Der Einsatz der ECMO zur Behandlung des akuten Lungenversagens bei Erwachsenen wird seit Mitte der 1970er Jahre diskutiert. Vor der Veröffentlichung der Ergebnisse der Studie „Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure“ (CESAR) gab es zwei negative randomisierte kontrollierte Studien, denen eine Reihe positiver institutioneller Erfahrungen gegenüberstand. Die Relevanz dieser randomisierten Studien für die moderne ECMO wurde in Frage gestellt, da sich Fragen der Fallauswahl, der Beatmungsstrategien, des extrakorporalen Kreislaufdesigns und des Krankheitsmanagements völlig von den modernen Protokollen unterschieden.
CESAR ist die erste zeitgenössische randomisierte kontrollierte Studie zur ECMO-Überweisung bei Atemversagen bei Erwachsenen im Vergleich zur konventionellen unterstützenden Intensivpflege. Wichtig ist, dass die Intervention in CESAR die Überweisung an ein ECMO-Zentrum und nicht die Behandlung mit ECMO war. Tatsächlich erhielten nur 75 % der an ein ECMO-Zentrum überwiesenen Patienten tatsächlich eine ECMO. Trotz dieser begrenzten Anwendung waren die beiden Haupteffekte der Intervention beeindruckend. Erstens führte die Behandlung von Erwachsenen mit schwerem Atemversagen in einem ECMO-fähigen Zentrum im Vergleich zur konventionellen Behandlung zu einer höheren 6-Monats-Überlebensrate ohne schwere Behinderung. Zweitens war die Überweisung an ein ECMO-fähiges Zentrum aus Sicht des nationalen Gesundheitsdienstes des Vereinigten Königreichs kosteneffektiv. Die absolute Risikoreduktion für das primäre Ergebnis betrug 16 %, was einer Anzahl von 6,2 Patienten entspricht, die behandelt werden müssen. Anders ausgedrückt: Für jede 6,2 Patienten, bei denen die Intervention versucht wird, wird im Vergleich zur konventionellen Behandlung ein zusätzliches Leben gerettet.
Stärken der Studie waren die frühzeitige Zuweisung zu den Behandlungsgruppen, die Intention-to-treat-Analyse, die Einbeziehung des Transportrisikos in das Studiendesign und eine solide wirtschaftliche Analyse. Das vorausschauende Design der Studie ermöglicht eine pragmatische Betrachtung der Ergebnisse und klärt einige unbeantwortete Fragen zum Einsatz der ECMO. Wichtig ist, dass die Studie zeigt, dass die ECMO-Überweisung von Vorteil ist – und nicht nur die engere Frage des ECMO-Einsatzes. Diese Unterscheidung ermöglicht eine umfassendere Betrachtung der Studienergebnisse. Die überwältigende Mehrheit der Krankenhäuser, die für die Behandlung von Erwachsenen mit schwerem Atemversagen verantwortlich sind, verfügt nicht über ECMO-Kapazitäten, obwohl sie für die Entscheidung verantwortlich sind, Patienten an ein Zentrum zu überweisen, das über ECMO-Kapazitäten verfügt.
Trotz der Stärken dieser Studie gibt es mehrere Einschränkungen, die sowohl die Verallgemeinerbarkeit als auch die Gültigkeit der Ergebnisse in Frage stellen. Da die Behandlung der Patienten, die nach dem Zufallsprinzip in die ECMO-Studie aufgenommen wurden, in einem Expertenzentrum mit hohem Fallvolumen durchgeführt wurde, stellt sich die Frage, ob die Ergebnisse in kleineren oder weniger erfahrenen Zentren ähnlich ausfallen würden. Darüber hinaus kann das Argument vorgebracht werden, dass die Ergebnisse spezifisch für das britische Gesundheitssystem sind und nicht auf andere Gesundheitsnetze verallgemeinert werden können. Tatsächlich sollte die Umrechnung in US-Dollar nur als Größenordnung interpretiert werden und nicht als Ausdruck der Kosteneffizienz aus amerikanischer Sicht. Drei Patienten in der konventionellen Gruppe, von denen bekannt war, dass sie nach sechs Monaten noch lebten, die aber darum baten, aus der Studie ausgeschlossen zu werden, wurden aus der Berechnung des primären Endpunkts ausgeschlossen, weil Informationen über schwere Behinderungen fehlten. Die Autoren weisen darauf hin, dass unter der Annahme, dass diese drei Patienten alle schwer behindert oder nicht schwer behindert gewesen wären, das relative Risiko für den primären Endpunkt 0,67 (95% CI 0,48-0,94, p = 0,017) bzw. 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051) betragen würde. Im letztgenannten Vergleich verfehlt der primäre Endpunkt knapp die Schwelle zur Signifikanz.
Ein besorgniserregenderer Aspekt der Studie war das Fehlen eines Behandlungsprotokolls für die Patienten, die in die konventionelle Behandlung randomisiert wurden, so dass sich der Leser fragen muss, ob die ECMO-Überweisungsgruppe mit einer angemessenen Standardbehandlung verglichen wurde. Die Autoren geben an, dass es einen Unterschied von 23 % zwischen den Behandlungsgruppen in Bezug auf die Anwendung einer lungenprotektiven Beatmungsstrategie zu irgendeinem Zeitpunkt gab. Könnte die geringere Befolgung dieser Strategie in der Gruppe mit konventioneller Behandlung für den beobachteten Mortalitätsunterschied verantwortlich sein, oder wurde sie generell versucht, war aber bei den kränksten Patienten aufgrund der Schwere ihrer Grunderkrankung nicht möglich? Wir fragen uns das.
Die CESAR-Studie trägt eindeutig zu unserem Verständnis der Rolle der ECMO-Überweisung in einem modernen Gesundheitsnetzwerk bei, wird aber wahrscheinlich nicht das endgültige Referendum über diese Technologie darstellen. Weitere Studien sind erforderlich, um zu zeigen, dass die Ergebnisse der CESAR-Studie nicht nur für das einzige ECMO-Zentrum in der Studie oder für das Vereinigte Königreich spezifisch sind, sondern dass sie für alle Erwachsenen mit schwerem Atemversagen gelten. Die Kosten-Wirksamkeits-Analyse ist ermutigend, aber vor einer generellen Einführung wäre eine Modellierung in anderen Bereichen des Gesundheitswesens erforderlich. Letztendlich wird die ECMO wahrscheinlich ein Luxusgut bleiben, das nicht in großen Mengen eingesetzt wird, und als solches wird sie weiterhin einen Platz in der Behandlung von schwerem Lungenversagen in Überweisungszentren haben – unabhängig von der Kosteneffizienz. Werden uns neue Herausforderungen wie die Influenza H1N1 dazu zwingen, die wirtschaftliche Belastung der ECMO zu überdenken? Wenn ja, müssen die optimale Positionierung von Zentren mit dieser Fähigkeit sowie Protokolle für die Einleitung von Überweisungen und Verlegungen festgelegt werden. Die Zeit und die Umstände werden es zeigen.