Fysisk undersøgelse
INSPECTION OG PALPATION
Lægen begynder med at sammenligne det smertefulde knæ med det asymptomatiske knæ og inspicere det skadede knæ for erytem, hævelse, blå mærker og misfarvning. Muskulaturen skal være symmetrisk bilateralt. Især bør quadriceps’ vastus medialis obliquus vurderes for at fastslå, om den forekommer normal eller viser tegn på atrofi.
Derpå palperes knæet og kontrolleres for smerte, varme og effusion. Der skal søges efter punktuel ømhed, især ved patella, tibialtuberkel, patellasenen, quadriceps-senen, den anterolaterale og anteromediale ledlinie, den mediale ledlinie og den laterale ledlinie. Ved at bevæge patientens knæ i en kort bevægelsesbue er det lettere at identificere ledelinjerne. Bevægelsesomfanget bør vurderes ved at strække og bøje knæet så langt som muligt (normalt bevægelsesområde: ekstension, nul grader; fleksion, 135 grader).5
PATELLOFEMORAL VURDERING
En evaluering for effusion bør udføres med patienten liggende på ryggen og det skadede knæ i ekstension. Den suprapatellære pose skal malkes for at afgøre, om der er en effusion til stede.
Patellofemoral tracking vurderes ved at observere patella for jævn bevægelse, mens patienten kontraherer quadricepsmusklen. Tilstedeværelsen af crepitus bør noteres under palpering af patella.
Quadricepsvinklen (Q-vinklen) bestemmes ved at trække en linje fra den forreste øverste iliacal rygsøjle gennem patellas centrum og en anden linje fra patellas centrum gennem tibial tuberosity (Figur 2).6 En Q-vinkel på mere end 15 grader er en prædisponerende faktor for patellasubluksation (dvs, hvis Q-vinklen er større, kan en kraftig sammentrækning af quadricepsmusklen forårsage, at patella sublukserer lateralt).
Se/udskriv figur
FIGUR 2.
Quadricepsvinkel (Q-vinklen).
Reprinted from Juhn MS. Patellofemoralt smertesyndrom: en gennemgang og retningslinjer for behandling. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGUR 2.
Quadriceps vinkel (Q vinkel).
Reprinted from Juhn MS. Patellofemoralt smertesyndrom: en gennemgang og retningslinjer for behandling. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Der udføres derefter en patellar apprehensionstest. Med fingrene placeret ved det mediale aspekt af patella forsøger lægen at subluxere patella lateralt. Hvis denne manøvre reproducerer patientens smerter eller en eftergivende fornemmelse, er patellasubluksation den sandsynlige årsag til patientens symptomer.7 Både den øverste og den nederste patellafacette skal palperes, idet patellaen subluxeres først medialt og derefter lateralt.
CRUCIATE LIGAMENTER
Anterior Cruciate Ligament
Til den forreste skuffetest indtager patienten en rygliggende stilling med det skadede knæ bøjet til 90 grader. Lægen fastgør patientens fod i let ekstern rotation (ved at sidde på foden) og placerer derefter tommelfingrene ved tibialtuberkel og fingrene ved den bageste læg. Med patientens hamstringmuskler afslappet trækker lægen fortil og vurderer anterior forskydning af tibia (anterior drawer-tegn).
Lachman-testen er et andet middel til at vurdere integriteten af det forreste korsbånd (Figur 3).7 Testen udføres med patienten i rygliggende stilling og det skadede knæ bøjet til 30 grader. Lægen stabiliserer den distale femur med den ene hånd, griber fat i den proximale tibia med den anden hånd og forsøger derefter at subluxere tibia anteriort. Manglen på et tydeligt slutpunkt indikerer en positiv Lachman-test.
Se/udskriv figur
FIGUR 3.
Lachman-test.
Reprinted from Smith BW, Green GA. Akutte knæskader: del I. Historie og fysisk undersøgelse. Am Fam Physician 1995;51:618.
FIGUR 3.
Lachman-test.
Optrykt fra Smith BW, Green GA. Akutte knæskader: del I. Historie og fysisk undersøgelse. Am Fam Physician 1995;51:618.
Posterior Cruciate Ligament
Til den posteriore skuffe-test indtager patienten en rygliggende stilling med knæene bøjet til 90 grader. Mens lægen står ved siden af undersøgelsesbordet, ser lægen efter posterior forskydning af tibia (posterior sag-tegn).7,8 Dernæst fastgør lægen patientens fod i neutral rotation (ved at sidde på foden), placerer tommelfingrene ved tuberkel tibialis og placerer fingrene ved den bageste læg. Lægen skubber derefter posteriort og vurderer for posteriort forskydning af tibia.
COLLATERALE LIGAMENTER
Mediale kollaterale ligamenter
Den valgusbelastningstest udføres med patientens ben let abduceret. Lægen placerer den ene hånd ved den laterale side af knæleddet og den anden hånd ved den mediale side af den distale tibia distal. Derefter påføres knæet valgusstress ved både nul grader (fuld ekstension) og 30 graders fleksion (figur 4)7. Med knæet i nul grader (dvs, i fuld ekstension), bør det bageste korsbånd og leddet mellem de femorale kondyler og tibialplateauet stabilisere knæet; med knæet i 30 graders fleksion vurderes det mediale kollaterale ligaments slaphed eller integritet ved påføring af valgusspænding.
