Free Press

Fluoroskopisk guidet injektion af bedøvelsesmiddel og kortikosteroider i occipito-atlanto-leddene kan med succes behandle occipital hovedpine og smerter i den øvre rygsøjle.

Smerter, der stammer fra leddene i den øvre rygsøjle, kan opstå som følge af arthritiske forandringer eller traumer som f.eks. en piskesmældsskade. Leddene i den øvre rygsøjle menes også at være en potentiel kilde til occipital hovedpine. Dreyfuss viste først smertemønstret occipito-atlanto hos raske frivillige.1 Siden da er der blevet rapporteret om vellykkede tilfælde af behandling af occipital hovedpine og nakkesmerter med en fluoroskopisk guidet injektion af anæstetikum og kortikosteroider i occipito-atlanto-leddene. Denne behandling er dog ikke blevet formelt beskrevet og bevist med randomiserede kontrollerede forsøg. Selv om der ikke findes nogen randomiserede kontrollerede forsøg, er der caserapporter om vellykket smertekontrol efter vellykket injektion af lokalbedøvelsesmiddel eller kortikosteroid i occipito-atlanto-leddet.

I en differentialdiagnose vil man også undersøge ikke-artikulære kilder til rygsmerter. Forskellige websteder indeholder en udtømmende liste over ekstraartikulære (f.eks. discovertebrale, zygopofyseale) kilder til rygsmerter. En gammel velkendt huskeregel fra medicinstudiet “VINDICATE” giver et gitter til at organisere disse forskellige årsager i vaskulære, inflammatoriske, neoplastiske, degenerative, infektiøse, bindevævssygdomme, autoimmune sygdomme, traumer og endokrinopatier. Måske er en mere nyttig tilgang at kategorisere de samme oplysninger, som Macnab har gjort i kapitel tre i Macnab’s Backache, 3rd Edition.2 De brede kategorier, der er anført, omfatter viscerogene, neurogene, vaskulære, spondylogene og psykogene (se bilag A). Dette er blevet yderligere afgrænset i Kiraldy-Willis’ Managing Low Back Pain, 3rd Edition og Harrisons’ Textbook of Internal Medicine.3,4

Denne artikel vil fokusere på de tilfælde, hvor occipito-atlanto- (C0-C1) leddene er blevet diagnosticeret som kilde til occipital hovedpine eller nakkesmerter.

Specielle overvejelser

Occipito-atlanto-injektioner er krævende, teknisk intensive og farlige procedurer. De bør ikke forsøges af nogen uanset specialitet uden omfattende forudgående dokumenteret erfaring med fluoroskopisk guidede injektionsteknikker. Evnen til at håndtere en hurtig indtræden af livstruende komplikationer i centralnervesystemet, hæmodynamiske og respiratoriske komplikationer er obligatorisk. Personale, der er uddannet til opgaven, bør konstant og direkte overvåge alle patienter under proceduren ved hjælp af pulsoximetri, EKG og respiratorisk overvågning, som det er indiceret og påkrævet. Alt udstyr, der er nødvendigt til behandling af eventuelle komplikationer, skal være i rummet. Kendskab til luftvejskontrol og det udstyr, der skal bruges hertil, bør være umiddelbart til rådighed ved enhver procedure.

Procedure

Injektion i occipito-atlanto-leddet (C0-C1) (craniocervikal led) udføres under fluoroskopisk vejledning for at placere en nål i occipito-atlanto-leddet med henblik på at afgive en alikvot mængde medicin i leddet, f.eks. lokalbedøvelse til diagnostiske formål og/eller kortikosteroid til formodede terapeutiske formål. Den første C0-C1 intraartikulære injektion blev rapporteret i 19895 , hvorefter Dreyfus beskrev tre tilfælde i 1994.6 Dreyfuss7 og Fukui8 har påvist smertehenvisningsmønstre efter ledkapseludvidelse hos normale frivillige, der genererede ipsilaterale superior posterior laterale nakkesmerter med lejlighedsvise temporale og occipitale smerter. Prævalensen er imidlertid ukendt, da der ikke har været noget gensidigt bevis for, at disse led er en smertekilde hos patienter med hovedpine. Bortset fra teknikmodifikationer af Dreyfuss og Pauza9 har der ikke været yderligere litteratur siden 1994. To diskussioner, hvoraf ingen er blevet underbygget af prospektive randomiserede kontrollerede data, er Pulsed RF-neurotomi af C1 af Racz et al. og intraartikulær proloterapi10,11 .

