Estratégias de controle de PB que iniciam com inibidores RAS podem prevenir a progressão para nefropatia explícita.
NEW ORLEANS-Microalbuminuria é um biomarcador para doenças vasculares e justifica tratamento agressivo, que pode prevenir a progressão para nefropatia explícita e reduzir o risco de eventos cardiovasculares, disse Debjani Mukherjee, MD, no 23º encontro científico da Sociedade Americana de Hipertensão.
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A mais antiga evidência clínica de nefropatia é a microalbuminúria. Com o manejo agressivo da PA começando com inibidores do sistema renina-angiotensina (RAS), a microalbuminúria é reversível e a progressão para a nefropatia aberta pode ser evitada.
“Quanto maior a redução da proteinúria, maior a renoproteção”, disse o Dr. Mukherjee, professor assistente do departamento de saúde comunitária e medicina familiar da Faculdade de Medicina da Universidade da Flórida, em Gainesville. Os pacientes do CKD também estão no grupo de maior risco para eventos cardiovasculares, disse ele.
Microalbuminúria está associada a uma duplicação aproximada do risco de grandes eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas, e a uma triplicação do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva. Está no estágio de microalbuminúria quando a doença vascular está em um estágio potencialmente tratável.
“A redução da microalbuminúria deve ser uma meta de tratamento, além de atingir a meta da pressão arterial”, disse o Dr. Mukherjee.
No ensaio Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE), os pacientes com a maior redução na albuminúria tiveram a menor taxa de eventos cardiovasculares (J Hypertens. 2004;22:1805-1811), ele observou.
A pressão arterial meta em pacientes com doença renal é inferior a 130/80 mm Hg, e geralmente requer três ou mais medicamentos para alcançar, ele acrescentou.
De acordo com as orientações práticas da National Kidney Foundation, a progressão para a nefropatia aberta pode ser prevenida por inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Os efeitos antiproteinúricos dos inibidores da ECA são maiores em pacientes com níveis mais elevados de proteinúria. Os diuréticos podem potencializar os efeitos de um agente bloqueador da EAR na doença renal nondiabética.
Os inibidores da EAC devem ser iniciados em pacientes nondiabéticos com hipertensão e nefropatia. Uma meta-análise de 11 ensaios controlados aleatórios encontrou melhor controle da PA, menor excreção de proteína urinária, e uma redução de 30% no risco de insuficiência renal em pacientes randomizados para tratamento com inibidores da ECA (Ann Intern Med. 2001; 135:73-87).
Clinicians are often worry about using ACE inhibitors in patients with advanced CKD for fear of increasing sérico creatinine and sérico potassium levels, noted Dr. Mukherjee. “Os inibidores da ECA são geralmente seguros em pacientes com CKD estágio 4”, disse ele.
Benazepril foi encontrado para retardar a progressão da doença renal em 43% em pacientes nondiabéticos com CKD avançado (N Engl J Med. 2006;354:131-140), e este benefício não pareceu ser atribuído à PA.
Um aumento aceitável da creatinina sérica de até 35% acima da linha de base é aceitável com inibidores da ECA ou BRA, e não é motivo para reter o tratamento a menos que se desenvolva hipercalemia, disse o Dr. Mukherjee. Evite o uso de antiinflamatórios não esteróides, inibidores da COX-2 e diuréticos com potássio se a hipercalemia se desenvolver com o uso de inibidores da ECA ou BRA.
Adicionar diuréticos quando aplicável e continuar o medicamento bloqueador de RAS se o potássio for 5 mEq/L ou menos, ele aconselhou. Se a taxa de filtração glomerular (TFG) diminuir mais de 30% em relação à linha de base dentro de quatro semanas após o início da terapia, procure outras causas, disse ele.
Se a proteinúria persistir apesar da terapia com inibidores da ECA, o bloqueio duplo do RAS pode ser indicado. A ECA do tecido renal pode não ser inibida por concentrações plasmáticas de inibidores da ECA, disse ele, e a angiotensina renal II é mais completamente suprimida quando as BRA são adicionadas aos inibidores da ECA. A combinação dos dois parece reduzir a proteinúria mais do que qualquer um dos medicamentos sozinho (Ann Intern Med. 2008;148:30-48).