Free Press

US Pharm. 2013;38(7):24-31.

Apotekere udfylder mange recepter på astmaprodukter i løbet af en typisk uge. Lejlighedsvis spørger patienterne også om ikke-receptpligtige produkter. Det er afgørende for apotekeren at forstå, hvilken rolle OTC-astmaprodukter spiller for at kunne yde korrekt rådgivning.

Røgfri love og astmaprævalens

Mindst 21 % af de voksne i USA har astma og ryger også cigaretter.1 Sammenhængen mellem rygning og astma er overbevisende. CDC identificerer tobaksrøg som en af de mest almindelige udløsende faktorer for astmaanfald hos rygere og deres omgivelser.1 Passiv rygning er en giftig blanding af gasser og fine partikler, der består af både røg fra det brændende tobaksprodukt og røgfyldte udåndinger fra rygere. Passiv rygning indeholder over 7 000 kemikalier; hundredvis er kendt for at være giftige, og 70 eller flere er kræftfremkaldende.1

Alle patienter med astma skal undgå enhver form for kontakt med cigaretrøg. Dette kan betyde, at man skal forvise rygende familiemedlemmer fra huset og bilen og afvise at besøge hjem, hvor der er rygere til stede. Patienter med astma bør også opfordres til at undgå restauranter og hoteller, hvor rygning stadig er tilladt. Restauranter med rygeafdelinger kan synes at være sikre, men de giver utilstrækkelig beskyttelse for personer, der er følsomme over for røg, selv om ejerne lover, at deres filter eller ventilationssystem er effektivt.

Hvad er virkningen af strenge ikke-rygerlove på astma?England oplevede for flere år siden en astmakrise; antallet af børn med alvorlige astmaanfald steg med 2,2 % hvert år.2 Den engelske lov forbød rygning på lukkede offentlige steder og arbejdspladser i juli 2007. Antallet af indlæggelser på hospitaler for børneastma faldt med 12,3 % det første år, hvor rygning i det offentlige rum blev forbudt.2

En særlig farlig vane for astmapatienter er spil i casinoer. Kasinoer er fuldt ud klar over de høje røgfrekvenser blandt fritidsspillere og seriøse spillere, så der er intet incitament for dem til at begrænse eller stoppe rygning blandt deres gæster.3 Når kasinoer har røgfrie områder, skal personer normalt passere gennem rygerområder i kasinoet for at nå frem til disse områder. Ikke-ryger-kasinoer er ekstremt sjældne, men vil måske blive mere almindelige, hvis astmapatienter anmoder om dem.

Status for kombinerede efedrintabletter

Patienter kan spørge apotekeren, om ikke-receptpligtige efedrin-kombinationsprodukter er velegnede til deres astma. Det er vigtigt at understrege, at de bronkodilaterende midler efedrin, epinephrin ogcepinephrin alle er FDA-godkendt til selvbehandling af astma i skrivende stund.4 På trods af FDA-godkendelsen af disse produkter er der problemer med brugen af dem. For det første har den føderale lovgivning gjort efedrin til et kontrolleret stof på liste V for at begrænse dets tilgængelighed og for at hjælpe med at stoppe produktionen af methamfetamin. For det andet indeholder de i øjeblikket tilgængelige produkter (f.eks. Primatene tabletter, Bronkaid kapsler) guaifenesin, som ikke er godkendt af FDA til brug i forbindelse med astma.4

På Primatene tabletternes websted findes spørgsmålet “Hvad er et slimløsende middel?” under en side med “Ofte stillede spørgsmål”.5Svaret giver ikke nogen astmarelateret begrundelse for dets medtagelse og giver kun en snæver beskrivelse af brugen af ekspektoranter til at lette fjernelsen af sputum fra luftvejene.

Et andet problem med efedrin-guaifenesin-kombinationstabletter involverer de bredt accepterede retningslinjer for diagnosticering og behandling af astma udviklet af National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), senest opdateret i 2007.6,7I dens behandlingsafsnit var der ingen omstændigheder, hvor hverken efedrin eller guaifenesin anbefales til patienter med astma.

