne undersøgelser end undersøgelser vedrørende ikke-kirurgiske terapeutiske tilgange, såsom botulinumtoksin, som optrådte hyppigere i databasesøgningen.