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„Geschlechtsidentitätsstörung“, „Transgender“, „Geschlechtsinkongruenz“, „Geschlechtsdysphorie“ sind Begriffe, die in der Vergangenheit und Gegenwart verwendet werden, um gemäß der Definition der American Psychiatric Associations „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5), Personen zu bezeichnen, die „…eine ausgeprägte Inkongruenz zwischen dem Geschlecht, das ihnen zugewiesen wurde (in der Regel bei der Geburt, als Geburtsgeschlecht bezeichnet) und ihrem erlebten/ausgedrückten Geschlecht haben.“

„Transgender“ ist der Begriff, der heute in den Medien, in der Politik und anderswo häufig verwendet wird. Transgender „________“ (fill-in-the-blank) kann zu Kontroversen führen und soll in diesem Blog nicht kommentiert werden. Unser Ziel ist es wie immer, professionelle Kodierer mit Informationen aus zuverlässigen Quellen zu versorgen, die sich auf die korrekte Zuweisung und Meldung von ICD-10-CM/PCS-Kodes für die von uns behandelten Themen konzentrieren. In diesem Blog ist unsere maßgebliche Quelle das DSM-5, vor allem weil die American Psychiatric Association mit den kooperierenden Parteien von ICD-10-CM zusammengearbeitet hat und weil die Dokumentation, die Kodierer in Patientenakten sehen, in der Regel auf den DSM-5-Diagnosekriterien und -Definitionen basiert.

ICD-10-CM klassifiziert diese Diagnose als „Geschlechtsidentitätsstörung“. Im DSM-5 wird sie als „Geschlechtsdysphorie“ bezeichnet, und die WHO stuft diese Diagnose im ICD-11 als „Geschlechtsinkongruenz“ ein; wenn man dann noch „Transgender“ hinzufügt, hat man vier verschiedene Begriffe, die sich oft auf dieselbe Sache beziehen! Aber sind diese Begriffe synonym? Die Antwort ist „Ja“ (meistens).

Begriffe definiert:

• • Dysphorie – (von griech: (dysphoros), schwer zu ertragen) ist ein tiefgreifender Zustand von Unbehagen oder Unzufriedenheit. „Dysphorie“ ist nicht auf „Geschlechtsdysphorie“ beschränkt oder mit ihr gleichzusetzen. Code 6 Postpartale Stimmungsstörung enthält den Einschlussbegriff „postpartale Dysphorie“, auch bekannt als „postpartaler Blues“ oder „postpartale Traurigkeit“.
  • Inkongruenz – unvereinbar oder inkompatibel, nicht gleich. Carl Rogers, PhD (1902-1987), ein amerikanischer Psychologe und einer der Begründer des humanistischen Ansatzes in der Psychologie, führte in den 1950er Jahren das Konzept der Inkongruenz in die Psychologie ein. Obwohl das Wort im allgemeinen Sprachgebrauch als widersprüchlich oder unvereinbar gilt, definierte Rogers „Kongruenz“ als die Übereinstimmung von Erfahrung und Bewusstsein. „Inkongruenz“ bedeutet demnach „fehlende Kongruenz oder Gefühle, die nicht mit dem eigenen Handeln übereinstimmen.“
  • Transgender – die Definitionen variieren, aber „Transgender“ bezieht sich im Allgemeinen auf eine Geschlechtsidentität oder einen Geschlechtsausdruck, der sich von dem zugewiesenen Geschlecht oder dem Geburtsgeschlecht einer Person unterscheidet.
    • Anmerkung: Der Begriff „Transgender“ ist in keinem der ICD-10-CM-Code-Deskriptoren enthalten, und „Transgender“ ist kein Begriff, der im Index zu finden ist

