Free Press

Presseomtaler af brugen af knock-out-stoffer til at lette forbrydelser er blevet mere almindelige i de seneste år, først i USA, men nu også mere almindeligt i Europa. For nogle år siden drejede de mest kendte tilfælde i Tyskland sig om røveri og andre forbrydelser mod ejendom: offentligheden er bekendt med beretninger om alkoholberusede kunder i St. Pauli (Hamburgs nattelivskvarter) eller i et traditionelt etablissement i München, der blev bedøvet med Noludar (methylprylon) til dette formål. I dag er de fleste af de forbrydelser, der begås i forbindelse med knockout-drugs, dog af seksuel karakter og finder sted i forbindelse med diskoteks- og rave-miljøet (1-5). Tre illustrative tilfælde er præsenteret i internettillægget (se case-illustrationer).

Det er ofte vanskeligt at bevise, at der er blevet indgivet knock-out-stoffer, fordi ofrene ikke længere kan huske hændelsen efter en kortere eller længere periode med bevidstløshed eller antegrad amnesi, fordi de forsøger at rekonstruere begivenhederne på hændelsestidspunktet ud fra deres bekendtes spontane eller fremkaldte erindringer, og fordi de venter med at anmelde hændelsen til en læge eller til politiet. Det lange tidsinterval, der opstår mellem hændelsen og indhentning af blod- og urinprøver, gør det ofte umuligt at påvise de indgivne stoffer ved kemisk toksikologisk analyse.
En yderligere hindring for laboratorieeftervisning er, at knock-out stoffer normalt gives i den mindst mulige dosis, der kan bedøve offeret; desuden vælger kyndige kriminelle ofte at bruge stoffer, der hurtigt elimineres, så de ikke kan påvises. For ikke at vække offerets mistanke er det indgivne stof ideelt set lugt-, farve- og smagløst, så det kan tilsættes f.eks. en drink uden at blive bemærket.
Et andet problem er, at personer, der har mistanke om, at de mod deres vilje har fået et knock-out-stof, ofte var markant beruset af alkohol på tidspunktet for hændelsen (i den gruppe af personer, som vi har undersøgt, er procentdelen af sådanne tilfælde højere end 40%). Ofte er den formodede alkoholkoncentration i blodet beregnet ud fra offerets egen indberetning af den indtagne alkoholmængde allerede tilstrækkelig til at forklare hukommelsestab for tidspunktet for hændelsen med et totalt tab af oplevelsesmæssig kontinuitet.
Flygtige stoffer som chloroform, æter og halothan blev tidligere mere almindeligt anvendt til at lette kriminalitet (6).
Spektret af administrerede stoffer er blevet meget bredere i de senere år. Det ofte nævnte stof gamma-hydroxybutsyre (GHB), også kendt som flydende ecstasy, kan kun påvises analytisk i et meget snævert tidsvindue (8 timer i blodet, 12 timer i urinen).
Udtrykket “drug-facilitated sexual assault” (DFSA) er nu blevet den internationale standardbetegnelse for denne type kriminalitet.
Kriminelle bruger narkotika til at lette seksuelle overgreb med henblik på at frembringe følgende virkninger:
– sedation og induktion af søvn
– ændring af offerets adfærd
– antegrad amnesi
– skabelse af en hjælpeløs tilstand, som den kriminelle bevidst kan udnytte.
På den anden side gives der i forbindelse med seksualforbrydelser undertiden også stoffer med henblik på at øge den seksuelle lyst og sænke adfærdshæmningerne (amfetamin, kokain).
På grundlag af en selektiv litteratursøgning med begreberne “drug-facilitated sexual assaults” (DFSA) og “drug-facilitated crimes” (DFC) præsenterer forfatterne her virkningsmekanismerne og detekterbarhedsvinduerne for de stoffer, der oftest anvendes som knock-out stoffer, således at lægelige kolleger, der er involveret i sådanne sager, bedre vil være i stand til at få passende prøver til kemisk-toksikologiske analyser.