Anatomi

Occipito-atlanto-leddet er et ægte synovialled, der dannes af artikulationen af den øverste ledfacette af C1-hvirvlerne og baghovedet, placeret anteriolateralt i forhold til rygmarvskanalen i modsætning til ægte z-led, der er posterior-lateralt i forhold til samme. Mere enkelt sagt er det dannet af parvis af baghovedets kondyler og de overlegne ledfacetter af atlas. Leddets hovedbevægelse er bøjning fremad og bagud. Bogduk har vist, at det er innerveret af C1 ventral ramus.12,13 Leddet har en kapsel og spænder over rygmarven og foramen magnum på begge sider og er V- eller bønneformet, skråt hældende caudalt og medialt. Den vertebrale arterie er ofte placeret over den mediale tredjedel af leddet og løber medialt og diagonalt for at gå ind i foramen magnum.14,15 Figur 1 til 5 illustrerer C0-C1-leddets anatomi, herunder placering af nålens mål, arteriogrammer fra flere perspektiver og et omformateret CT-angiogram med den relative placering af vertebralarteriens laterale og mediale løkker.

Patientvalg

Og selv om der ikke findes undersøgelser, der korrelerer specifik bevægelsesprovokation, er den medfødte antagelse baseret på C0-C1-leddets anatomi, at der er tale om smertefuld nikning kombineret med dominerende unilaterale occipitale smerter og muligvis de tidligere nævnte mønstre ovenfor efter C2/3, C1/2 og endelig at C3/4 cefalgi er blevet udelukket på trods af 4-6 ugers aggressiv konservativ behandling. Præmissen er ikke kun at give smertelindring ved hovedpine, men at lette rehabilitering af blødtvævsrestriktioner og/eller led-segmentale bevægelsesabnormaliteter.

Potentielle komplikationer

Som alle injektionsprocedurer er occipito-atlanto-injektioner udsat for generiske mulige komplikationer: infektion, blødning, allergi over for injektionsproduktet og punktering af tilstødende strukturer. I forbindelse med occipito-atlanto-injektioner er utilsigtet injektion af den vertebrale arterie, rygmarven og den omgivende dura en betydelig risiko. Mere specifikt kan arteria vertebralis blive punkteret, hvis nålen placeres for medial, inferior eller lateralt. Durasækken eller rygmarven kan blive punkteret, hvis nålen placeres for medial. Punktion af duralsækken og direkte penetrering af rygmarven med nålen er således sjældne komplikationer, hvis forekomst bør være minimal, hvis der anvendes en god teknik. Den vertebrale arteries nærhed til det occipitale atlantalled gør dens penetration til en potentiel komplikation; det er dog en hændelse, der kan erkendes hurtigt ved indsprøjtning af en testdosis kontrastmiddel, før der indgives andre midler. Forekomsten af utilsigtet optag af vertebralarterien under denne procedure er ukendt. Digital subtraktionsangiografi har vist sig at forbedre påvisningen af utilsigtet arteriel injektion16 , men der er ikke tilstrækkelig litteratur om brugen af denne metode ved C0-C1-injektioner, og der er derfor i øjeblikket ikke enighed om, hvorvidt den bør anvendes ved denne procedure eller ej. Så vidt forfatteren ved, er der rapporteret ét tilfælde af locked-in syndrom under udførelse af en C0-C1-injektion.

Kontraindikationer

Absolute

• Systemisk infektion.
• Patienten er ude af stand til eller uvillig til at give samtykke til proceduren.
• Udygtighed til at anvende kontrastmiddel på grund af kendt anafylaktisk reaktion.
• Evidens om en ubehandlet lokaliseret infektion i procedureområdet.
• Kendt blødningsdiatese (primær- hæmatologisk eller sekundær- antikoagulation).
• Udygtighed til at vurdere patientens reaktion på proceduren.
• Patienter, der ikke er i stand til at forblive stille under proceduren.