• Geschlechtsidentität – im DSM-5 definiert als „… eine Kategorie sozialer Identität und bezieht sich auf die Identifikation eines Individuums als männlich, weiblich oder gelegentlich auf eine andere Kategorie als männlich oder weiblich.“ Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass diese Patienten an einer Geschlechtsidentitätsstörung/Geschlechtsdysphorie leiden. Wenn die Dokumentation nicht eindeutig ist, sollte der Leistungserbringer befragt werden.
  • Anmerkung: „Geschlechtsidentität“ ist keine Störung an sich, sondern es geht darum, mit welchem Geschlecht sich eine Person identifiziert. Es gibt keinen ICD-10-CM-Code für „Geschlechtsidentität“. Wenn dokumentiert wird, dass ein männlicher Patient sich als Frau oder sogar als eine andere Kategorie identifiziert und dieser Patient keine damit zusammenhängenden Bedenken oder Beschwerden äußert, keine Not, sozialen Beeinträchtigungen oder Funktionsstörungen erfährt, wird kein Kode zugewiesen, was im Einklang mit den Offiziellen Leitlinien für die Kodierung und Berichterstattung Abschnitt III. Meldung zusätzlicher Diagnosen ALLGEMEINE REGELN FÜR ANDERE (ZUSÄTZLICHE) DIAGNOSEN. Für Meldezwecke wird die Definition für „andere Diagnosen“ als zusätzliche Zustände interpretiert, die die Patientenversorgung dahingehend beeinflussen, dass sie eine klinische Bewertung, eine therapeutische Behandlung, diagnostische Verfahren, eine verlängerte Aufenthaltsdauer im Krankenhaus oder eine verstärkte Pflege und/oder Überwachung erfordern. Die UHDDS-Position #11-b definiert andere Diagnosen als „alle Zustände, die zum Zeitpunkt der Aufnahme bestehen, sich später entwickeln oder die Behandlung und/oder die Aufenthaltsdauer beeinflussen. Diagnosen, die sich auf eine frühere Episode beziehen und keinen Einfluss auf den aktuellen Krankenhausaufenthalt haben, sind auszuschließen.“

Nachdem die Begriffe definiert wurden, wollen wir dies nun aus der Perspektive der Kodierung klären.
Hier sind die Kodes, wie sie in der Tabelle für die Kategorie F64 Geschlechtsidentitätsstörungen erscheinen.

F64 Geschlechtsidentitätsstörungen

F64.0 Transsexualismus

• Geschlechtsidentitätsstörung im Jugend- und Erwachsenenalter
• Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen und Erwachsenen

F64.1 Doppelrollentransvestismus

• Zusatzcode zur Angabe des Geschlechtsumwandlungsstatus verwenden (Z87.890)
• Ausgenommen1: Geschlechtsidentitätsstörung im Kindesalter (F64.2)
• Ausgenommen2: Fetischistischer Transvestismus (F65.1)

F64.2 Geschlechtsidentitätsstörung des Kindesalters

• Geschlechtsdysphorie bei Kindern
• Ausgenommen1: Geschlechtsidentitätsstörung im Jugend- und Erwachsenenalter (F64.0)
• Ausgenommen2: Geschlechtsreifungsstörung (F66)

F64.8 Sonstige Geschlechtsidentitätsstörungen

• Andere spezifizierte Geschlechtsdysphorie

F64.9 Geschlechtsidentitätsstörung, nicht spezifiziert

• • Geschlechtsdysphorie, nicht spezifiziert
  • Geschlechtsrollenstörung NOS

Weitere Begriffe, wie sie in den Kodes erscheinen, definiert:

• F64.0 Transsexualismus oder „transsexuell“, wenn es sich auf eine Person bezieht, wird im DSM-5 definiert als eine Person, „…. die einen sozialen Übergang von männlich zu weiblich oder von weiblich zu männlich anstrebt oder vollzogen hat, was in vielen, aber nicht allen Fällen auch einen somatischen Übergang durch eine geschlechtsübergreifende Hormonbehandlung und eine Genitaloperation (Geschlechtsumwandlungschirurgie) beinhaltet.“ Einbezogene Begriffe sind „Geschlechtsidentitätsstörung im Jugend- und Erwachsenenalter“ und „Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen und Erwachsenen“
• F64.1 Transvestismus in zwei Rollen. Das, was diesem Begriff oder dieser Diagnose im DSM-5 am nächsten kommt, ist die „Transvestitenstörung“. Er erscheint im Kapitel „Paraphile Störungen“, nicht im Kapitel „Geschlechtsdysphorie“. Zu den paraphilen Störungen gehören die voyeuristische Störung, die exhibitionistische Störung, der sexuelle Masochismus, die Pädophilie und die transvestische Störung. Transvestitische Störung wird definiert als „sexuell erregendes Cross-Dressing“
• „Transvestitismus in zwei Rollen“ erscheint in der Forschungsübersicht und wird im Wesentlichen definiert als eine Person, in der Regel männlich, die Kleidung des anderen Geschlechts trägt, um eine vorübergehende Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht zu erleben, die keine sexuelle Motivation für das Cross-Dressing und keinen Wunsch nach einer dauerhaften Veränderung zum anderen Geschlecht hat.
  • Dennoch enthält der Code F64.1 den Hinweis „Verwenden Sie einen zusätzlichen Code, um den Status der Geschlechtsumwandlung zu identifizieren (Z87.890). Der Kode F64.1 ist der einzige Kode in der Kodekategorie F64, der diese Anweisung enthält, was jedoch die Meldung von Z87.890 für alle zutreffenden Fälle nicht verbietet.