Status for CFC-holdige adrenalininhalatorer

Epinephrininhalatorer med chlorfluorcarbon (CFC)-drivmidler (f.eks, Primatene Mist, Bronkaid Mist) har været tilgængelige i mange år. Imidlertid fik den voksende bekymring over den CFC-inducerede skade på ozonlaget USA til at spille en ledende rolle i udviklingen af en international, koordineret tilgang til at kontrollere brugen af disse stoffer. 1. januar 1989 var USA en af 192 underskrivere af Montreal-protokollen om stoffer, der nedbryder ozonlaget, uformelt kendt som Montreal-protokollen8 .Der blev givet mange år til at ændre drivmidlerne i medicinske aerosoler, og den 31. december 2011 var fristen for overgangen til astmainhalatorer uden recept.9-11 Salget af det primære tilbageværende produkt, Primatene Mist, blev forbudt efter denne dato. Den 8. april 2013 meddelte producenten af Primatene Mist (ArmstrongPharmaceuticals, Inc.), at han havde indgivet en New Drug Appli-cation (NDA) til FDA for Primatene HFA Inhalation Aerosol, der anvender det miljøvenlige drivmiddel kendt som hydrofluoroalkan (HFA) til at levere epinephrin til patienten12 .

The Asthma Inhalers Relief Act of 2012

Herproducenten af Primatene Mistovervurderede tilsyneladende efterspørgslen efter sit produkt og producerede overskydende lagerbeholdning, så der var et betydeligt produkt med CFC-drivmiddel tilbage, efter at fristen for lovligt salg var udløbet.13 Som følge heraf blev der i de efterfølgende kongresser fremsat et lovforslag kendt som Asthma Inhalers Relief Act of 2012 (og senere 2013).14,15 Hvis lovforslaget var blevet lov, ville det have givet virksomheden mulighed for at sælge sit resterende lager efter den lovbestemte frist, som FDA havde fastsat. Dette ville have bragt USA i den ejendommelige situation, at det lovligt ville have tilladt salg af ozonlagsnedbrydende produkter i strid med en eksisterende lov.13,16 Producenten iværksatte også en online-kampagne med det formål at opfordre forbrugerne til at underskrive en underskriftsindsamling for at bringe Primatene Mist CFC-inhalatorer tilbage på markedet, hvilket er en klar overtrædelse af Montreal-protokollen.17 Udløbsdatoen for de overfyldte inhalatorer er august 2013, så spørgsmålet vil snart blive overflødigt.

Et nyt astmaprodukt uden recept

Asthmanefrin Inhalation Solution er et nyt astmaprodukt, der indeholder den FDA-godkendte ingrediens racepinefrin 2,25 %.18,19 Produktet består af en flaske med flydende medicin og en separat batteridrevet forstøver (EZ Breathe Atomizer). Indtil der igen kommer HFA-pressuriserede inhalatorer med epinephrin på markedet, er dette den eneste ikke-receptpligtige inhalationsmulighed til astmabehandling.

Racepinephrin virker på samme måde som andre ikke-receptpligtige bronkodilatatorer, gennem afslapning af luftvejsmuskulaturenpasme, hvilket lindrer åndenød. Bronkodilatatorer uden recept kan forårsage øget frekvens og styrke af hjerteslag, hypertension, nervøsitet, søvnløshed og kvalme eller opkastning.20

Etiketter af astmaprodukter uden recept

Etiketterne på Primatene tabletter, Bronkaid kapsler og Asthmanefrin inhalationsopløsning indeholder vigtige instruktioner, som farmaceuten bør være grundigt bekendt med, når patienterne forsøger at købe disse produkter.19,21,22

Indikationerne for ikke-receptpligtige astmaprodukter er til midlertidig lindring af milde symptomer på intermitterende astma, som f.eks. sviende vejrtrækning, trykken i brystet og åndenød. Da tabletterne/kapslerne også indeholder guaifenesin, er produkterne også mærket med, at de hjælper med at løsne slim (slim) og tynde bronkialsekretioner for at befri bronkierne for generende slim og gøre hoste mere produktiv.21,22 Bronkaid-etiketterne tilføjer, at guaifenesin virker drænende på bronkierne.21

