INFORME DE CASO
Un varón de 41 años fue remitido al departamento de gastroenterología de nuestro hospital en marzo de 2012 desde un hospital local debido a que mantenía diarrea desde hacía un mes. Un mes antes de su ingreso, el paciente había notado un cambio dramático en su hábito fecal, pasando heces acuosas amarillentas 7-10 veces al día, casi 100-200 mL cada vez, pero no había tenesmo rectal, diarrea con sangre, melena, hematemesis o fiebre. Se quejaba de oliguria, leve sequedad de boca, ocasionalmente náuseas sin vómitos, anorexia y leve dolor abdominal bajo intermitente que se irradiaba a la parte baja de la espalda y se aliviaba tras las deposiciones. El volumen de orina diario era de sólo 200-300 mL. No refería fatiga, polaquiuria, urgencia miccional, odinuria, disuria, hematuria, neumaturia, uriao fecal, artralgia, dolor torácico ni tos. Cinco días antes de su ingreso, comenzó a expulsar orina oscura que describió como «de color té negro», pero todavía no se observaba frecuencia urinaria, urgencia miccional ni disuria. Había perdido más de 5 kg de peso en los últimos seis meses. En la exploración física, estaba afebril y presentaba un abdomen rígido, sensibilidad abdominal baja, sensibilidad del uréter a la palpación, sensibilidad en el flanco, especialmente en la zona del riñón, sensibilidad en el punto lumbocostal y ruidos intestinales activos. Otras exploraciones físicas no eran destacables.
Los análisis de heces rutinarios mostraron un aumento de eritrocitos (++) y leucocitos (++) en una ocasión, pero no revelaron eritrocitos ni leucocitos en dos ocasiones durante los tres primeros días de hospitalización. El análisis de orina fue el siguiente (rango normal entre paréntesis): pH 6,7 (5,4-8,4), gravedad específica 1,020 (1,003-1,030), proteínas+, sangre oculta+++, eritrocitos en orina 2753,3 recuentos/μL (0-18 recuentos/μL), y leucocitos en orina 33308,3 recuentos/μL (0-18 recuentos/μL). El examen microscópico de contraste de fase mostró que todos los glóbulos rojos (RBC) de la orina no estaban malformados. Aunque el volumen de orina diario era sólo de 250 mL, la química de la orina mostraba 81,4 mmol/L de sodio, 14,8 mmol/L de potasio, 130 mmol/L de cloruro, y una brecha aniónica en la orina (sodio + potasio – cloruro) de -34,2 mmol/L. Los análisis de sangre de laboratorio mostraron los siguientes índices: hemoglobina 74 g/L (120-140 g/L), recuento periférico de glóbulos blancos 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), neutrófilos 78,7% (40%-60%), recuento periférico de glóbulos rojos 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), recuento de plaquetas 685 ×109/L (100 × 109-300 × 109/L), recuento periférico de eosinófilos 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L) , sodio sérico 134,7 mmol/L(137-147 mmol/L), potasio sérico 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), cloruro sérico 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), HCO3- sérico 11,4 mmol/L (20,2-29,2 mmol/L), y brecha aniónica sérica (sodio + potasio – cloruro – HCO3-) 6,74 mmol/L (8-16mmol/L). La gasometría arterial (en condiciones ambientales) reveló un pH de 7,23 (7,35-7,45), una PaCO2 de 22,5 mmHg (35-45 mmHg) y una PaO2 de 98 mmHg (80-100 mmHg), una albúmina de 33,9 g/L (36-51 g/L), una inmunoglobulina total de 34,3g/L (25-35g/L ), una bilirrubina total de 53 μmol/L (4-23,9 μmol/L), fosfatasa alcalina 57 U/L (35-125 U/L), c-glutamiltranspeptidasa 18U/L (7-50 U/L), aspartato aminotransferasa 8 U/L (14-40U/L), alanina aminotransferasa 11 U/L (5-35 U/L), creatinina 129,9 μmol/L (31.8-91,0 μmol/L), nitrógeno en orina 7,88 g/L (2,4-8,2 g/L), ácido úrico 184 μmol/L (90-420 μmol/L), tiempo de protrombina 13,6 s (11,0-14,5 s), proteína C reactiva 49,5mg/L (0-6.0 mg/L), velocidad de sedimentación globular 140 mm/h (0-20 mm/h); y el antígeno carcinoembrionario sérico (CEA), la alfa-fetoproteína (AFP), el antígeno cancerígeno 125(CA125) y el antígeno cancerígeno 19-9 (CA19-9) eran 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) y 6,14 U/mL (0-35U/mL), respectivamente. Los marcadores de hepatitis B y C fueron negativos. Los anticuerpos antinucleares (ANA), los anticuerpos antineutrofilocitoplasmáticos (ANCA) y el factor reumatoide (FR) no se encontraron en la sangre. Los anticuerpos relacionados con la tuberculosis (TB) estaban presentes en la sangre, y la prueba cutánea del derivado proteico purificado de la TB (PPD) era fuertemente positiva, mientras que el nivel de adenosina deaminasa (ADA) en suero estaba dentro del rango normal de 7 U/L (4-22 U/L). La prueba T-SPOT.TB fue positiva, indicando la presencia de una infección tuberculosa activa. Todos estos resultados anormales se normalizaron cuando se realizó el seguimiento de la paciente un año después.