Se/udskriv figur
FIGUR 4.
Varus- og valgusbelastningstest. Manøvrerne skal udføres med knæet uflekteret og i 30 graders fleksion.
Reprinted from Smith BW, Green GA. Akutte knæskader: del I. Historie og fysisk undersøgelse. Am Fam Physician 1995;51:617.
FIGUR 4.
Varus og valgus stress test. Manøvrerne skal udføres med uflekteret knæ og i 30 graders fleksion.
Reprinted from Smith BW, Green GA. Akutte knæskader: del I. Historie og fysisk undersøgelse. Am Fam Physician 1995;51:617.
Lateral Collateral Ligament
For at udføre varusstress-testen placerer lægen den ene hånd ved det mediale aspekt af patientens knæ og den anden hånd ved det laterale aspekt af den distale fibula. Derefter påføres knæet varusstress, først ved fuld ekstension (dvs. nul grader) og derefter med knæet bøjet til 30 grader (Figur 4).7 Et fast endepunkt indikerer, at det kollaterale ligament er intakt, mens et blødt eller fraværende endepunkt indikerer fuldstændig ruptur (tredje grads rift) af ligamentet.
MENISCI
Patienter med skade på meniskerne udviser normalt ømhed ved ledlinjen. McMurray-testen udføres med patienten liggende på ryggen9 (Figur 5). Testen er beskrevet forskelligt i litteraturen, men forfatteren foreslår følgende teknik.
Se/udskriv figur
FIGUR 5.
McMurray-test til vurdering af den mediale menisk. (Øverst) Testen udføres med patienten liggende på ryggen og med knæet bøjet til 90 grader. For at teste den mediale menisk griber undersøgeren fat i patientens hæl med den ene hånd for at holde tibia i ekstern rotation med tommelfingeren ved den laterale ledlinje og fingrene ved den mediale ledlinje. (Midt) Undersøgeren bøjer patientens knæ maksimalt for at presse meniskens bageste horn mod den mediale femoralkondylus. (Nederst) Der påføres en varusspænding, når undersøgeren strækker knæet.
FIGUR 5.
McMurray-test til vurdering af den mediale menisk. (Øverst) Testen udføres med patienten liggende på ryggen og med knæet bøjet til 90 grader. For at teste den mediale menisk griber undersøgeren fat i patientens hæl med den ene hånd for at holde tibia i ekstern rotation med tommelfingeren ved den laterale ledlinje og fingrene ved den mediale ledlinje. (Midt) Undersøgeren bøjer patientens knæ maksimalt for at presse meniskens bageste horn mod den mediale femoralkondylus. (Nederst) Der påføres en varusspænding, når undersøgeren strækker knæet.
Lægen griber fat i patientens hæl med den ene hånd og knæet med den anden hånd. Lægens tommelfinger er ved den laterale ledelinje, og fingrene er ved den mediale ledelinje. Lægen bøjer derefter patientens knæ maksimalt. For at teste den laterale menisk roteres tibia indvendigt, og knæet strækkes fra maksimal fleksion til ca. 90 grader; der kan skabes yderligere kompression på den laterale menisk ved at påføre valgusspænding på tværs af knæleddet, mens knæet strækkes. For at afprøve den mediale menisk roteres tibia udad, og knæet strækkes fra maksimal fleksion til ca. 90 grader; yderligere kompression af den mediale menisk kan frembringes ved at lægge varusspænding på knæleddet, mens knæet strækkes. En positiv test frembringer et “thud” eller et “click” eller forårsager smerte i en reproducerbar del af bevægelsesområdet.
Da de fleste patienter med knæsmerter har bløddelsskader, er røntgenbilleder af almindelig film generelt ikke indiceret. Ottawa knæreglerne er en nyttig vejledning til bestilling af røntgenbilleder af knæet10,11 (tabel 1).11
Ottawa knæregler for indhentning af røntgenbilleder ved akut knæskade
Rettighedshaveren har ikke givet rettigheder til at reproducere dette punkt i elektroniske medier. For det manglende punkt henvises til den originale trykte udgave af denne publikation.
Hvis der kræves røntgenbilleder, er tre visninger normalt tilstrækkelige: anteroposterior visning, lateral visning og Merchants visning (for patellofemoralt led).7,12 Teenagepatienter, der rapporterer om kroniske knæsmerter og tilbagevendende knæeffusion, kræver en notch- eller tunnelvisning (posteroanterior visning med knæet bøjet til 40 til 50 grader). Dette syn er nødvendigt for at påvise radiolucenser i femurkondylerne (oftest den mediale femurkondyl), som indikerer tilstedeværelsen af osteochondritis dissecans.13
Radiografier bør inspiceres nøje for tegn på frakturer, især med hensyn til patella, tibial plateau, tibial rygsøjler, proximal fibula og femurkondylerne. Hvis der er mistanke om slidgigt, bør der tages stående vægtbærende røntgenbilleder.