Epidemiologi
I henhold til rapporter, der hovedsagelig stammer fra USA, synes forekomsten af narkotikabårne seksuelle overgreb at være steget markant i de seneste år, selv om der mangler præcise epidemiologiske data på grund af det naturligt store antal tilfælde, der ikke bliver kendt af myndighederne. Mange stoffer af den type, der anvendes til sådanne forbrydelser, indtages frivilligt, og det kan kun sjældent bevises, at der er tale om skjult indgivelse af et stof (7, 8). GHB eller flunitrazepam kunne kun påvises i 3 % af tilfældene i en amerikansk undersøgelse (8).
Den retsmedicinske afdeling i München registrerede fra 1995 til 1998 i alt 92 tilfælde, hvor der var mistanke om indgivelse af et knockout-præparat (3). De forbrydelser, der derefter blev begået, bestod hovedsageligt af røveri (47,8 %) og lå langt foran seksualforbrydelser (voldtægt, 13 %), drab (5,4 %) og andre forbrydelser.
Den retsmedicinske afdeling i Bonn registrerede en tidobling af antallet af undersøgelser af mulige rusmidler i forbindelse med seksualforbrydelser fra 1997 til 2006 og nåede i øjeblikket op på 40 til 50 tilfælde om året (5). Kemisk toksikologiske undersøgelser foretages generelt både på ofre og på mistænkte kriminelle personer.
I Det Forenede Kongerige kunne der fra 2000 til 2002 kun påvises ufrivilligt indtagne lægemidler i 21 ud af 1014 tilfælde (2 %) (9, 10). Der fulgte kun en retssag i halvdelen af alle tilfælde, hvor der blev påvist ufrivilligt indtagne stoffer, eller 1% af det samlede antal, og selv i disse tilfælde var en domfældelse ikke altid resultatet. Straffesagen måtte ofte indstilles, fordi der ikke blev identificeret nogen mistænkt, fordi det ikke var muligt at pågribe den mistænkte, eller fordi der ikke var tilstrækkelige beviser til at fælde en dom (e-box gif ppt).
I denne undersøgelse, som i vores egen erfaring, var benzodiazepiner den hyppigst anvendte type stof (n = 12), efterfulgt af andre hypnotiske midler (zopiclon, GHB >10 mg/mL i urin, n = 3), antihistaminer (diphenhydramin, n = 2), beroligende antidepressiva (n = 1) og andre ulovlige stoffer (Ecstasy, n = 3) (tabel 1 gif ppt).
Subjektive symptomer
Ofre for indgivelse af knockout-præparater beskriver ofte følgende symptomer, afhængigt af de anvendte stoffers farmakodynamik (11):
– en kvalmende, bitter smag i en tidligere ubemærket drik
– forvirring
– svimmelhed
– svimmelhed
– svimmelhed
– søvnighed
– nedsat bevidsthed
– bevidstløshed
– hukommelsesforstyrrelser
– en følelse af ikke at være herre over sine egne handlinger

– langsom hjertefrekvens, unormalt lav muskeltonus
– tab af muskelkontrol
– kvalme
– manglende adfærdshæmning.
Alle disse symptomer bør der spørges til ved anamnese (boks 1 gif ppt).
Amnesi er hovedsageligt til stede, når GHB og benzodiazepiner er blevet anvendt; især 1,4-benzodiazepiner som flunitrazepam er mere tilbøjelige til at forårsage amnesi end 1,5-benzodiazepiner som clobazam (12). Amnesi kan også være til stede, selv om der ikke har været noget bevidsthedstab. Midazolam kan føre til frembringelse af fantasier af seksuel karakter.
Ved den fysiske undersøgelse bør der lægges særlig vægt på skader, især skader af tilsyneladende seksuel karakter såsom blå mærker på lårenes mediale overflade eller rifter på brysterne samt tilsyneladende trivielle skader. Desuden bør der udtages prøver til molekylærbiologisk og toksikologisk analyse (boks 2 gif ppt).
Fælles anvendte grupper af midler
Her kan vi ikke give mere end en kort oversigt over de midler og grupper af midler, der oftest er i spil som potentielle knock-out-medikamenter; yderligere oplysninger findes i Musshoff og Madea (13). En udvidet liste over potentielle knock-out-stoffer findes også i e-tabellen (gif ppt).
Benzodiazepiner
Stoffer, der tilhører denne store gruppe, anvendes terapeutisk som beroligende midler, antikonvulsiva, hypnotika og sedativer.
Alle benzodiazepinmedikamenter er underlagt regulering i henhold til den tyske lov om narkotika (Betäubungsmittelgesetz, BtMG), hvor de er opført i bilag III (narkotiske stoffer, der er godkendt til salg med en lægeordination). For hver type benzodiazepin angiver loven imidlertid en tærskelmængde, under hvilken specifikationerne for ordination af narkotika ikke gælder.
Benzodiazepiner kan forårsage hukommelsestab, når de indtages i kombination med alkohol eller opioider. Især flunitrazepam har ry for at være et “date-rape”-stof. Frem for alt i 1990’erne blev farveløse og smagløse flunitrazepam-tabletter, som de dengang var, ofte således misbrugt ved at blive tilsat drikkevarer, Ofte blev tabletterne forinden opløst i vand med henblik herpå. Som følge heraf ændrede producenten i 1999 sammensætningen af tabletten, således at den har en blålig farve, misfarver drikkevarer, som den tilsættes, udfælder i opløsning og smager let bittert. Tabletter af den ældre type er dog stadig tilgængelige i nogle lande, og de sælges stadig ofte af producenter af generiske lægemidler og andre virksomheder.
Andre hypnotiske midler
Zopiclon, zolpidem og zaleplon tilhører den seneste generation af ikke-benzodiazepin-hypnotiske midler. De har anxiolytiske, søvnfremmende og muskelafslappende virkninger. De er egnede til brug som knock-out-medicin især på grund af deres hurtigt indsættende virkning (inden for 10 til 30 minutter), men også fordi de fremkalder amnesi og kun kan påvises i kort tid (kort halveringstid).