Relateret

• Allergi over for injektionsprodukter (ikke-steroide antiinflammatoriske midler og anæstetika).
• Graviditet.
• Anatomiske derangementer – medfødte eller kirurgiske – som kompromitterer den sikre og vellykkede gennemførelse af proceduren.
• Nedsættelse af binyrebarkhormoner.
• Kongestivt hjertesvigt.
• Hyperglykæmi.
• Genstandssygdomme, der medfører en betydelig respiratorisk eller kardiovaskulær kompromittering.
• Immunosuppression.

Nødvendige faciliteter

Allmenet. På grund af de alvorlige og livstruende potentielle farer, der er forbundet med occipito-atlanto-injektioner, skal proceduren udføres i et rum, der er udstyret med ilt-, suge- og genoplivningsudstyr til håndtering af luftvejsåbning, blodtryk og hjerterytme. Der kræves adgang til bårer og mulighed for at få øjeblikkelig hjælp fra personale, der er uddannet i genoplivning i nødstilfælde.

Radiografisk. Fluoroskopi er afgørende for udførelsen af denne procedure. Mobil (C-arm) fluoroskopi foretrækkes frem for fast, vertikal fluoroskopi. Computertomografi (CT)-vejledning er ikke egnet til denne procedure, da den ikke giver mulighed for påvisning af intraarteriel injektion gennem realtidsvisualisering af kontraststrømmen. Proceduren kræver et rum, der er udstyret med et bord, som ikke hindrer fluoroskopisk visualisering i flere planer.

Nødmaterialer og medicinering. Operatøren skal være i stand til at genkende og behandle komplikationer, der kan opstå under proceduren, på passende vis. Kompromittering af ventilation, iltning, perfusion og luftvejsgennemgang skal behandles straks. Medicin til at muliggøre avancerede hjertelivredningsprotokoller skal også være let tilgængelige. Der kræves let adgang til en hjertedefibrillator. Faciliteter til pulsoximetri, EKG, blodtryksovervågning og respiratorisk overvågning anbefales.

Andre materialer

• Intravenøse kanyler
• 25-gauge, kort skrå kanyle, 2 til 3-1/2 tommer lang
• To 3.0 ml sprøjter
• Forlængelsesslanger med minimumsvolumen
• Bakterielle opløsninger til hudforberedelse og en standard steril forberedelsesbakke
• Sterile handsker
• Sterile afdækninger

Biværksætningsmedicin

• Intravenøs opløsning som f.eks. 0.9% natriumklorid eller lactated Ringers; anvendes til at opretholde den intravenøse kanyls gennemtrængelighed.
• Kortvirkende sedativum som f.eks. midazolam, hvis der skal anvendes sedation.
• Antibiotika er ikke påkrævet.

Injektionsmidler

• Vandopløseligt, ikke-ionisk kontrastmiddel egnet til intravaskulær og intratekal brug (Omnipaque eller Isovue)
• Konserveringsmiddelfri lokalanæstetika (f.eks.f.eks. bupivacain 0,125%)
• Kortikosteroid (f.eks. dexamethason 10 mg pr. ml, betamethason 6,0 mg pr. ml, triamcinolonacetat 40 mg pr. ml)

Foreløbige procedurer

Baseline data. Baseline-data, der dokumenterer smertens sværhedsgrad, dens placering, provokerende bevægelser og aktiviteter i dagligdagen, der er påvirket af smerten, bør registreres.

Informeret samtykke. Patienten skal forstå, hvorfor indgrebet udføres, og forstå alle de potentielle risici og fordele, der er forbundet med indgrebet. Der skal indhentes informeret samtykke. Risici omfatter, men er ikke begrænset til, infektion, allergisk reaktion, hæmatom, ingen ændring i smerte eller øget smerte, duralpunktur med spinal hovedpine eller arachnoiditis, rygmarvsskade, krampeanfald, slagtilfælde og død.

Patienten skal advares om, at han/hun kan opleve følelsesløshed eller svaghed i det øvre lem efter indgrebet. Dette er en normal virkning af det lokalbedøvelsesmiddel, der injiceres, og bør aftage, når lokalbedøvelsesmidlet er ophørt med at virke.

Patientens forberedelse og præmedicinering. Patienten skal vide, hvorfor han/hun får foretaget indgrebet, hvad han/hun kan forvente af indgrebene, og hvad han/hun kan forvente af det medicinske team.

Patienten skal have standard NPO-ordrer (intet gennem munden), hvis der gives IV-sedativ medicin. Disse NPO-standarder er specifikke for institutionen.