La tomografía computarizada (TC) abdominal y la urografía por TC (UTC) revelaron una fístula vesico-rectal, un patrón de infección (con sospecha de tuberculosis) en el riñón derecho y el uréter derecho con insuficiencia renal derecha y cálculos ureto-quísticos izquierdos con hidronefrosis (Figura (Figura1).1). Muy a nuestro pesar, la paciente se negó a que se le realizara un TAC abdominal de seguimiento y un examen de UAT por motivos económicos. Se realizó una colonoscopia que reveló un tracto fistuloso circunscrito que surgía de la pared rectal anterior localizado a 4 cm proximal al ano, con la mucosa circundante enrojecida e inflamada, que desapareció totalmente tras 12 meses de tratamiento (Figura (Figura2).2). Sin embargo, la biopsia de la mucosa circundante sólo reveló una inflamación crónica.
Las imágenes de tomografía computarizada indicaban las lesiones inflamatorias del riñón derecho, el gas de aire en el cáliz renal derecho y el engrosamiento de la pared del uréter derecho (A-C, G), el cálculo ureto-quístico izquierdo (D, E) y la fístula vesico-rectal (F, H-J). A: La tomografía computarizada (TC) simple mostró un agrandamiento del riñón derecho con lesiones redondeadas de baja densidad en el parénquima y gas de aire en el cáliz renal e hidronefrosis del riñón izquierdo; B: Sin realce de las lesiones en la fase arterial; C: Sin realce de las lesiones en la fase venosa; D: La tomografía computarizada simple mostró gas de aire en la vejiga, pared engrosada de la vejiga contraída y cálculo ureto-quístico izquierdo; E: No hay realce de las lesiones en la fase venosa; F: La imagen axial de la tomografía computarizada de la urografía (CTU) mostró la fístula vesico-rectal; G: Imagen coronal de reconstrucción 2D mostró el agrandamiento del riñón derecho con lesiones redondeadas de baja densidad en el parénquima y gas de aire en el cáliz renal y pared del uréter engrosada; H: Imagen sagital de reconstrucción 2D de la UTC mostró la fístula vesico-rectal, medio de contraste en el recto y gas de aire en la vejiga contraída; I: Imagen coronal de reconstrucción 3D de la UAT mostró la hidronefrosis izquierda, la vejiga contraída y la pérdida de función del riñón derecho; J: Imagen sagital de reconstrucción 3D de la UAT mostró la fístula vesico-rectal, el medio de contraste en el recto, la hidronefrosis izquierda, la vejiga contraída y la pérdida de función del riñón derecho.
El tracto fistuloso circunscrito que surgía de la pared rectal anterior fue confirmado por colonoscopia y se recuperó totalmente. A: La colonoscopia reveló un tracto fistuloso circunscrito que surgía de la pared rectal anterior localizado a 4 cm proximal al ano, con la mucosa circundante enrojecida e inflamada; B: La fístula desapareció totalmente tras 12 meses de tratamiento tuberculostático.
Se administró bicarbonato de sodio 2 g y citrato de potasio 1 g tres veces al día para tratar la acidosis metabólica, y los niveles séricos de potasio, cloruro y bicarbonato se normalizaron poco después de 3 días de tratamiento. Antes del ingreso y durante el período inicial del mismo, el paciente comenzó a recibir levofloxacina intravenosa 0,5 g una vez al día durante 10 días como terapia antibacteriana experimental en un hospital local y en nuestro departamento. También prescribimos medicamentos antidiarreicos (polvo de esmectita 3 g tid) y antiespasmódicos (clorhidrato de drotaverina 40 mg tid), pero no hubo alivio de la diarrea. Según los resultados de CTU y T-SPOT.TB, se suspendió el antibiótico y se administró al paciente isoniazida 0,3 g y rifampicina 0,45 g una vez al día, y pirazinamida 0,25 g tid. Afortunadamente, la diarrea desapareció totalmente 4 semanas después y no fue necesario intervenir. Ya no fueron necesarios los suplementos de bicarbonato de sodio y citrato de potasio. Después de 12 meses de terapia tuberculostática, el paciente recibió una litotricia ureteroscópica en otro hospital y no ha informado de ninguna anomalía desde entonces.