Examen físico
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
El médico comienza comparando la rodilla dolorosa con la rodilla asintomática e inspeccionando la rodilla lesionada en busca de eritema, hinchazón, hematomas y decoloración. La musculatura debe ser simétrica bilateralmente. En particular, debe evaluarse el vasto medial oblicuo del cuádriceps para determinar si parece normal o muestra signos de atrofia.
A continuación se palpa la rodilla y se comprueba si hay dolor, calor y derrame. Debe buscarse la sensibilidad puntual, especialmente en la rótula, el tubérculo tibial, el tendón rotuliano, el tendón del cuádriceps, la línea articular anterolateral y anteromedial, la línea articular medial y la línea articular lateral. Mover la rodilla del paciente a través de un arco corto de movimiento ayuda a identificar las líneas articulares. La amplitud de movimiento debe evaluarse extendiendo y flexionando la rodilla tanto como sea posible (amplitud de movimiento normal: extensión, cero grados; flexión, 135 grados).5
Evaluación suprapatelar
La evaluación del derrame debe realizarse con el paciente en posición supina y la rodilla lesionada en extensión. Se debe ordeñar la bolsa suprapatelar para determinar si hay un derrame.
El seguimiento patelofemoral se evalúa observando la rótula para ver si hay un movimiento suave mientras el paciente contrae el músculo cuádriceps. Debe observarse la presencia de crepitación durante la palpación de la rótula.
El ángulo del cuádriceps (ángulo Q) se determina trazando una línea desde la espina ilíaca anterosuperior a través del centro de la rótula y una segunda línea desde el centro de la rótula a través de la tuberosidad tibial (Figura 2).6 Un ángulo Q superior a 15 grados es un factor que predispone a la subluxación rotuliana (es decir, si el ángulo Q está aumentado, la contracción forzada del músculo cuádriceps puede hacer que la rótula se subluxe lateralmente).
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Figura 2.
Ángulo del cuádriceps (ángulo Q).
Reproducido de Juhn MS. Síndrome de dolor patelofemoral: una revisión y pautas de tratamiento. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGURA 2.
Ángulo del cuádriceps (ángulo Q).
Reproducida de Juhn MS. Síndrome de dolor patelofemoral: una revisión y pautas de tratamiento. Am Fam Physician 1999;60:2014.
A continuación se realiza una prueba de aprehensión rotuliana. Con los dedos colocados en la cara medial de la rótula, el médico intenta subluxar la rótula lateralmente. Si esta maniobra reproduce el dolor del paciente o una sensación de cesión, la subluxación rotuliana es la causa probable de los síntomas del paciente.7 Deben palparse las facetas rotulianas superior e inferior, con la rótula subluxada primero medialmente y luego lateralmente.
LIGAMENTOS CRUCIADOS
Ligamento Cruzado Anterior
Para la prueba del cajón anterior, el paciente adopta una posición supina con la rodilla lesionada flexionada a 90 grados. El médico fija el pie del paciente en ligera rotación externa (sentándose sobre el pie) y luego coloca los pulgares en el tubérculo tibial y los dedos en la pantorrilla posterior. Con los músculos isquiotibiales del paciente relajados, el médico tira hacia delante y evalúa el desplazamiento anterior de la tibia (signo del cajón anterior).
La prueba de Lachman es otro medio para evaluar la integridad del ligamento cruzado anterior (Figura 3).7 La prueba se realiza con el paciente en posición supina y la rodilla lesionada flexionada a 30 grados. El médico estabiliza el fémur distal con una mano, agarra la tibia proximal con la otra e intenta subluxar la tibia hacia delante. La falta de un punto final claro indica una prueba de Lachman positiva.
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Figura 3.
Test de Lachman.
Reproducido de Smith BW, Green GA. Lesiones agudas de rodilla: parte I. Historia y examen físico. Am Fam Physician 1995;51:618.
Figura 3.
Test de Lachman.
Reproducido de Smith BW, Green GA. Lesiones agudas de rodilla: parte I. Historia y examen físico. Am Fam Physician 1995;51:618.
Ligamento cruzado posterior
Para la prueba del cajón posterior, el paciente adopta una posición supina con las rodillas flexionadas a 90 grados. Mientras está de pie al lado de la mesa de exploración, el médico busca el desplazamiento posterior de la tibia (signo de hundimiento posterior).7,8 A continuación, el médico fija el pie del paciente en rotación neutra (sentándose sobre el pie), coloca los pulgares en el tubérculo tibial y coloca los dedos en la pantorrilla posterior. A continuación, el médico empuja hacia atrás y evalúa el desplazamiento posterior de la tibia.
LIGAMENTOS COLATERALES
Ligamento colateral medial
La prueba de esfuerzo en valgo se realiza con la pierna del paciente ligeramente abducida. El médico coloca una mano en la cara lateral de la articulación de la rodilla y la otra en la cara medial de la tibia distal. A continuación, se aplica una tensión en valgo a la rodilla tanto a cero grados (extensión completa) como a 30 grados de flexión (Figura 4)7. Con la rodilla a cero grados (es decir en extensión completa), el ligamento cruzado posterior y la articulación de los cóndilos femorales con la meseta tibial deberían estabilizar la rodilla; con la rodilla a 30 grados de flexión, la aplicación de la tensión en valgo evalúa la laxitud o la integridad del ligamento colateral medial.