Hvis patienten har en kendt allergi over for kontrastmiddel, skal de forud for proceduren forbehandles med H1- og H2-blokkere og kortikosteroider. Standarderne for præmedicinering er specifikke for institutionen.

Patientens kittel og hårgrænse skal muliggøre aseptisk hudforberedelse, brug af ikke-invasive monitorer, radiologisk visualisering, teknisk udførelse af proceduren og eventuel nødvendig patientpleje. Derfor kan det være nødvendigt at barbere det område, der skal forberedes, minimalt.

Når patienten er identificeret, og der er indhentet et gyldigt skriftligt informeret samtykke, føres patienten hen til operationsområdet. Der etableres intravenøs adgang. Der anvendes monitorer. Der kan anvendes intravenøs bevidst sedation for at mindske patientens angst og hjælpe patienten med at tolerere proceduren, men det er ikke nødvendigt. Supplerende nasal ilt anbefales til bedøvede patienter.

Nåle teknik

Målidentifikation. Patienten placeres på maven med hovedet let bøjet på en hovedstøtteholder. C-bøjlen roteres derefter 25-30 grader ipsilateralt og caudalt, således at bagkropskanten ikke dækker det egentlige led, som vil fremstå medial til mastoidprocessen. Det egentlige mål befinder sig over den visualiserede ledlucens, der er placeret inferior for den mere cephaladiske posteriore ledlinje. Nålen rettes nedad i strålen til ledrummet under occipitalkanten. Den føres frem til et sted lige over den visualiserede ledlucens, indtil der opnås knoglekontakt. På dette tidspunkt roteres c-armen 25 grader til den kontralaterale side for at se den posteriore ledlucens samt for at se nålens overordnede og inferiore nålens bane i forhold til leddet. Mens man bevæger sig mellem disse to visninger, føres nålen ind i leddet, som på en ægte lateral visning bør være sammenfaldende med det bageste punkt mellem occiput og atlas. Dette sidste syn sikrer, at nålens styring ikke utilsigtet bevæger sig anterior og lateralt mod den opstigende vertebralarteriesløjfe. Figur 6 til 12 illustrerer de forskellige synspunkter af nålens bane – samt ipsilaterale oblikale, kontralaterale oblikale og laterale synspunkter af den øverste del af halshvirvelsøjlen.

Til injektion af midler anbefales en kort længde af slange med lavt volumen. Dette muliggør skift af sprøjter uden risiko for at flytte nålen og forhindrer utilsigtet fremføring af nålen under injektionen. På grund af procedurenålens lille størrelse kan der muligvis ikke opsamles blod eller CSF ved aspiration, selv om nålen er i et kar eller i subaraknoidalrummet.

Under direkte fluoroskopi i realtid injiceres en lille mængde ikke-ionisk kontraststof (1,0 ml eller mindre). Opløsningen skal spredes i leddet.

Det er vigtigt at holde øje med injektionen af kontraststof og se efter utilsigtet intraarteriel injektion. Hvis nålen er blevet placeret forkert, eller hvis vertebralarterien har et afvigende forløb, kan injektionen være i vertebralarterien.

I 25-30 graders view er intraarteriel injektion manifest ved meget hurtig clearance af det injicerede kontraststof i de førnævnte loops af vertebralarteriefordelingen. I dette tilfælde bør nålen trækkes tilbage, og der bør ikke forsøges yderligere injektioner. Indgrebet bør udskydes til efter en periode, der er lang nok til, at punkturen er helet. Denne forholdsregel beskytter mod, at materiale, der efterfølgende injiceres, utilsigtet trænger igennem punkturen og får adgang til karret.

Der kræves kun en lille mængde kontraststof for at opakificere occipito-atlanto-leddet. Når det er konstateret, at injektionen af kontraststof er i en acceptabel nåleposition med passende spredning af opløsningen, fremstilles der spotfilm i de tre planer, der er beskrevet ovenfor (ipsilateralt skråt, kontralateralt skråt og ægte lateralt billede). De terapeutiske opløsninger (lokalanæstetikum og kortikosteroider) kan derefter gives langsomt. Ledspalten er ret lille. Derfor er små opløsningsmængder tilstrækkelige til at opnå dækning af målet, op til 1 cc.

