Discusión
Los antagonistas del calcio son uno de los grupos de agentes antihipertensivos más utilizados. El amlodipino es un BCC de dihidropiridinas con una vida media larga (30-58 horas) y un gran volumen de distribución (21 L/Kg). La toxicidad se observa en dosis de hasta 5-10 veces la dosis terapéutica y se establece dentro de los 30-60 minutos siguientes a la ingestión.
Nuestro paciente presentó vértigo causado por hipotensión atribuible a vasodilatación generalizada debido al efecto directo sobre el músculo liso vascular; empeorado por el efecto negativo sobre el marcapasos cardíaco y la contractilidad miocárdica. La hiperglucemia debida a la reducción de la liberación de insulina y la acidosis láctica que se observa en la sobredosis de BCC también contribuye a reducir el efecto dromotrópico. El dolor abdominal y los vómitos observados en nuestra paciente se han descrito como atribuidos a la reducción de la motilidad gastrointestinal y a la estasis del contenido gástrico. La insuficiencia renal oligúrica con características de sobrecarga de líquidos observada en nuestra paciente está bien descrita; y es atribuible a la hipotensión prolongada y a la reducción del volumen circulatorio efectivo.
Un hallazgo inusual en nuestro caso es el derrame pleural exudativo bilateral causado por el amlodipino, que no se ha comunicado antes. Lo atribuimos al síndrome de fuga capilar como resultado de una vasodilatación generalizada. Varios trastornos pueden imitar el síndrome de fuga capilar sistémica, como la sepsis grave, el síndrome de shock tóxico, la pancreatitis, el síndrome de hiperestimulación ovárica, la anafilaxia y las reacciones a fármacos como la interleucina-2, el factor estimulante de colonias de granulocitos, el interferón alfa, la gemcitabina, el sirolimus y la acitretina. El SCLS es un trastorno episódico caracterizado por una tríada de hipotensión, hemoconcentración e hipoalbuminemia asociada a edema generalizado, ascitis, derrame pleural bilateral, derrame pericárdico, edema cerebral y encefalopatía. Los mecanismos exactos implicados en la patogénesis no están claros, pero se cree que se produce como resultado de un exceso de vasodilatadores (histamina, prostaglandinas y bradiquininas), citoquinas proinflamatorias (interleucina -6, factor de nerosis tumoral alfa), factor de crecimiento endotelial vascular y una respuesta inmunitaria alterada que provoca un exceso de células T CD25+. El SCLS se complica, por un lado, por la hipoperfusión tisular y, por otro, por la sobrecarga de líquidos debida a la administración excesiva de líquidos. En nuestra paciente se excluyeron otras causas de fuga capilar secundaria mediante los antecedentes y las investigaciones pertinentes. El síndrome de fuga capilar, junto con los derrames pleurales y la lesión pulmonar aguda atribuible a la toxicidad del fármaco, se complicó con la insuficiencia renal y la sobrecarga de líquidos.
El tratamiento incluye cuidados de apoyo que incluyen el mantenimiento de las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC). La hipotensión se maneja inicialmente con carga de volumen; sin embargo, como nuestra paciente tenía signos de sobrecarga de líquidos, no continuamos administrando líquidos intravenosos. Los inótropos (dopamina, norepinefrina, epinefrina) pueden añadirse tras la normalización de la PVC. La corrección de las alteraciones ácido-base y de las anomalías electrolíticas optimiza la función cardíaca. En los casos refractarios, el glucagón (5-10 mg iv) y la euglucemia hiperinsulinémica mediante dextrosa e infusión de insulina (con 0,5 UI/kg/hora) como agentes inotrópicos; la estimulación cardíaca en los bloqueos cardíacos de tercer grado, el balón de contrapulsación intraaórtico también son útiles. Las modalidades experimentales incluyen la oxigenación por membrana extracorpórea y la ventilación líquida parcial.
El lavado gástrico con agua o polietilenglicol y carbón activado (1 g/kg inicialmente y que debe continuarse durante 24 a través de una sonda nasogástrica) puede ser una modalidad útil, especialmente en los preparados de acción prolongada. El lavado gástrico puede eliminar del estómago el fármaco no absorbido durante un tiempo prolongado, ya que los BCC reducen la motilidad gástrica. Aunque no hay pruebas definitivas del beneficio de la descontaminación gastrointestinal en la sobredosis de BCC, se sigue recomendando debido a la naturaleza potencialmente letal de la sobredosis de BCC y a la falta de un antídoto específico. Pueden añadirse catárticos para la descontaminación intestinal.
Gluconato o cloruro de calcio en infusión continua (cloruro de Ca 0,2 ml/kg/h) o bolos iv (10 ml de cloruro de calcio al 10%/20-30 ml de gluconato de calcio, cada 15-20 minutos; máximo: 30 g en 12 horas) para superar el bloqueo competitivo de los canales de calcio. Tratamos a nuestro paciente con calcio parenteral y lo controlamos con la respuesta clínica, el ECG y los niveles de calcio sérico.
El curso de la hospitalización se complicó con una insuficiencia renal aguda oligúrica que se trató de forma conservadora, aunque puede ser necesario un tratamiento de sustitución renal.