Patienterne advares om at opsøge en læge i flere situationer: hvis de ikke er blevet bedre i løbet af 20 minutter (inhalationsløsning) eller i løbet af 60 minutter (tabletter), hvis problemet forværres, eller hvis de har mere end to astmaanfald på en uge. Patienterne skal også opsøge en læge, hvis de overskrider det anbefalede forbrug. For Primatene tabletter (der indeholder 12,5 mg efedrin og 200 mg guaifenesin pr. tablet) er det maksimale forbrug mere end 12 tabletter på 24 timer eller mere end 8 tabletter på 24 timer i 3 eller flere dage om ugen.22 Størreforbrug er tegn på, at astmaen forværres. Bronkaid kapsler indeholder25 mg efedrin og 400 mg guaifenesin pr. kapsel, så anvendelsesfaren er anderledes: mere end 6 kapsler på 24 timer eller mere end 4 kapsler på 24 timer i 3 eller flere dage om ugen.21 Begge produkter advarer patienterne om, at de ikke vil give lindring så hurtigt som en inhaleret bronkodilator.21,22

Det maksimale anvendelsespunkt for Asthmanefrin inhalationsopløsning, hvorover en læge bør konsulteres, er mere end 12 inhalationer i 24 timer eller mere end 9 inhalationer i 24 timer i 3 eller flere dage om ugen.19

Patienterne advares mod at bruge håndkøbslægemidler til bronkodilatation, medmindre en læge har stillet diagnosen astma. Der er også en advarsel om ikke at bruge dem, hvis patienten i øjeblikket tager en monoaminoxidase(MAO)-hæmmer eller er stoppet med at tage den inden for de seneste 2 uger. Etiketterne på Asthmanefrin advarer mod brug, hvis opløsningen er brun eller uklar.Bronkaid Tabletter advarer mod brug, hvis patienten er allergisk over for nogen af ingredienserne. Alle etiketter anmoder om, at kvindelige patienter spørger en læge før brug, hvis de er gravide eller ammer.19,21,22

Patienterne er instrueret i at spørge en læge før brug, hvis de nogensinde har været indlagt for astma, eller hvis de har hjertesygdom, hypertension, diabetes, skjoldbruskkirtelsygdom, kramper, grøn stær, en psykiatrisk eller følelsesmæssig tilstand eller problemer med at blære sig på grund af en forstørret prostata. På grund af guaifenesin indeholder tabletterne/kapslerne forbud mod brug, hvis patienten har hoste med for meget slim (slim) eller hoste, der varer ved eller er kronisk, som f.eks. ved rygning, astma, kronisk bronkitis eller emfysem. Patienterne instrueres om at tale med en læge eller et apotek, hvis de tager receptpligtig medicin mod astma, fedme, vægtkontrol, depression eller psykiatriske eller følelsesmæssige lidelser, eller hvis de tager et lægemiddel, der indeholder phenylephrin, pseudo-efedrin, efedrin eller koffein (f.eks, for allergier, hoste eller forkølelse eller smerter).19,21,22

Patienter skal stoppe brugen og tale med en læge, hvis deres astma forværres, eller hvis de har søvnbesvær, hurtig hjerterytme, rystelser, nervøsitet eller kramper. Disse produkter kan fremkaldehypertension eller takykardi, hvilket øger risikoen for hjerteanfald eller slagtilfælde, der kan medføre døden. Risikoen øges ved allerede eksisterendehypertension eller hjertesygdom, eller hvis patienten overskrider den anbefalededosis eller behandling. Patienterne bør undgå at bruge koffein og kosttilskud, der hævder at have en stimulerende virkning. Personer under 12 år bør ikke bruge tabletterne/kapslerne, og personer under 4 år bør ikke bruge inhalationsopløsningen.19,21,22

PATIENTINFORMATION

Har du astma?