Gamma-hydroxysmørsyre, 1,4-butandiol og butyro-1,4-lacton
I medicin anvendes gamma-hydroxysmørsyre nu kun sjældent som intravenøst anæstetikum. Det er også blevet godkendt til symptomatisk behandling af narkolepsi (14).
Særligt siden slutningen af 1990’erne er GHB blevet mere almindeligt anvendt som et feststof (“Liquid Ecstasy”, “Liquid E”, “Liquid X”, “Fantasy”). Det fås på det sorte marked som et hygroskopisk fast stof eller som en farveløs eller farvet væske (vandig opløsning af GHB-salte).
Ved lave doser (ca. 0,5 til 1,5 g) dominerer stoffets stimulerende virkning: det har en anxiolytisk, let euforiserende og socialt potenserende virkning, selv om det ligesom alkohol kan forringe den motoriske kontrol (tabel 2 gif ppt). Når det indtages i højere doser (op til 2,5 g), fører det i første omgang, ligesom alkohol, til en forøgelse af humøret og drivkraften, undertiden også af den seksuelle lyst. Ved endnu højere doser er det stærkt søvndyssende. Overdoser kan forårsage en pludselig, dyb søvn, som den berørte person næppe kan vækkes fra. GHB-overdoser, dvs. doser, der forårsager uønsket, narkotiseret søvn, er relativt uproblematiske, så længe der ikke samtidig er indtaget andre stoffer.
Det er farligt at kombinere GHB med alkohol, respirationsdæmpende stoffer eller benzodiazepiner. Kvalme og opkastninger kan forekomme, og dette kan i kombination med stoffets narkotiske virkning føre til død ved aspiration af opkast og kvælning. Desuden kan der opstå livstruende åndedrætsdepression og hjerterytmeforstyrrelser. Da GHB deler sin søvnfremkaldende egenskab med en række andre stoffer, overses den korrekte diagnose af GHB-forgiftning ofte af lægeligt nødhjælpspersonale og andre personer, der forsøger at hjælpe. I første omgang mistænker man normalt en benzodiazepin- eller opioidoverdosis, men hverken flumazenil eller naloxon er en effektiv antidot mod GHB. Den mulige reversibilitet af virkningerne af GHB med physostigmin er i øjeblikket genstand for debat (14).
Butyro-1,4-lacton, også kaldet gamma-butyrolacton (GBL), er en farveløs væske med en svag iboende lugt. Det anvendes i vid udstrækning som et industrielt opløsningsmiddel og som malingfjerner, graffitifjerner, neglelakfjerner og rengøringsmiddel. Det anvendes også som reagens til fremstilling af lægemidler og landbrugskemikalier. I modsætning til GHB er det endnu ikke blevet klassificeret som et ulovligt narkotisk middel, selv om det anvendes som et knockout-stof. Det hydrolyseres til GHB i kroppen ved hjælp af 1,4-lactonase. Plasmahalveringstiden for GBL er mindre end 60 sekunder på grund af den hurtige metabolisme til GHB; således er der 5 minutter efter indtagelse af GBL kun ca. 3 % af den oprindelige mængde stadig til stede i kroppen.

