Der Fall
Ein 16-jähriges Mädchen stellte sich mit mehreren kleinen Furunkeln auf der linken Gesäßhälfte vor. Nach vierwöchiger Behandlung mit Erythromycin (sie war allergisch gegen Penicillin) trat keine Besserung ein. Abstriche von der Wunde zeigten ein reines Wachstum von Staphylococcus aureus, so dass sie auf Doxycyclin umgestellt wurde (aufgrund von Empfindlichkeitsergebnissen). Innerhalb einer Woche waren ihre Symptome verschwunden.
Fünf Monate später stellte sie sich mit weiteren Furunkeln vor, diesmal an der rechten Gesäßbacke. Wieder wurde sie mit Erythromycin behandelt, und ein paar Wochen später klagte sie über weitere Läsionen in der Achselhöhle und am Oberschenkel.
Bei weiterer Befragung stellte sich heraus, dass auch ihr jüngerer Bruder unter ähnlichen Läsionen litt. Sie wurde zur Untersuchung in die Kinderheilkunde überwiesen und erhielt weiterhin Erythromycin. In den folgenden vier Monaten litt sie unter zahlreichen, sie behindernden Hautläsionen an Knien, Beinen, Gesäß und Achselhöhlen, von denen viele zu Narbenbildung führten. Dies verursachte ein erhebliches psychologisches Trauma sowie Schmerzen und Entstellungen.
Als sie in der Sekundärversorgung untersucht wurde, entnahmen die Dermatologen Abstriche von einer aktiven Läsion und ihren vorderen Nasenlöchern und stellten sie auf Doxycyclin um. Ihre Abstriche wurden positiv auf einen Panton-Valentine-Leukocidin (PVL)-positiven Staphylococcus aureus getestet. Da ihr Bruder eine ähnliche Vorgeschichte hatte, wurde die gesamte Familie dekolonisiert, als alle aktiven Läsionen abgeheilt waren.
Bei der Nachuntersuchung sechs Monate nach der Dekolonisierung hatte keiner der Familie mehr Hautläsionen.
Was ist PVL?
PVL-Toxin ist ein wichtiger Virulenzfaktor in einigen Stämmen von Staph aureus. Es kann sowohl bei meticillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) als auch bei meticillinsensiblen Staphylococcus aureus (MSSA) nachgewiesen werden.
Es scheint, dass die Inzidenz im Vereinigten Königreich zunimmt (720 gemeldete Fälle in England und Wales 2005-2006, 4.784 Fälle im Jahr 2009-2010), was jedoch auf eine stärkere Sensibilisierung und Tests zurückzuführen sein könnte. PVL-produzierende Stämme können Furunkel, nekrotisierende Haut- und Weichteilinfektionen verursachen.
Diese Infektionen treten häufig wieder auf oder sprechen auf Standardbehandlungen nicht an. Selten können PVL-bildende Staph aureus invasive Infektionen wie nekrotisierende Pneumonie, nekrotisierende Fasziitis und Osteomyelitis verursachen. Bei den Patienten handelt es sich in der Regel um ansonsten gesunde junge Erwachsene, die sich bei ihrem Hausarzt vorstellen und über Wochen oder Monate hinweg immer wiederkehrende Furunkel oder Abszesse (oft an verschiedenen Stellen) aufweisen. In der Vorgeschichte kann es zu einer Häufung von Hautinfektionen innerhalb desselben Haushalts oder einer sozialen Gruppe kommen, z. B. bei Kontaktsportarten oder im Fitnessstudio. Bei solchen Patienten sollte der Hausarzt PVL-bildende Staph aureus in Betracht ziehen und einen Abstrich von der aktuellen Infektion sowie von den vorderen Nasenlöchern (und eventuell von anderen Stellen) nehmen. Der Abstrich sollte zur Mikroskopie, Kultur und Empfindlichkeitsanalyse an das örtliche mikrobiologische Labor geschickt werden, wobei auf dem Formular ausdrücklich eine Untersuchung auf PVL-bildende Staph aureus verlangt wird und die entsprechenden klinischen Angaben gemacht werden.
Behandlung von PVL
Minderschwere Infektionen benötigen nicht unbedingt systemische Antibiotika, können aber eine Inzision und Drainage erfordern.
Größere Abszesse oder Zellulitis sollten mit einer siebentägigen Antibiotikagabe behandelt werden. Die Leitlinien von Public Health England (PHE) empfehlen Flucloxacillin oder Clindamycin für MSSA, Rifampicin und ein weiteres Antibiotikum für MRSA, wobei die Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Substanzen getestet werden sollte, sofern verfügbar. Aktive Läsionen sollten abgedeckt werden, und es sollte auf die Bedeutung der persönlichen Hygiene hingewiesen werden (keine gemeinsame Benutzung von Handtüchern/Badewasser). Einige Patienten benötigen möglicherweise eine längere Behandlung oder alternative Antibiotika, so dass ihnen geraten werden sollte, wiederzukommen, wenn die Läsionen nicht abheilen.
Alle Patienten sollten dekolonisiert werden, sobald alle aktiven Läsionen abgeklungen sind.
PHE empfiehlt eine topische Dekolonisierungskur von fünf Tagen (Chlorhexidene 4% Körperwäsche/Shampoo täglich und Mupirocin-Salbe für die vorderen Nasenlöcher dreimal täglich). Liegt eine Anamnese über eine wahrscheinliche Kolonisierung bei einem engen Kontakt (Partner/Haushaltsmitglied mit Hautinfektion) vor, ist es ratsam, davon auszugehen, dass alle Kontaktpersonen mit dem oben genannten Schema dekolonisiert werden müssen. Gibt es jedoch keine derartige Vorgeschichte, kann es sinnvoller sein, die Haushaltsmitglieder zu untersuchen, bevor mit der Dekolonisierung begonnen wird.
Patienten und ihre Kontaktpersonen sollten über das Wiederauftreten einer PVL-bedingten Erkrankung informiert sein und darauf hingewiesen werden, sich in diesem Fall an ihren Hausarzt zu wenden. Patienten, die in Berufen arbeiten, in denen sie engen Kontakt zu gefährdeten Gruppen haben, sollten an ihr örtliches Team für Arbeitsmedizin verwiesen werden. In bestimmten Fällen kann ein Ausschluss von bestimmten Aufgaben bis zur Behandlung notwendig sein.
- Dr. Ratcliffe ist ein ST3 Allgemeinmediziner, Llanederyn Health Centre, Cardiff