Det første spørgsmål, der skal besvares, er, om du virkelig har astma. Symptomerne på astma er hvæsende vejrtrækning, hoste, der er værre om morgenen eller om natten, trykken i brystet og åndenød. Det er dog mere kompliceret end dette. Nogle mennesker med astma vil ikke have alle disse symptomer. Desuden er der andremedicinske tilstande, der forårsager symptomer, som efterligner astmaens, såsom asinusinfektion eller kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD). Du kan ikke selv afgøre, om du har astma, og behandle det. Du skal snarere lave en aftale med en læge. Lægen vil foretage en undersøgelse, bestille de relevante prøver og afgøre, om du har astma eller ej.

Kan du selv behandle astma?

Sæt, at din læge har stillet diagnosen astma. Kan du selv kontrollere astma uden at lytte til input fra din læge? Absolut ikke. Korrekt kontrol af astma er yderst kompliceret. Din læge kan hjælpe dig med at opfylde følgende mål for at maksimere dit helbred:

1. Forebygge symptomerne på astma, før de opstår, herunder åndenød og kronisk hoste.

2. Sikre, at du ikke har brug for at bruge inhalatorer til hurtig lindring af symptomerne særlig ofte.

3. Holde dine lunger i så god funktion, som de kan.

4. Give dig mulighed for at udføre dine normale daglige aktiviteter og også for at sove hele natten uden problemer.

5. Forebygge astmaanfald af en sådan sværhedsgrad, at du er tvunget til at tage på skadestuen og/eller blive indlagt på hospitalet for at blive behandlet.

Hvad er der med ikke-receptpligtige produkter?

Fra ovenstående diskussion bør det være tydeligt, at det bedste medicinske råd til astmabehandling er kun at bruge de lægemidler, som er ordineret af din læge. Du har dog sandsynligvis set reklamer for ikke-receptpligtig astmamedicin såsom Primatene, Bronkaid og Asthmanefrin. Hvad er deres rolle?

Disse, der tager sig af astmapatienter, kan konsultere et velaccepteret sæt retningslinjer for astmabehandling skrevet af NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute). Ekspertpanelet, der har udarbejdet disse retningslinjer, anbefaler sikrere og mere effektive receptpligtige produkter mod astma og mener ikke, at ikke-receptpligtige produkter spiller nogen rolle i astmabehandlingen.

Hvis du bruger din receptpligtige astmamedicin som anbefalet, bør du aldrig tilføje ikke-receptpligtige produkter til behandlingen uden først at spørge din læge. Dette vil forhindre uønskede bivirkninger og vil også sikre, at de mere effektive receptpligtige lægemidler virker som anvist.

Hvis du nægter at få dine recepter fyldt op og vælger at bruge de ikke-receptpligtige produkter i stedet, har du truffet en risikabelbeslutning. De virker ikke lige så godt, så din astma bliver måske ikke kontrolleret. De er mindre sikre at bruge, og de kan forårsage uønskede bivirkninger. Alt i alt er det langt bedre at følge din læges råd og bruge din ordinerede medicin som anvist.

Husk, hvis du har spørgsmål, skal du kontakte din apoteker.