Post-procedurel pleje. Når injektionen er afsluttet, fjernes nålen, og patienten overføres til et venteområde til observation. Genopvågnings- og observationstiden skal være passende for en eventuel intravenøs bevidst sedering, der er anvendt, samt for at lette vurderingen af en eventuel forringelse af den intellektuelle funktion, tolerance af oral indtagelse, vurdering af de umiddelbare resultater af den neurale blokade og smertereaktion på proceduren.

Instruktioner efter proceduren, herunder hvem der skal ringes til, eller hvor patienten skal henvende sig for eventuel akut eller akut behandling efter proceduren, og rutinemæssige opfølgningsinstruktioner gives til patienten inden udskrivelsen fra institutionen. Patienten skal udskrives i en ansvarlig voksen persons varetægt. Patienterne må ikke have lov til selv at køre hjem efter denne procedure.

På udskrivningstidspunktet skal hver patient interviewes om ændringer i symptomer, der er opstået efter proceduren. Der bør indhentes en smertevurdering ved hjælp af en visuel analogskala og en smertediagram efter proceduren med henblik på sammenligning med de baseline-data, der blev indhentet før proceduren.

Smidedagbøger, både på kort sigt (smertevurdering pr. time i de første seks timer efter injektionen) og daglig smertevurdering i løbet af de første ti dage er nyttige til vurdering af respons. Vurdering af respons efter proceduren udføres bedst af en anden behandler end injektøren. Det er at foretrække, at det er den samme behandler, der vurderer patienten med hensyn til smertevurdering og smertediagram både før og efter proceduren. Re-evaluering efter ca. to uger er hensigtsmæssig for at bestemme det tidlige respons på denne intervention.

Komplet lindring af både lokale og henviste smerter under patientens typiske smertefremkaldende bevægelse i den umiddelbare periode efter proceduren er et gunstigt respons. Dette indebærer, at bedøvelsesmidlet er blevet leveret nøjagtigt og med succes til det sted, der er ansvarlig for smerten. Dette er dog ikke nødvendigvis et tegn på et godt terapeutisk resultat. Det afgøres kun ved en vurdering af resultatet på længere sigt.

Anvendelse

Fuldstændig lindring af symptomer ved den første opfølgningsvurdering er et gunstigt resultat. I så fald er der ikke behov for yderligere indgreb.

Signifikant forbedring af symptomerne på kort sigt efterfulgt af gradvist tilbagevendende symptomer i løbet af flere uger er et gunstigt, men ufuldstændigt svar og indbyder til en gentagelse af proceduren. I så fald bør injektionen ikke gentages inden for mindre end to uger.

Gentagne injektioner bør forudsættes på grundlag af respons. Medmindre der er en klar forbedring med hensyn til nedgang i symptomernes sværhedsgrad, reduceret hyppighed og varighed af tilbagevendende episoder og forbedring af funktionen, bør der ikke foretages yderligere injektioner. Der bør ikke anvendes nogen fast protokol som f.eks. en serie på tre injektioner udført med to ugers mellemrum.

Smertelindring i den umiddelbare post-procedureperiode, der kun varer så længe lokalbedøvelsen varer, har en vis diagnostisk værdi. Det antyder, at injektionen har leveret bedøvelse til en smertekilde. Manglen på længerevarende respons indikerer imidlertid, at gentagne injektioner ikke er indiceret. Uanset smertens årsag og mekanisme indikerer den manglende reaktion, at patologien ikke er steroidresponsiv, og at yderligere injektioner sandsynligvis ikke vil være til gavn.

Den fuldstændige manglende symptomlindring ved injektionen indebærer, at smertens kilde eller mekanisme ikke er blevet behandlet ved denne særlige injektion. I så fald bør man overveje en anden smertekilde. Om nødvendigt kan der foretages passende diagnostiske undersøgelser.

Praksisparametre

skal have kendskab til den relevante anatomi og rygmarvspatologi, have erfaring med brug af fluoroskopi til visualisering og være dygtig til at udføre den præcise placering af nålen. Lægerne skal kunne:

• Identificere relevant cervikal anatomi ved palpering og inspektion.
• Identificere relevante strukturer på røntgenbillede.
• Positionere C-buen i de ovenfor beskrevne visninger og identificere relevant anatomi.
• Hold visualisering og identifikation af relevant anatomi under hele proceduren.
• Opnå adgang til occipito-atlanto-leddet med højst to hudpunktationer.
• Opnå adgang til occipito-atlanto-leddet med højst ti justeringer af nålen.
• Udfør den endelige placering af nålen med finmanipulation af nålen inden for den tilladte fluoroskopitid.
• Erkend og forstå betydningen af spredning af kontrastmiddel i occipito-atlanto-leddet.
• Kend og fortolk intravaskulære injektioner korrekt.
• Den samlede fluoroskopitid bør begrænses til to minutter.

Occipito-atlanto-nålens placering bør foregå med et minimum af behov for at justere nålens bane. Der bør være minimalt ubehag for patienten. Proceduren udføres langsomt, men tager ikke meget tid på grund af den begrænsede afstand, som nålen skal tilbagelægge. Der bør opnås en tilfredsstillende placering af nålen på mindre end to minutter med højst et minuts fluoroskopisk eksponering. Behandlere, der ikke er i stand til at bruge den tid, der kræves til præcis opsætning af fluoroskopet for ideel visualisering, eller som ikke er i stand til at udføre nåleplaceringen, bør ikke foretage dette indgreb. Potentialet for katastrofale komplikationer i tilfælde af et teknisk uheld under udførelsen af occipito-atlanto-injektion kræver, at behandleren er dygtig og erfaren i udførelsen af præcise injektionsprocedurer. Erfaringen og færdigheden bør nødvendigvis opnås ved udførelse af procedurer med mindre potentiale for katastrofale komplikationer som f.eks. transforaminale injektioner i lænderyggen, lumbale eller cervikale facetinjektioner og mediale grenblokke.

• 1. Dreyfuss P, Michaelsen M og Fletcher D. Atlanto-occipitale og laterale atlanto-axiale ledsmertemønstre. Spine. 1994. 19(10): 1125-1131.
• 2. McCulloch JA, Macnab I, Transfeldt E, og McCulloch J. Kapitel 3. Macnab’s Backache, 3. udgave. Williams and Wilkins. 1997.
• 3. Kirkaldy-Willis W og Burton CV. Håndtering af lændesmerter, 3. udgave. Churchill Livingstone. Philadelphia.1993.
• 4. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD, Kasper DL, Hauser SL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Companion Handbook, 14th ed. Mcgraw-Hil. Texas. 1999. p 28.
• 5. Busch E. og Wilson PR. Atlanto-occipitale og atlanto-axiale injektioner i forbindelse med behandling af hovedpine og nakkesmerter. Regional Anesthesia. 1989. pp 14, 45.
• 6. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S, and Fletcher D. Atlanto-occipital joint pain: En rapport om tre tilfælde og beskrivelse af en intraartikulær ledblokeringsteknik. Regional Anesthesia. 1994. 19(5): 344-351.
• 7. Dreyfuss P, Michaelsen M og Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: a provocative study of normals. Spine. 1994; 19: 1125-1131.
• 8. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. Referred pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. Pain. 1996. 68:79-83.
• 9. Waldman SD (ed). Interventionel smertebehandling. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 2001. pp 295-305.
• 10. O’Neill C. Intraartikulære dextrose/glucosamin-injektioner til behandling af cervikalt facetsyndrom, atlanto-occipitale og atlanto-axiale ledsmerter, kombineret ISIS AAOM-tilgang. Oplæg ved den 20. årlige AAOM-konferencen og det videnskabelige seminar. Orlando, FL. April 30-May 3, 2003.
• 11. Linetsky FS, Miguel R, Torres F: Behandling af cervicothorakale smerter og cervicogen hovedpine med regenerativ injektionsterapi. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 41-48.
• 12. Bogduk N. Lokalbedøvende blokeringer af det andet cervikale ganglion. En teknik med anvendelse ved occipital hovedpine. Cephalalgia. 1981. 1: 41-50.
• 13. Bogduk N. Den kliniske anatomi af de cervikale dorsalramier. Spine. 1982. 7: 319-330.
• 14. Ibid. ref. 13.
• 15. Ogoke BA. Behandling af smerter i atlanto-occipitale og atlanto-axiale led. Pain Physician. 2000. 3(3): 289-293.
• 16. Jasper JF. Rolle af digital subtraktionsfluoroskopisk billeddannelse ved påvisning af intravaskulære injektioner. A case report. Pain Physician. Jul 2003. 6: 369-372.