Las ventajas de esto incluyen la restauración de la pupila a un tamaño normal y la eliminación de los impedimentos al flujo acuoso.
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Las sinequias son adherencias del iris a las estructuras oculares, que pueden causar problemas de bloqueo del humor acuoso, dilatación de la pupila y otros. Las sinequias anteriores se encuentran en el ángulo del ojo, donde el iris periférico impide el drenaje del agua y puede provocar un glaucoma de ángulo cerrado. Las sinequias posteriores se encuentran en el margen de la pupila, donde el iris se adhiere a la cápsula anterior del cristalino, lo que impide la dilatación y hace más difícil la cirugía de cataratas. La cirugía de cataratas es un buen momento para tratar estas sinequias y ayudar a restablecer la anatomía y la función ocular.
La causa de las sinequias suele ser el resultado de una inflamación en el ojo, como por ejemplo por una uveítis o como consecuencia de un traumatismo. En el caso de las sinequias posteriores (figura 1), la adherencia del iris y del tejido fibrótico a la cápsula anterior del cristalino puede limitar la visión del paciente, sobre todo si estas membranas fibróticas u opacidades del cristalino están en el eje visual. En muchos casos, el uso de fuertes medicamentos tópicos midriáticos puede inducir una dilatación suficiente para arrancar estas sinequias de la superficie de la cápsula del cristalino.
Usando un instrumento romo como una cánula de calibre 27 o una espátula, encuentre un hueco entre el iris y el cristalino e introduzca cuidadosamente la punta. Ahora haga un barrido de lado a lado para romper suavemente estas adherencias y liberar el iris de la cápsula anterior del cristalino (Figura 2). Esto puede hacerse en múltiples direcciones hasta que el iris esté completamente libre en los 360º. Podemos realizar esta maniobra con una cámara anterior inflada con solución salina equilibrada o moderadamente llena de viscoelástico.
Fuente Uday Devgan, MD
Las membranas fibróticas impedirán la dilatación, y a pesar de liberar las adherencias, la pupila seguirá siendo miótica. Utilizando dos instrumentos de corte para enganchar el margen de la pupila, entonces estiramos la pupila tirando de ella hacia el limbo (Figura 3). Este estiramiento suave y lento ayuda a romper las membranas fibróticas, y es frecuente ver pequeños puntos de hemorragia en el margen del iris. Esta maniobra de estiramiento puede hacerse una sola vez en una sola dirección o repetirse a 90º del primer estiramiento.
Ahora podemos inyectar más viscoelástico para realizar la viscomodesis empujando el margen pupilar hacia el ángulo del ojo. Se utilizan las pinzas de capsulorrexis para despegar las membranas fibróticas del margen pupilar (Figura 4), utilizando una dirección circunferencial más que un enfoque radial. Esto se hace lenta y suavemente para no dañar el iris. En este punto, hemos conseguido un tamaño de pupila de 5 mm, que es suficiente para realizar la cirugía de cataratas.
La cirugía de cataratas en un ojo con una cámara anterior poco profunda tiene el beneficio añadido de ampliar el ángulo y aplanar el iris. Al eliminar la catarata, que tiene un grosor de 4 mm o más, y sustituirla por una LIO de 1 mm de grosor, creamos más espacio en el ojo y permitimos que la cámara anterior se profundice. Esto es útil en un ojo con ángulos estrechos y una historia de glaucoma de cierre de ángulo.
Durante la cirugía de cataratas, realice una capsulorrexis suficientemente grande porque el iris tiende a adherirse a la cápsula del cristalino más que la óptica de la LIO acrílica hidrofóbica. Esto ayudará a evitar que se vuelvan a formar futuras sinequias posteriores. El paciente de estas figuras recibió una LIO monofocal tórica de +29,5 D, sujeta con una capsulorrexis de 5,5 mm.
Una vez implantada la LIO en el ojo, podemos asegurarnos de que la iridotomía periférica preexistente es patente y fluida. También podemos utilizar las pinzas para agarrar suavemente la raíz del iris y tirar centralmente para ayudar a liberar las sinequias anteriores del ángulo. Debido a la manipulación del iris en el caso, podemos esperar más inflamación postoperatoria. Podemos ayudar a controlar esto inyectando una pequeña cantidad de triamcinolona sin conservantes en la cámara anterior al final del caso. También mantenemos al paciente con esteroides tópicos y AINE para un curso postoperatorio más largo.
Para los pacientes con sinequias, la cirugía de cataratas puede proporcionar muchos beneficios. Podemos romper las adherencias, despegar las membranas fibróticas, restaurar el tamaño normal de la pupila, eliminar los impedimentos al flujo acuoso, profundizar en una cámara anterior poco profunda y corregir la catarata y el error refractivo.
Un vídeo de este caso se puede encontrar en CataractCoach.com, que es un sitio web de enseñanza gratuito.
- Para más información:
- Uday Devgan, MD, ejerce como médico privado en Devgan Eye Surgery, jefe de oftalmología en el Olive View UCLA Medical Center y profesor clínico de oftalmología en el Jules Stein Eye Institute, UCLA School of Medicine. Se le puede localizar en 11600 Wilshire Blvd. #200, Los Ángeles, CA 90025; correo electrónico: [email protected]; sitio web: www.CataractCoach.com.
Disclosure: Devgan informa que es propietario de CataractCoach.com, que es un sitio web de enseñanza gratuita.
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