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Dieses Dokument wurde vom Board of Governors der Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) im März 2017 geprüft und genehmigt.

Autoren

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: Indiana University Health North Hospital

Seit der Veröffentlichung der SAGES-Leitlinien für die Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei laparoskopischen Eingriffen im Jahr 2007 (1) hat das American College of Chest Physicians (ACCP) umfassende Leitlinien für die VTE-Prophylaxe bei Patienten mit nicht-orthopädischen Eingriffen veröffentlicht (2). Nach sorgfältiger Prüfung hat das SAGES-Leitlinienkomitee der Übernahme der ACCP-Leitlinien zugestimmt, anstatt unsere früheren VTE-Leitlinien zu aktualisieren.

Die ACCP-Leitlinien verwenden die VTE-Risikostratifizierungssysteme von Rogers (3) und Caprini (4) und skizzieren Prophylaxestrategien auf der Grundlage des berechneten VTE-Risikos. Für Patienten mit sehr niedrigem Risiko wird eine ambulante Behandlung ohne Chemoprophylaxe oder mechanische Prophylaxe empfohlen. Für Patienten mit geringem Risiko wird eine mechanische Prophylaxe mit intermittierender pneumatischer Kompression (IPC) empfohlen. Für Patienten mit mäßigem VTE-Risiko empfehlen die Leitlinien niedermolekulares Heparin (LMWH), unfraktioniertes Heparin (UH) oder eine mechanische Prophylaxe mit IPC. Für Patienten mit hohem Risiko empfehlen die ACCP-Leitlinien LMWH oder UH plus elastische Strümpfe oder IPC.

Die ACCP-Leitlinien von 2012 sind einfach zu handhaben, umfassender und beruhen auf einer besseren Evidenz als die SAGES-Leitlinien zur VTE-Prävention von 2007. Sie sind jedoch nicht speziell auf Patienten mit laparoskopischer Chirurgie ausgerichtet. Es gibt Unterschiede im VTE-Risiko zwischen offenen und laparoskopisch durchgeführten Eingriffen. In einer Studie, in der die Inzidenz von VTE nach laparoskopischen gegenüber offenen Eingriffen bei 138.595 Patienten verglichen wurde, zeigte sich eine statistisch signifikante Verringerung des VTE-Risikos nach laparoskopischen Eingriffen im Vergleich zu offenen Eingriffen (5). Die spezifische Art des Eingriffs wird bei der Berechnung des VTE-Risikos nicht berücksichtigt.

Eine Meta-Analyse zur laparoskopischen Cholezystektomie ergab, dass die routinemäßige Anwendung einer VTE-Chemoprophylaxe wahrscheinlich unnötig ist, und schlug vor, sie nur bei Patienten mit höherem Risiko auf der Grundlage einer Risikostratifizierung in Betracht zu ziehen (6). Die Gesamtinzidenz klinisch evidenter tiefer Venenthrombosen (TVT) betrug ohne Prophylaxe 1,6 %. Zwei randomisierte Studien, die in diese Analyse einbezogen wurden, berichteten über das Risiko schwerer Blutungen; in der einen Studie wurden keine schweren Blutungen festgestellt, während in der anderen Studie schwere Blutungen bei 2 % in der Heparin-Gruppe gegenüber 3 % in der Gruppe ohne Chemoprophylaxe festgestellt wurden. Bei Anwendung der ACCP-Leitlinien hätten viele Patienten aus dieser Studie nach einem der beiden Scoring-Systeme ein geringes bis mittleres Risiko gehabt und hätten bei einem Caprini-Score von 0 keine Prophylaxe erhalten, bei einem Score von 1-2 eine IPC oder bei einem Score von 3-4 (mittleres Risiko) UH, LMWH oder IPC. Auf der Grundlage der Meta-Analyse ergab sich kein signifikanter Nutzen der Chemoprophylaxe bei Patienten mit Cholezystektomie.