1,4-butandiol (BDO) anvendes i industrien som blødgøringsmiddel og er også et vigtigt mellemprodukt i syntesen af andre stoffer, herunder GBL. BDO metaboliseres også i kroppen til GHB ved hjælp af en alkoholdehydrogenase og en aldehyddehydrogenase. Det kan således anvendes som et alternativt rekreations- eller knockoutstof. Virkningen begynder ca. 5 til 20 minutter efter, at det er indtaget gennem munden, og varer ca. 2 til 3 timer. Doser over 4 mL har en søvnfremmende virkning, ligesom GHB. Ligesom GHB kan BDO i meget høje doser forårsage koma og død.
Ketamin
Ketamin sælges som et generisk lægemiddel i Tyskland. Det kræver en recept, men er ikke omfattet af bestemmelserne i narkotikaloven. Det anvendes til generel anæstesi i anæstesiologien samt til analgesi og til behandling af ellers uhelbredelig status asthmaticus og desuden som hypnotisk middel. Det anvendes som rusmiddel og feststof på grund af sin dissocierende og bevidsthedsændrende virkning. Dets anvendelse som knock-out-medicin er også blevet beskrevet.
Anticholinergiske stoffer
Scopolamin, hyoscin og atropin fra belladonnafamilien er de vigtigere medlemmer af denne klasse. Scopolamin virker mildt beroligende ved en lav dosis med en hæmmende virkning på opkastningscentret i hjernen; ved højere doser har det en afstumpende virkning og giver apati.
Antihistaminer
Nogle H1-antihistaminer af første generation har især en antagonistisk virkning på
– muscarinreceptorer (f.eks, diphenhydramin),
– dopaminreceptorer (f.eks. promethazin),
– serotoninreceptorer (f.eks. promethazin).
De fleste af disse midler trænger også let ind i centralnervesystemet og anvendes derfor f.eks. som antiemetika (ved søsyge) og som søvnfremmende medicin. H1-antihistaminer af første generation er velegnede til brug som knock-out-medicin på grund af deres antikolinergiske virkninger og ikke mindst på grund af deres lettilgængelighed. Der er beskrevet anvendelse af diphenhydramin og doxylamin til dette formål.
Muskelafslappende midler og flygtige stoffer
Flere andre stoffer, som f.eks. muskelafslappende midlerne carisoprodol og cyclobenzaprin, er blevet anvendt som knock-out-medicin på grund af deres beroligende virkning. Det samme gælder for flygtige stoffer, herunder æter, kloroform og lattergas (lattergas). Da disse stoffer imidlertid hurtigt elimineres eller udåndes, kan de ikke påvises i kroppen i mere end meget kort tid.
Prover skal sikres i lufttætte, lukkede beholdere for at forhindre yderligere tab af det pågældende stof, før prøven kan analyseres. Det er nødvendigt med særlige tests for at påvise disse stoffer, f.eks. head space gaskromatografi eller fastfase-mikroekstraktion.