1. Passiv rygning og astma. CDC.www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/diseases/secondhand-smoke-asthma.html.Accessed May 25, 2013.
2. Millett C, Lee JT, Laverty AA, et al. Hospitalsindlæggelser for astma hos børn efter lovgivning om røgfrihed i England. Pediatrics. 2013;131;131:e495-e501.
3. Cunningham-Williams RM, Cottler LB, Compton WM III,Spitznagel EL. Taking chances: problem gamblers and mental healthdisorders-results from the St. Louis Epidemiologic Catchment Area Study.Am J Public Health. 1998;88:1093-1096.
4. Pray WS. Ikke-receptpligtig produktterapeutik. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
5. Primatene Tabletter. Ofte stillede spørgsmål. PfizerConsumer Healthcare. www.primatenetablets.com/faq. Besøgt 25. maj 2013.
6. Hvordan behandles og kontrolleres astma? National Heart,Lung, and Blood Institute.www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/treatment.html.Accessed 25. maj 2013.
7. Guidelines for the diagnosis and management of asthma(EPR-3). National Heart, Lung, and Blood Institute.www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm. Besøgt den 25. maj 2013.
8. Anvendelse af ozonlagsnedbrydende stoffer; fjernelse af betegnelser for essentielle anvendelser (epinephrin). FDA. Fed Regist. 2008;73:69532-69552.
9. Astmainhalatorer til håndkøb, der indeholder chlorfluorcarboner (CFC), vil ikke længere blive fremstillet eller solgt efter den 31. december 2011. FDA’s pressemeddelelse. 22. september 2011. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm272872.htm. Besøgt den 25. maj 2013.
10. Primatene Mist med chlorfluorcarboner ikke længere tilgængelig efter den 21. december 2011. FDA. Til forbrugere. September 22, 2011.www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm247196.htm. Besøgt den 25. maj 2013.
11. Udfasning af CFC-dosisinhalatorer til dosering af epinephrin.FDA Drugs. December 29, 2011.www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm193304.htm.Accessed May 25, 2013.
12. Primatene HFA opdatering. Armstrong Pharmaceuticals, Inc. 8. april 2013.www.primatene-mist.us.com/doc/Primatene-HFA-Statement-4-8-13.pdf.Accessed 25. maj 2013.
13. Oldfield E. Producent presser på for at få Primatene Mist tilbage på hylderne. Pharmacy Times. August 7, 2012. www.pharmacytimes.com/news/Manufacturer-Pushes-to-Return-Primatene-Mist-to-Shelves. Besøgt 25. maj 2013.
14. HR 6190 (112th): Asthma Inhalers Relief Act of 2012.Govtrack.us. 25. juli 2012. www.govtrack.us/congress/bills/112/hr6190.Accessed 25. maj 2013.
15. HR 1220: Asthma Inhalers Relief Act of 2013. Govtrack.15. marts 2013. www.govtrack.us/congress/bills/113/hr1220. Besøgt 25. maj 2013.
16. Producenter af håndkøbsløs inhalator fører kamp for at få produktet tilbage på markedet efter fjernelse på grund af miljøtraktat. PR Newswire.18. juli 2012.www.prnewswire.com/news-releases/makers-of-over-the-counter-inhaler-leading-fight-to-have-product-back-on-market-after-removal-due-to-environmental-treaty-162846596.html.Accessed 25. maj 2013.
17. Fortæl EPA: Bring min Primatene Mist tilbage! ArmstrongPharmaceuticals, Inc. www.primatene-mist.us.com/bringback.asp. Besøgt25. maj 2013.
18. EZ Breathe Forstøver. Brugsanvisning. NephronPharmaceutics Corp.www.asthmanefrin.com/wp-content/uploads/2013/02/323102254-S2EnglishRev-3.pdf.Accessed 25. maj 2013.
19. Asthmanefrin Inhalationsopløsning, 2,25 %. NephronPharmaceuticals Corp.www.asthmanefrin.com/wp-content/uploads/2013/04/Asthmanefrin_Sales_Sheet_2013-4-low-resolution.pdf.Accessed 25. maj 2013.
20. Fastsættelse af en monografi for OTC-produkter til hoste, forkølelse, allergi, bronkodilatatorer og antiastmatiske midler. Fed Regist. 1976;38312-38424.
21. Bronkaid Caplets indlægsseddel. Morristown, NJ: BayerHealthcare LLC; december 2012.http://labeling.bayercare.com/omr/online/bronkaid-caplets-009.pdf.Accessed 25. maj 2013.
22. Primatene Tabletter. Pfizer Consumer Healthcare. www.primatenetablets.com/primatene-tablets-label. Besøgt 25. maj 2013.
23. Forbrugermeddelelse til brugere af Primatene Mist.Armstrong Pharmaceuticals, Inc. 13. juni 2012.www.primatene-mist.us.com/doc/Consumer_Notification_For_Primatene_Mist_6-13-12.pdf.Accessed 25. maj 2013.