Free Press

Diskussion

PSCN i urinblæren blev første gang rapporteret i 1984 af Proppe et al (3), som opfandt udtrykket “post-operativ spindelcelleknude” i en undersøgelse, der omfattede en serie på otte patienter med spindelcelleproliferation efter kirurgiske indgreb. I artiklen redegjorde Proppe i detaljer for de kliniske fund, patologiske træk og indledende diagnoser i disse tilfælde. På grund af teknologiens begrænsninger på daværende tidspunkt analyserede forfatterne imidlertid ikke læsionerne ved hjælp af immunhistokemiske metoder og undersøgte knuderne udelukkende ved hjælp af lysmikroskopi.

Mikroskopisk undersøgelse afslørede flere vigtige karakteristika ved PSCN (4,5), herunder krydsende fascikler af spindelceller, små blodkar og forskellige kroniske inflammatoriske celler spredt i myxoid stroma. Spindelcellerne var anbragt i bundter eller knuder, som havde komprimeret acidofilt cytoplasma og langstrakte, stumpende kerner. Der var talrige mitotiske figurer blandt spindelcellerne, men uden signifikant atypi. Spindelcellerne trængte ofte ind i blærens vægge mellem glatte muskler og trængte gennem væggene ind i det omgivende blødt væv uden at forstyrre muskelfibrene (2). Der fandtes små blødningsfoci og moderat ødem i stromaet. De inflammatoriske celler omfattede plasmaceller, lymfocytter og makrofager, og i nogle få tilfælde (5) blev neutrofile og eosinofile identificeret under undersøgelsen. Nekrose og forkalkning var fraværende.

PSCN og sarkomatoid karcinom er vanskelige at skelne fra hinanden (2,6). De to sygdomme har mange ligheder, herunder talrige spindelceller spredt i myxoid stroma og forskellige kroniske inflammatoriske celler i omgivelserne. Sarkomatoid karcinom er imidlertid en sjælden malignitet i blæren med udpræget atypisk spindelcelleproliferation og øget uregelmæssige mitoser.

PubMed og Embase blev gennemsøgt for alle rapporter om spindelcelletumorer i blæren. Inklusionskriteriet for tilfældene var en diagnose af PSCN i blæren stillet af den henvisende patolog. Der blev identificeret seks artikler, som omfattede 21 tilfælde, herunder patienten i denne rapport. Generelle patientoplysninger og histologiske data blev opstillet i tabeller (tabel I og ogII).II). Patienterne varierede i alder mellem 40 og 85 år (gennemsnit 65 år). Mænd var mere ramt end kvinder (1,6:1). Størstedelen af patienterne præsenterede sig med hæmaturi (4/6). Læsionerne varierede i størrelse mellem 0,4 og 4,5 cm (gennemsnit 2,0 cm). Procentdelen af tilfælde uden invasion af muskulaturen var 62,5 % (10/16), og immunohistokemisk set farvede de læsionelle celler i PSCN positivt for cluster of differentiation 68 (100 %), vimentin (100 %), CK AE1/AE3 (84 %), SMA (81 %), muskelspecifikt actin (MSA; 80 %), desmin (57 %), p53 (60 %) og EMA (14 %). S-100-protein var negativt. Micci et al (7) identificerede tre signaler for kromosom 7 i et tilfælde ved fluorescens in situ-hybridisering i interfasen. En anden rapport viste, at PSCN og sarkomatoide karcinomer farvede positivt for vimentin, og at nogle PSCN’er farvede positivt for CK og EMA, hvilket kan føre til fejldiagnosticering af sarkomatoide karcinomer (6). MSA og SMA er imidlertid negative i sarkomatokarcinomvæv, men positive i PSCN-væv. Forskelle er også tydelige under elektronmikroskopi, som afslører fibroblastisk eller myofibroblastisk differentiering i PSCN i modsætning til epitelial differentiering i sarkomatokarcinom (8,9).

De fleste PSCN’er i blæren blev behandlet lokalt ved TUR. Der blev foretaget delvise cystectomier på to patienter, og der blev foretaget en radikal cystectomi på patienten i denne undersøgelse. Det er fortsat uklart, om PSCN kun var en type reaktiv proliferation eller en ægte neoplasme. Der var opfølgningsdata til rådighed for 20 patienter. Ingen tumorer recidiverede eller metastaserede hos 17 patienter, hvilket tyder på, at PSCN har en tendens til at være en benign læsion. To patienter bukkede under for andre sygdomme. Kun hos én patient blev der diagnosticeret carcinoma in situ i blæren 12 måneder efter operationen, selv om sammenhængen mellem tilbagefaldet og PSCN endnu ikke er klarlagt. På grund af de gode postoperative opfølgningsresultater er det bedste valg for symptomatiske patienter sandsynligvis TUR, mens delvis cystectomi og radikal cystectomi ikke bør anbefales. Blæresparende kirurgi tilrådes for at bevare patientens livskvalitet.

Sammenfattende har denne rapport beskrevet en patient med en postoperativ spindelcelleknude, der opstod i blæren efter en TUR til behandling af blærecarcinom. I lejlighedsvise tilfælde kan tilbagefald af blæremasse efter kirurgiske indgreb ikke være en malign tumor, men en reaktiv proliferation såsom PSCN. Det er derfor nødvendigt at foretage en præoperativ biopsi før hver operation med henblik på diagnosticering. Efter en detaljeret patologisk analyse og en klar diagnose er TUR den ideelle behandling for at undgå omfattende kirurgi.