I henhold til FDA, som har iværksat et initiativ for at reducere unødig eksponering for medicinsk stråling, er de effektive doser fra diagnostiske CT-skanninger “ikke meget mindre end de laveste doser på 5 til 20 mSv, som nogle af de japanske overlevende fra atombomberne”, der blev kastet over Hiroshima og Nagasaki i 1945, har modtaget. Nogle af disse overlevende har “påvist en lille, men øget strålingsrelateret relativ overrisiko for kræftdødelighed.”
Strålingseksponering er kumulativ, og børn, som årligt gennemgår mellem 5 og 9 millioner CT-skanninger, er meget mere sårbare over for virkningerne.
Bekymringer om overforbrug og potentielle skader har foranlediget aktioner fra føderale sundhedsmyndigheder samt forbruger- og lægegrupper. Disse omfatter kampagnerne Image Wisely og Image Gently, der er en del af den nationale Choosing Wisely-indsats, som søger at oplyse patienter og læger om unødvendige undersøgelser som f.eks. CT-skanninger for hovedpine eller rygsmerter.
Et “beslutningsstøttesystem”, der skaber et sæt standarder, som lægerne skal følge, og som blev indført på Massachusetts General Hospital i Boston, reducerede antallet af uhensigtsmæssige billeddiagnostiske undersøgelser fra 6 procent i 2006 til 1,5 procent i 2014, siger James Brink, hospitalets ledende radiolog, som er chef for hospitalet. Et lignende landsdækkende program i Minnesota har reduceret væksten fra 7 procent om året til ca. 1 procent om året. Nye Medicare-regler vil kræve, at lægerne skal tage hensyn til hensigtsmæssighedskriterier, der er udviklet af American College of Radiology, når de bestiller billeddannelse. Fra og med i år vil Medicare reducere refusionen med 5 procent for CT-skanninger udført på maskiner, der ikke opfylder moderne standarder, herunder evnen til automatisk at justere stråledoserne.
Men det kan være en hård kamp at reducere antallet af unødvendige CT-skanninger betydeligt.
En nylig undersøgelse viste, at læger, der bestiller mange undersøgelser – en praksis, der er kendt som defensiv medicin – sjældnere bliver sagsøgt. Nogle radiologer siger, at de bruger deres dage på at læse scanninger, der udløser en kaskade af opfølgende undersøgelser og procedurer for tilstande, som næsten altid viser sig at være godartede. “Jeg ser to eller tre på hver scanning”, siger Jill Wruble, radiolog ved VA Medical Center i West Haven, Conn., som underviser på Yale School of Medicine. “Jeg ser aldrig en normal patient.”
Finansielle incitamenter giver også næring til den tilfældige brug af scanninger. “Radiologi er blevet et enormt profitcenter” for hospitaler, sagde Smith-Bindman. “Det beløb, vi får udbetalt, er meget højt” under betalingssystemer med betaling efter service.
Patienternes efterspørgsel er en nøglefaktor. Mange mennesker, der ikke er klar over strålingsrisikoen, presser på for at få foretaget undersøgelser i den fejlagtige tro, at de er udtryk for avanceret behandling. “Hvis en patient anmoder om det, og lægen siger nej, kan det være et godt udgangspunkt for en samtale”, sagde Orly Avitzur, medicinsk direktør for Consumer Reports. Men alt for ofte føler lægerne sig presset af tid, så de bestiller bare testen. “Som praktiserende neurolog kan jeg fortælle dig, at det er meget svært at sige: ‘Nej, det er ikke nødvendigt på nuværende tidspunkt’. “
For at afgøre, om en CT er nødvendig, sagde Avitzur, bør patienterne spørge, hvorfor scanningen bliver foretaget, hvordan resultaterne kan påvirke behandlingen, og om et alternativ som f.eks. ultralyd eller en MRT kunne bruges i stedet.
Mellem radiologer raser debatten om risikoen for kræft ved diagnostiske CT’er.
“Alt, hvad vi gør inden for medicin, indebærer afvejninger”, sagde Smith-Bindman, som leder UCSF’s Radiology Outcomes Research Lab. “Risikoen ved stråling er reel, og stråling fører til kræft. Jeg mener, at dataene er ret overbevisende og ikke så svære at forstå.”