F64.2 Geschlechtsidentitätsstörung des Kindesalters schließt „Geschlechtsdysphorie bei Kindern“ ein.

Vielleicht fragen Sie sich auch, warum die Beschreibung für den Code F64.1 nicht „Geschlechtsstörung des Jugend- und Erwachsenenalters“ lautet, zumindest der Konsistenz halber. Diese Sorge ist mit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der ICD-11 ausgeräumt.

In der ICD-11 wurde die Geschlechtsinkongruenz aus den psychischen Störungen der ICD in ein völlig neues Kapitel verschoben, Kapitel 17 Bedingungen der sexuellen Gesundheit. Die WHO erklärt: „Der Grund dafür ist, dass es sich zwar nicht um eine psychische Störung handelt und die Einstufung als solche zu einer enormen Stigmatisierung von Transgender-Personen führen kann, dass aber nach wie vor ein erheblicher Bedarf an medizinischer Versorgung besteht, der am besten gedeckt werden kann, wenn der Zustand in der ICD kodiert wird.“ Hier sind die ICD-11-Codes und Definitionen für Geschlechtsinkongruenz im Jugend- oder Erwachsenenalter und Geschlechtsinkongruenz im Kindesalter:

HA60 Geschlechtsinkongruenz im Jugend- oder Erwachsenenalter

Geschlechtsinkongruenz im Jugend- und Erwachsenenalter ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte und anhaltende Inkongruenz zwischen dem erlebten Geschlecht und dem zugewiesenen Geschlecht, Dies führt häufig zu dem Wunsch nach einer „Transition“, d. h. nach einem Leben und der Akzeptanz als Person des empfundenen Geschlechts, und zwar durch Hormonbehandlung, chirurgische Eingriffe oder andere Gesundheitsleistungen, um den Körper der Person so weit wie möglich und gewünscht an das empfundene Geschlecht anzupassen. Die Diagnose kann nicht vor dem Einsetzen der Pubertät gestellt werden. Geschlechtsabweichendes Verhalten und Präferenzen allein sind keine Grundlage für die Zuweisung der Diagnose.

• „Transsexuell“ und „Transsexualismus“ sind Einschlussbegriffe für den Code HA60. Wenn wir also F64.0 mit HA60 vergleichen, sehen wir, dass die jeweiligen Kodebezeichnungen geändert wurden, aber die Bedeutungen die gleichen sind.

HA61 Geschlechtsinkongruenz in der Kindheit

Geschlechtsinkongruenz in der Kindheit ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Inkongruenz zwischen dem erlebten/ausgedrückten Geschlecht einer Person und dem zugewiesenen Geschlecht bei vorpubertären Kindern. Sie umfasst den starken Wunsch, ein anderes als das zugewiesene Geschlecht zu sein, eine starke Abneigung des Kindes gegenüber seiner sexuellen Anatomie oder den erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmalen und/oder ein starkes Verlangen nach den primären und/oder erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmalen, die dem erlebten Geschlecht entsprechen, sowie Phantasiespiele, Spielzeug, Spiele oder Aktivitäten und Spielkameraden, die typisch für das erlebte Geschlecht und nicht für das zugewiesene Geschlecht sind. Die Inkongruenz muss seit etwa zwei Jahren bestehen. Geschlechtsvariante Verhaltensweisen und Vorlieben allein sind keine Grundlage für die Zuweisung der Diagnose.

Wir sehen, dass ICD-11 aktueller und besser definiert zu sein scheint als ICD-10-CM in Bezug auf Geschlechtsdysphorie/Geschlechtsinkongruenz. Zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Blogs wird der Übergang von ICD-10-CM zu ICD-11 in den Vereinigten Staaten jedoch nicht vor dem Jahr 2024 erwartet.

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Nachdem unsere Begriffe definiert wurden und wir uns der Einschlussbegriffe bewusst sind, die unter allen bis auf einen der Codes (F64.1) in der Kategorie F64 Geschlechtsidentitätsstörungen erscheinen, sehen wir das Potenzial für legitime Abweichungen bei der Dokumentation von Diagnosen. Diese Abweichungen sind kein Hindernis für eine korrekte Kodierung. Wenn die Dokumentation nicht eindeutig ist, ist wie immer der Arzt zu befragen.

Beispiel 1, Diagnose und Kode: Ein erwachsener Patient mit der Diagnose „Geschlechtsdysphorie“ stellt sich für eine Operation zur Geschlechtsumwandlung von Mann zu Frau vor. Kode F64.0 Transsexualismus.