Bei Patienten, die sich einer Dickdarmoperation mit oder ohne Krebs unterziehen, ist eine Verringerung der VTE durch eine Kombination aus IPC und Chemoprophylaxe festzustellen. Daten der Michigan Collaborative von 3.464 Patienten mit dualer Therapie zeigten ein VTE-Risiko von 1,7 % bei laparoskopischer linker gegenüber 0,5 % bei rechter Kolektomie (7). In dieser Studie hatten ältere Patienten, Patienten mit einem höheren Body-Mass-Index (BMI) sowie Patienten mit Angina und postoperativer Infektion ein erhöhtes VTE-Risiko. Bei einer IPC oder einer Chemoprophylaxe allein (Einzeltherapie) war das VTE-Risiko fast doppelt so hoch wie bei der Anwendung beider Therapien. Sie fanden keinen Unterschied im VTE-Risiko bei UH gegenüber LMWH. Ein erhöhtes Risiko für Blutungen wurde nicht beobachtet. Im Allgemeinen fielen diese Patienten in die Caprini-Gruppe mit mittlerem bis hohem Risiko, und eine duale Therapie wäre angemessen gewesen. Die optimale Dauer der Thromboseprophylaxe wurde in einer randomisierten Studie mit 225 Patienten untersucht, die sich einer laparoskopischen Kolektomie wegen Krebs unterzogen. Die Inzidenz von VTE betrug bei einer einwöchigen Heparinprophylaxe 9,7 gegenüber 0 % der Patienten, die eine vierwöchige Therapie erhielten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine verlängerte Chemoprophylaxe sicher ist und das VTE-Risiko im Vergleich zu einer einwöchigen Heparinbehandlung verringert (8) . Diese Empfehlungen stimmen mit den ACCP-Leitlinien überein, aber die geringe Anzahl von Patienten in dieser einzigen Studie schränkt unsere Möglichkeiten ein, eine verlängerte Chemoprophylaxe nachdrücklich zu unterstützen.

VTE ist ein schwieriges Problem nach bariatrischen Operationen, aber es gibt nur wenige randomisierte kontrollierte Studien, die die Thromboprophylaxe in dieser Bevölkerungsgruppe untersuchen. Die meisten Patienten mit bariatrischen Eingriffen weisen mehrere Risikofaktoren für VTE auf und haben daher ein zumindest mäßiges Risiko für eine postoperative VTE. Trotz des erhöhten VTE-Risikos ist die Inzidenz der postoperativen VTE gering. Eine Metaanalyse von 19 Studien mit 3991 Patienten ergab eine gewichtete mittlere Inzidenz von PE von 0,5 % bei einer Chemoprophylaxe mit fester Dosierung und eine Inzidenz von symptomatischen VTE von 0,6 % bei einer gewichtsbasierten Chemoprophylaxe (9). Das VTE-Risiko ist bei Patienten mit laparoskopischen Eingriffen geringer als bei Patienten mit offenen bariatrischen Eingriffen (0,34 % gegenüber 1,54 %) (10). Nach den ACCP-Leitlinien werden LMWH, unfraktioniertes Heparin oder eine mechanische Prophylaxe mit IPC empfohlen (2). Es besteht kein Konsens über die Standardbehandlung mit chemoprophylaktischen Mitteln, die Dosierung, den Zeitpunkt oder die Dauer. Die Dosierung der pharmakologischen Prophylaxe ist bei postoperativen bariatrischen Patienten eine Herausforderung, da die Dosierung nach Körpergewicht zu einer übermäßigen Antikoagulation und Blutung führen kann. In einigen Studien wird die Angemessenheit der Antikoagulation anhand des Anti-Faktor-Xa-Spiegels bestimmt, aber therapeutische Spiegel sagen nicht unbedingt eine Verringerung der VTE voraus. In den ACCP-Leitlinien wird empfohlen, einen Apotheker zu konsultieren, um die Dosierung bei fettleibigen Patienten festzulegen (2).