Men andre er uenige. “Jeg tror ikke, at risiciene er så klare”, som Smith-Bindman hævder, sagde Brink fra Mass General, næstformand for bestyrelsen i American College of Radiology, til Mass General. I en nylig artikel, som han var medforfatter til, karakteriserede Brink risikoen for kræft ved diagnostiske scanninger som “ubevist” og “overbetonet”, bl.a. på grund af usikkerheden om strålingsvirkningen.
Scott Berger, direktør for neuroradiologi ved Mount Kisco Medical Group i New York, er enig. “Risikoen for at dø af en kræft, der ikke bliver opdaget, er tusindvis af gange større end” af stråling, sagde han. “Disse tests er livreddende, de er gode for patienterne.”
Men Marta Hernanz-Schulman, medicinsk direktør for radiologi på Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt i Nashville, er ikke så begejstret.
“Er stråling et reelt problem?”, spurgte hun. “Det ved vi ikke, men vi er nødt til at handle, som om det var det.” Undersøgelser udført i Det Forenede Kongerige i 2012 og i Australien i 2013 viste en stigning i tilfælde af leukæmi og ondartede hjernetumorer blandt børn og unge voksne, der havde gennemgået CT-skanninger. En bekymring, sagde Hernanz-Schulman, der er tidligere formand for Society for Pediatric Radiology, er, at mange børn gennemgår CT-scanninger i faciliteter for voksne og kan modtage for store doser, fordi scannerne ikke justeres mellem patienterne.
På Vanderbilt fik børn, der blev bragt til skadestuen efter en bilulykke, tidligere automatisk en CT-scanning af maven. “Nu får vi først leverenzymer for at se, om de har en lever, og om vi har brug for en CT-scanning”, sagde hun. I det seneste årti er antallet af CT-skanninger blevet næsten halveret, sagde hun.
Smith-Bindman sagde, at for høje strålingsdoser er et problem, der kræver øjeblikkelig opmærksomhed. En undersøgelse fra 2009, som hun ledede, viste, at de faktiske strålingsdoser fra CT-skanninger varierede så meget som 13 gange for den samme test udført på det samme hospital, og disse doser var meget højere end dem, der var nødvendige for at stille en diagnose. Bortset fra mammografi findes der ingen føderale bestemmelser om strålingsdoser.
Der er flere årsager til variationen, sagde Smith-Bindman, herunder den manglende justering af strålingsdosis baseret på kropsstørrelse og et ønske om at opnå mere fint detaljerede billeder, hvilket kan opnås ved at øge dosis. Der findes heller ikke nationale standarder for teknologer, der administrerer CT-skanninger, som involverer stadig mere sofistikeret udstyr. I nogle stater kræves det ikke engang, at de skal have en licens, hvilket gør det muligt for stort set alle at betjene udstyret. “Der er ingen standardisering af, hvordan disse undersøgelser udføres”, sagde Smith-Bindman. “Der er ingen overvågning, og ingen er ansvarlig for dette.”
For nylig, sagde hun, talte hun til en gruppe på 300 radiologiteknologer og blev “forbløffet” over deres spørgsmål. En spurgte hende: “Hvordan vælger jeg en dosis?” Teknologen sagde, at hun havde udarbejdet sin facilitets CT-protokol, en opgave, som burde udføres af radiologer. En anden sagde, at på hendes hospital var der “ingen, der bekymrer sig” om strålingsdoser.
Men selv om Jean Hanvik undgik en abdominal CT, efter at hendes divertikulitis blussede op, havde hun et par måneder senere en anden oplevelse med et smertende håndled. Før en ortopædkirurg ville se hende, krævede han, at hun fik en MR-scanning, som hun selv måtte betale en stor del af udgifterne til. Den afslørede, at hun havde gigt. Hanvik undrer sig over, hvorfor det var nødvendigt med en dyr scanning, især før hun overhovedet talte med lægen.
“Jeg er frustreret over, at diagnostisk billeddiagnostik er blevet den første forsvarslinje,” sagde hun. “Jeg lærer at stille mange flere spørgsmål.”
Denne artikel er produceret gennem et samarbejde mellem The Post og Kaiser Health News, en redaktionelt uafhængig nyhedstjeneste, der er et program under Kaiser Family Foundation.