BP-kontrolstrategier, der starter med RAS-hæmmere, kan forhindre progression til åbenlys nefropati.
NEW ORLEANS-Mikroalbuminuri er en biomarkør for vaskulær sygdom og berettiger aggressiv behandling, som kan forhindre progression til åbenlys nefropati og reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser, sagde Debjani Mukherjee, MD, på det 23. videnskabelige møde i American Society of Hypertension.
Fortsæt læsning
Det tidligste kliniske tegn på nefropati er mikroalbuminurie. Med aggressiv BP-behandling, der starter med hæmmere af renin-angiotensinsystemet (RAS), er mikroalbuminuri reversibel, og progression til åbenlys nefropati kan forhindres.
“Jo større reduktion i proteinuri, jo større renoprotektion,” siger Dr. Mukherjee, assisterende professor i afdelingen for samfundssundhed og familielægevidenskab ved University of Florida College of Medicine i Gainesville. CKD-patienter er også i den højeste risikogruppe for kardiovaskulære hændelser, sagde han.
Mikroalbuminuri er forbundet med en omtrentlig fordobling af risikoen for større kardiovaskulære hændelser og dødelighed af alle årsager og en tredobling af risikoen for hospitalsindlæggelse for kongestiv hjertesvigt. Det er på stadiet med mikroalbuminuri, at vaskulær sygdom er på et potentielt behandleligt stadie.
“Reduktion af mikroalbuminuri bør være et behandlingsmål ud over at opnå målblodtryk,” sagde Dr. Mukherjee.
I Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE)-forsøget havde patienter med den største reduktion af albuminuri den laveste kardiovaskulære hændelsesrate (J Hypertens. 2004;22:1805-1811), bemærkede han.
Mål-BP hos patienter med nyresygdom er mindre end 130/80 mm Hg, og det kræver normalt tre eller flere lægemidler for at opnå det, tilføjede han.
I henhold til National Kidney Foundation’s retningslinjer for praksis kan udviklingen til åbenlys nefropati forhindres ved hjælp af angiotensin-konverterende enzym (ACE) -hæmmere og angiotensinreceptorblokkere (ARB’er). Den antiproteinuriske virkning af ACE-hæmmere er større hos patienter med højere niveauer af proteinuri. Diuretika kan potentiere virkningerne af et RAS-blokerende middel ved ikke-diabetisk nyresygdom.
ACE-hæmmere bør påbegyndes hos ikke-diabetiske patienter med hypertension og nefropati. En metaanalyse af 11 randomiserede kontrollerede forsøg fandt bedre blodtrykskontrol, lavere urinproteinudskillelse og en 30 % reduktion i risikoen for nyresvigt hos patienter, der randomiseres til behandling med ACE-hæmmere (Ann Intern Med. 2001; 135:73-87).
Klinikere er ofte bekymrede over at bruge ACE-hæmmere hos patienter med fremskreden CKD af frygt for at øge serumkreatinin- og serumkaliumniveauerne, bemærkede Dr. Mukherjee. “ACE-hæmmere er generelt sikre hos patienter med fase 4 CKD,” sagde han.
Benazepril viste sig at bremse progressionen af nyresygdom med 43 % hos ikke-diabetiske patienter med fremskreden CKD (N Engl J Med. 2006;354:131-140), og denne fordel syntes ikke at kunne tilskrives BP.
En acceptabel stigning i serumkreatinin på op til 35 % over baseline er acceptabel med ACE-hæmmere eller ARB’er og er ikke en grund til at afbryde behandlingen, medmindre der udvikles hyperkaliæmi, sagde Dr. Mukherjee. Undgå brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, COX-2-hæmmere og kaliumsparende diuretika, hvis der udvikles hyperkaliæmi ved brug af ACE-hæmmere eller ARB’er.
Tilføj diuretika, hvor det er relevant, og fortsæt det RAS-blokerende lægemiddel, hvis kalium er 5 mEq/L eller mindre, rådede han. Hvis den glomerulære filtrationshastighed (GFR) falder mere end 30 % fra baseline inden for fire uger efter behandlingsstart, skal man kigge efter andre årsager, sagde han.
Hvis proteinuri fortsætter på trods af ACE-hæmmerbehandling, kan dobbelt RAS-blokade være indiceret. Renal vævs-ACE kan muligvis ikke hæmmes af plasmakoncentrationer af ACE-hæmmere, sagde han, og renal angiotensin II undertrykkes mere fuldstændigt, når ARB’er tilføjes til ACE-hæmmere. Kombinationen af de to synes at reducere proteinuri mere end et af lægemidlerne alene (Ann Intern Med. 2008;148;148:30-48).