Die prophylaktische Verwendung eines herausnehmbaren inferioren Vena-cava-Filters (IVC-Filter) wurde früher bei bariatrischen Patienten mit hohem Risiko empfohlen, z. B. bei Patienten mit einem BMI >60, schwerer pulmonaler Hypertonie oder früherer VTE (11). Neuere Daten sprechen gegen den Einsatz eines prophylaktischen IVC-Filters. Bei 322 von 97 218 Patienten, die einen IVC-Filter erhielten und entweder einen Magenbypass oder ein Magenband hatten, war das Risiko einer TVT, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Sterblichkeit im Vergleich zu der Gruppe ohne IVC erhöht (12). In dieser Studie ergab sich kein Nutzen für das prophylaktische Einsetzen von IVC-Filtern. Eine Metaanalyse über prophylaktische IVC-Filter in der bariatrischen Chirurgie zeigte einen Anstieg des Thromboserisikos um das Dreifache, während der Anstieg der Sterblichkeit statistisch nicht signifikant war (13). Langfristige Komplikationen im Zusammenhang mit IVC-Filtern sind besorgniserregend (14), und die meisten Filter werden nie wieder entfernt (15). Es liegen keine ausreichenden Daten aus randomisierten Studien vor, um den Einsatz von prophylaktischen IVC-Filtern zu unterstützen.

Alle allgemeinchirurgischen Patienten sollten wegen der potenziell tödlichen Folgen auf ihr VTE-Risiko untersucht werden. Wir befürworten die ACCP-Leitlinien mit einigen Vorbehalten. Erstens gibt es in der Literatur nur sehr wenige prospektive, randomisierte Studien, die sich mit der VTE-Prophylaxe bei minimal-invasiven Eingriffen befassen. Die spezifische Art des laparoskopischen Eingriffs ist in den beiden VTE-Risikostratifizierungssystemen, die in den ACCP-Leitlinien verwendet werden, nicht vertreten. Blutungen infolge einer Antikoagulation sollten bei der Verabreichung und Dosierung der Chemoprophylaxe bei postoperativen Patienten berücksichtigt werden. Der optimale Wirkstoff, die Dosierung, die Dauer und der Zeitpunkt der pharmakologischen Prophylaxe sind noch nicht festgelegt. Die spezifischen Risikofaktoren eines einzelnen Patienten für VTE, andere medizinische Begleiterkrankungen und die Art des Eingriffs müssen in den Fällen berücksichtigt werden, in denen die Leitlinien keine spezifischen Empfehlungen geben.

Enthüllungen

Dr. William Richardson hat nichts zu enthüllen. Dr. Giselle Hamad hat keine Angaben zu machen. Dr. Stefanidis berichtet über persönliche Honorare von WL Gore und Davol.

1. Society of American Gastrointestinal & Endoscopic Surgeons Guidelines Committee. Richtlinien für die Prophylaxe tiefer Venenthrombosen bei laparoskopischen Eingriffen. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotische Therapie und Prävention von Thrombosen, 9: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr., Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Multivariable Prädiktoren für postoperative venöse thromboembolische Ereignisse nach allgemeiner und Gefäßchirurgie: Ergebnisse der Studie zur Patientensicherheit in der Chirurgie. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. Risikobewertung als Leitfaden für die Prävention der vielen Gesichter der venösen Thromboembolie. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Venöse Thromboembolien nach laparoskopischer Cholezystektomie: klinische Belastung und Prävention. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Procedure-specific venous thromboembolism prophylaxis: a paradigm from colectomy surgery. Surgery. 2012;152(4):528-34; Diskussion 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Venöse Thromboembolien nach laparoskopischer bariatrischer Chirurgie bei morbider Adipositas: klinische Belastung und Prävention. Chirurgie für Adipositas und verwandte Krankheiten : offizielle Zeitschrift der amerikanischen Gesellschaft für bariatrische Chirurgie. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Venöse Thromboembolien nach bariatrischen Operationen, die von Teilnehmern des Bariatric Surgery Center of Excellence durchgeführt wurden: eine Analyse der Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Tödliche Lungenembolie nach bariatrischen Operationen bei morbider Adipositas: eine retrospektive Analyse über 24 Jahre. Obesity Surgery. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Concurrent prophylactic placement of inferior vena cava filter in gastric bypass and adjustable banding operations in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Inferior vena cava filters and postoperative outcomes in patients undergoing bariatric surgery: a meta-analysis. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prevalence of fracture and fragment embolization of Bard retrievable vena cava filters and clinical implications including cardiac perforation and tamponade. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma. 2007;62(1):17-24; Diskussion -5.