Figura 4.
Varus y prueba de esfuerzo en valgo. Las maniobras deben realizarse con la rodilla sin flexionar y a 30 grados de flexión.
Reproducido de Smith BW, Green GA. Lesiones agudas de rodilla: parte I. Historia y examen físico. Am Fam Physician 1995;51:617.
FIGURA 4.
Prueba de esfuerzo en varo y valgo. Las maniobras deben realizarse con la rodilla sin flexionar y a 30 grados de flexión.
Reproducido de Smith BW, Green GA. Lesiones agudas de rodilla: parte I. Historia y examen físico. Am Fam Physician 1995;51:617.
Ligamento colateral lateral
Para realizar la prueba de esfuerzo en varo, el médico coloca una mano en la cara medial de la rodilla del paciente y la otra en la cara lateral del peroné distal. A continuación, se aplica una tensión en varo a la rodilla, primero en extensión completa (es decir, cero grados), y luego con la rodilla flexionada hasta 30 grados (Figura 4).7 Un punto final firme indica que el ligamento colateral está intacto, mientras que un punto final blando o ausente indica una rotura completa (desgarro de tercer grado) del ligamento.
MENISCI
Los pacientes con lesiones en los meniscos suelen mostrar sensibilidad en la línea articular. La prueba de McMurray se realiza con el paciente en posición supina9 (Figura 5). La prueba se ha descrito de forma variada en la literatura, pero el autor sugiere la siguiente técnica.
FIGURA 5.
Prueba de McMurray para evaluar el menisco medial. (Arriba) La prueba se realiza con el paciente en posición supina y la rodilla flexionada a 90 grados. Para probar el menisco medial, el examinador agarra el talón del paciente con una mano para mantener la tibia en rotación externa, con el pulgar en la línea articular lateral y los dedos en la línea articular medial. (Centro) El examinador flexiona la rodilla del paciente al máximo para que el cuerno posterior del menisco choque con el cóndilo femoral medial. (Abajo) Se aplica una tensión en varo mientras el examinador extiende la rodilla.
FIGURA 5.
Test de McMurray para evaluar el menisco medial. (Arriba) La prueba se realiza con el paciente en posición supina y la rodilla flexionada a 90 grados. Para probar el menisco medial, el examinador agarra el talón del paciente con una mano para mantener la tibia en rotación externa, con el pulgar en la línea articular lateral y los dedos en la línea articular medial. (Centro) El examinador flexiona la rodilla del paciente al máximo para que el cuerno posterior del menisco choque con el cóndilo femoral medial. (Abajo) Se aplica una tensión en varo mientras el examinador extiende la rodilla.
El médico agarra el talón del paciente con una mano y la rodilla con la otra. El pulgar del médico está en la línea articular lateral y los dedos en la línea articular medial. A continuación, el médico flexiona la rodilla del paciente al máximo. Para probar el menisco lateral, la tibia se rota internamente y la rodilla se extiende desde la flexión máxima hasta unos 90 grados; se puede producir una mayor compresión del menisco lateral aplicando una tensión en valgo a través de la articulación de la rodilla mientras ésta se extiende. Para probar el menisco medial, la tibia se rota externamente, y la rodilla se extiende desde la flexión máxima hasta unos 90 grados; la compresión añadida al menisco medial puede producirse aplicando una tensión en varo a través de la articulación de la rodilla mientras ésta se extiende. Una prueba positiva produce un ruido sordo o un chasquido, o provoca dolor en una porción reproducible de la amplitud de movimiento.
Debido a que la mayoría de los pacientes con dolor de rodilla tienen lesiones de tejidos blandos, generalmente no están indicadas las radiografías simples. Las reglas de Ottawa para la rodilla son una guía útil para solicitar radiografías de la rodilla10,11 (Tabla 1).11
Reglas de Ottawa para la obtención de radiografías en lesiones agudas de rodilla
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Si se requieren radiografías, tres vistas suelen ser suficientes: vista anteroposterior, vista lateral y vista de Merchant (para la articulación patelofemoral).7,12 Los pacientes adolescentes que informan de dolor crónico de rodilla y derrame de rodilla recurrente requieren una vista de muesca o túnel (vista posteroanterior con la rodilla flexionada a 40 o 50 grados). Esta vista es necesaria para detectar las radiolucencias de los cóndilos femorales (más comúnmente el cóndilo femoral medial), que indican la presencia de osteocondritis disecante.13
Las radiografías deben inspeccionarse detenidamente en busca de signos de fractura, especialmente en la rótula, la meseta tibial, las espinas tibiales, el peroné proximal y los cóndilos femorales. Si se sospecha que hay osteoartritis, deben obtenerse radiografías de pie con peso.