I dag anvendes flygtige stoffer på festscenen som “poppers” – disse omfatter generelt amylnitrit, butylnitrit, isobutylnitrit og kombinationer af disse tre stoffer. De har en udpræget vasodilaterende virkning. Fem til 15 sekunder efter indånding indtræder de mentale virkninger, herunder en intensivering af opfattelsen, som kan vare ved i ca. 10 minutter (afhængigt af dosis). På grund af deres kortvarige virkning er “poppers” relativt uegnede som knock-our-stoffer; de indtages til (ligeledes kortvarig) seksuel stimulering, som afrodisiakum.
De vigtigste resterende typer af knock-out-stoffer er barbiturater (omfattet af bestemmelserne i narkotikaregistreringsbekendtgørelsen, Betäubungsmittelverschreibungsverordnung ), det blodtryksnedsættende middel clonidin, det atypiske neuroleptikum clozapin og kloralhydrat.
Stimulerende stoffer som kokain, amfetamin og ecstasy bliver også mere almindeligt anvendt i tilfælde af narkotikabemærkede seksuelle overgreb. De kan øge offerets seksuelle lyst og sænke adfærdsmæssige hæmninger; på den anden side kan forbryderne vente til en udmattelsesfase efter den egentlige rus sætter ind, der er karakteriseret ved udtalt træthed med lange, dybe søvnfaser.
Kemisk toksikologisk analyse
De fleste af de ovenfor omtalte stoffer kan påvises i blodet i flere (op til 24) timer og i urinen (herunder metabolitter) i et par dage. Et særligt træk ved GHB er, at det resorberes meget hurtigt og når sin maksimale plasmakoncentration i løbet af 20 til 45 minutter. Halveringstiden er ca. 30 minutter. Det kan påvises i blodet i 8 timer og i urinen i op til 12 timer (15, 16).
På grund af den korte tid, der er til rådighed for påvisning af disse stoffer i blodet og urinen, de ofte lange forsinkelser mellem hændelsen og anmeldelsen til politiet eller en læge og det forhold, at en lav dosis af et knock-out stof ofte er tilstrækkelig til at svække bevidstheden hos en person, der allerede har indtaget alkohol og andre stoffer, skal der ofte udtages både blod og urin til kemisk toksikologisk analyse, afhængig af sagens nærmere omstændigheder. Materialet bør altid opbevares ved lav temperatur, da bakteriel aktivitet ellers kan øge koncentrationen af det pågældende stof, især i tilfælde af GHB.
Til screeningsundersøgelser bør der udtages 100 mL urin så hurtigt som muligt, senest 2-4 dage efter hændelsen. Der bør også udtages mindst 10 mL (citratfrit) blod så hurtigt som muligt, optimalt ikke mere end 24 timer efter hændelsen.
Hvis der er gået længere tid mellem hændelsen og lægeundersøgelsen, eller hvis de kemisk-toksikologiske undersøgelser af blod og urin er negative på trods af en velbegrundet mistanke om, at der er indtaget knock-out stoffer, kan man overveje at analysere en hårprøve. Prøven bør udtages ca. 4 uger efter hændelsen. Hår vokser i gennemsnit 1 cm om måneden; hvis det påvises, at et stof er til stede i et proximalt hårsegment, men ikke mere distalt, betyder det således, at det blev indtaget på et tidspunkt i nærheden af hændelsen. Mange potentielle knock-out stoffer kan senere påvises i hårprøver, selv om de kun er blevet indtaget én gang (17-19). Påvisning af GHB er imidlertid problematisk, fordi analysen skal være i stand til at skelne den normale, endogene koncentration af dette stof fra den måske ikke mere end let forhøjede koncentration i et nærliggende segment, som skyldes eksogen indtagelse (20, 21).

Det skal påpeges, at konventionelle testlaboratorier generelt ikke er i stand til at dække hele spektret af de krævede analyser eller til at udføre dem med den nødvendige følsomhed (22-24). Derfor bør kun specialiserede laboratorier inddrages; laboratoriet kan også give nyttige råd i individuelle tilfælde. Dette gælder især med hensyn til håranalyser efter indtagelse af en enkelt dosis af et fremmedstof.
Juridiske konsekvenser
De mulige juridiske konsekvenser af brugen af et knock-out-stof i Tyskland hører under følgende overskrifter i den tyske straffelov (Strafgesetzbuch, StGB):
– § 179 StGB (seksuelt misbrug af personer, der ikke er i stand til at forsvare sig selv),
– § 177 StGB (seksuelt overgreb, voldtægt),
– § 224 StGB (vold med fysisk fare),
– § 250 StGB (groft røveri).
I henhold til § 177, stk. 3 StGB er det en skærpende omstændighed, at man bærer på sig et redskab eller et værktøj til at forhindre eller overvinde en anden persons modstand ved hjælp af vold eller trussel om vold. Forbundsdomstolen (Bundesgerichtshof) har givet udtryk for det synspunkt, at brugen af bedøvelsesmidler med det formål at forhindre et røveriofrets forventede modstand udgør det klassiske tilfælde af “at bære på sig selv”. Derfor kan det antages, at groft røveri begået ved hjælp af knock-out-stoffer kan straffes med fængsel i mindst tre år. Det samme gælder analogt i tilfælde af seksuelle overgreb (§ 177, stk. 3).
Interessekonflikt erklæring
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter som defineret i retningslinjerne fra International Committee of Medical Journal Editors.
Manuskript modtaget den 6. november 2008; revideret version accepteret den
22. december 2008.
Oversat fra det originale tysk af Ethan Taub, M.D.
Korresponderende forfatter
Prof. Dr. med. B. Madea
Prof. Dr. rer. nat. F. Mußhoff
Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn, Tyskland

For e-references please see:

Case illustrations, e-box, and e-table available at: