Diskussion
Kalciumkanalblokkere er en af de mest udbredte grupper af blodtrykshæmmende midler. Amlodipin er en dihydropyridin CCB med lang halveringstid (30-58 timer) og stort fordelingsvolumen (21 L/Kg). Toksicitet ses i doser op til 5-10 gange den terapeutiske dosis og sætter ind inden for 30-60 minutter efter indtagelse.
Vores patient præsenterede svimmelhed forårsaget af hypotension, der kan tilskrives generaliseret vasodilatation som følge af direkte virkning på den glatte vaskulære muskulatur; forværret af negativ virkning på hjertets pacemaker og myokardiets kontraktilitet. Hyperglykæmi på grund af nedsat insulinfrigivelse og mælkesyregigt, som ses ved CCB-overdosering, bidrager også til nedsat dromotropisk virkning. Abdominalsmerter og opkastninger, der er set hos vores patient, er blevet beskrevet som følge af nedsat gastrointestinal motilitet og stase af maveindhold. Oligurisk nyresvigt med træk af væskeoverbelastning, som ses hos vores patient, er velbeskrevet og kan tilskrives langvarig hypotension og reduceret effektivt cirkulatorisk volumen.
Et usædvanligt fund i vores tilfælde er bilateral eksudativ pleuraeffusion forårsaget af amlodipin, som ikke tidligere er blevet rapporteret. Vi tilskriver dette til kapillær lækagesyndrom som følge af generaliseret vasodilatation. Flere sygdomme kan efterligne systemisk kapillær lækagesyndrom , herunder alvorlig sepsis, toxisk chok syndrom, pancreatitis, ovariehyperstimulationssyndrom, anafylaksi og lægemiddelreaktioner, herunder interleukin-2, granulocyt-koloni-stimuleringsfaktor, interferon alfa, gemcitabin, sirolimus og acitretin. SCLS er en episodisk lidelse, der er karakteriseret ved en triade af hypotension, hæmokoncentration og hypoalbuminæmi i forbindelse med generaliseret ødem, ascites, bilateral pleuraeffusion, perikardieeffusion, cerebralt ødem og encefalopati. De nøjagtige mekanismer, der er involveret i patogenesen, er ikke klarlagt, men man mener, at den opstår som følge af et overskud af vasodilatatorer (histamin, prostaglandiner og bradykininer), proinflammatoriske cytokiner (interleukin-6, tumor nerosis factor alpha), vaskulær endothelial vækstfaktor og ændret immunrespons, der forårsager et overskud af CD25+ T-celler. SCLS kompliceres af vævshypoperfusion på den ene side og væskeoverbelastning som følge af overivrig væskeadministration på den anden side. Andre årsager til sekundær kapillær lækage blev udelukket ved hjælp af anamnese og relevante undersøgelser hos vores patient. Kapillærlækagesyndromet sammen med pleuraeffusioner og akut lungeskade, der kan tilskrives lægemiddelforgiftning, blev kompliceret af nyresvigt og væskeoverbelastning.
Behandlingen omfatter understøttende behandling, herunder vedligeholdelse af luftveje, vejrtrækning og cirkulation (ABC’er). Hypotension håndteres indledningsvis med volumenbelastning; men da vores patient havde tegn på væskeoverbelastning, fortsatte vi ikke med at give iv-væsker. Inotrope midler (dopamin, noradrenalin, epinephrin) kan tilsættes efter normalisering af CVP. Korrektion af syre-baseforstyrrelser og elektrolytforstyrrelser optimerer hjertefunktionen. I refraktære tilfælde er glukagon (5-10 mg iv) og hyperinsulinæmisk – euglykæmi ved hjælp af druesukker og insulininfusion (med 0,5 IE/kg/time) som inotrope midler; hjertestimulering ved tredjegrads hjerteblokke, intra-aortisk ballonpumpe er også rapporteret at være nyttige. Eksperimentelle metoder omfatter ekstrakorporal membranoxygenering og delvis væskeventilation.
Gastrisk skylning med vand eller polyethylenglycol og aktivt kul (1 g/kg indledningsvis og fortsættes i 24 timer gennem nasogastrisk sonde) kan være en nyttig metode, især i langtidsvirkende præparater. Gastrisk skylning kan fjerne uoptaget lægemiddel fra maven i længere tid, da CCB reducerer gastrisk motilitet. Selv om der ikke foreligger endelig dokumentation for fordelene ved gastrointestinal dekontaminering i forbindelse med CCB-overdosering, anbefales det stadig på grund af CCB-overdoseringens potentielt dødelige karakter og manglen på specifik antidot. Der kan tilsættes katartika til tarmdekontaminering.
Calciumgluconat eller -chlorid i kontinuerlig infusion (Ca chlorid 0,2 ml/kg/time) eller iv bolus (10 ml 10% calciumchlorid/20-30 ml calciumgluconat, hver 15-20 minutter; maks: 30 g over 12 timer) gives for at overvinde den kompetitive blokade af calciumkanalerne. Vi behandlede vores patient med parenteralt calcium og overvågede med klinisk respons, EKG og serumkalciumniveauer.
Indlæggelsesforløbet blev kompliceret af oligurisk akut nyresvigt, som blev håndteret konservativt, selvom nyreerstatningsterapi kan være nødvendig.