Beispiel 2, Diagnose und Kode: Ein männlicher Patient wird wegen Ängsten behandelt, nachdem er sich mehrere Jahre lang heimlich in der Kleidung seiner Freundin gekleidet hat und Angst hat, entdeckt zu werden. Er unterzieht sich einer Beratung und erhält ein Medikament gegen Angstzustände. Code F64.1 Doppelrollentransvestismus

Beispiel 3: Ein 10-jähriges Mädchen wird zu seinem Kinderarzt gebracht, weil es sich zum Geburtstag einen Fußball gewünscht hat. Der Kinderarzt stellt fest, dass das Mädchen sich den Fußball nur wünscht, um mit seinen Brüdern spielen zu können, dass es keinen Leidensdruck verspürt und nicht den Wunsch geäußert hat, ein Junge zu sein. Es wird nichts verschrieben und keine Behandlung oder Beratung für das Mädchen empfohlen. Es wird kein Code zugewiesen. Siehe die amtlichen Leitlinien für die Kodierung und Meldung, Abschnitt III. Meldung zusätzlicher Diagnosen ALLGEMEINE REGELN FÜR ANDERE (ZUSÄTZLICHE) DIAGNOSEN.

Beispiel 4, Diagnose und Kode: Ein erwachsener männlicher Patient steht unter enormem Stress, weil er der festen Überzeugung ist, dass er den Erwartungen seiner Familie an die Geschlechterrollen nicht entsprechen kann. Es wird eine individuelle und familiäre Beratung empfohlen. In dieser ersten Phase der Abklärung und Behandlung dokumentiert der Arzt eine „Geschlechtsrollenstörung“. Code F64.9 Störung der Geschlechtsidentität, nicht spezifiziert

Beispiel 5: Eine Person wurde für eine elektive Operation aufgenommen. Während des Aufnahmeverfahrens wurde die Person aufgefordert, ihr Geschlecht anzugeben. Die Person weigerte sich und antwortete, dass sie sich weder als männlich noch als weiblich identifiziert und tatsächlich nicht an das „Konzept des Geschlechts“ glaubt. Der Leistungserbringer dokumentiert, dass die Geschlechtsidentität der Person „derzeit unbekannt“ ist, und es wird nichts weiter erwähnt. Es wird kein Code zugewiesen. Siehe die Offiziellen Richtlinien für die Kodierung und Berichterstattung, Abschnitt III. Meldung zusätzlicher Diagnosen ALLGEMEINE REGELN FÜR ANDERE (ZUSÄTZLICHE) DIAGNOSEN.

Zusammenfassung

Es gibt vier Begriffe, die für dieselbe Diagnose verwendet werden, nämlich „Geschlechtsidentitätsstörung“, „Transgender“, „Geschlechtsinkongruenz“ und „Geschlechtsdysphorie“.

Das „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ der American Psychiatric Associations, fünfte Auflage (DSM-5), definiert „Geschlechtsdysphorie“ als Personen, die „…eine ausgeprägte Inkongruenz zwischen dem Geschlecht, das ihnen zugewiesen wurde (in der Regel bei der Geburt, als Geburtsgeschlecht bezeichnet) und ihrem erlebten/ausgedrückten Geschlecht haben.“

„Geschlechtsidentität“ ist keine Störung an sich, sondern das Geschlecht, mit dem sich eine Person identifiziert. Es gibt keinen ICD-10-CM-Kode für „Geschlechtsidentität“

Wenn eine Person eine Geschlechtsidentität zum Ausdruck bringt, die nicht mit ihrem Geburtsgeschlecht übereinstimmt, wenn sie keine damit zusammenhängenden Bedenken oder Beschwerden äußert und wenn sie keinen Stress, keine sozialen Beeinträchtigungen oder Funktionsstörungen erfährt, wird kein Kode zugewiesen. Siehe die offiziellen Richtlinien für die Kodierung und Meldung, Abschnitt III. Meldung zusätzlicher Diagnosen ALLGEMEINE REGELN FÜR ANDERE (ZUSÄTZLICHE) DIAGNOSEN.

In der ICD-11 wird der Begriff „Geschlechtsinkongruenz“ anstelle von „Geschlechtsdysphorie“ verwendet. Die Geschlechtsinkongruenz wurde in ICD-11 aus dem Kapitel „Psychische Gesundheit/Störungen“ herausgenommen und in ein völlig neues Kapitel, Kapitel 17 Bedingungen im Zusammenhang mit der sexuellen Gesundheit, verschoben.

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