¿Te has preguntado alguna vez cuál es la diferencia entre todos esos frascos con tapones rojos que utilizas en tu consulta para dilatar a los pacientes? Cada uno tiene un nombre diferente y una concentración distinta, pero por lo que se ve, todos sirven para el propósito final de dilatar a los pacientes.
Explicación de la dilatación
La dilatación es un aspecto importante de un examen oftalmológico completo y tiene fines tanto diagnósticos como terapéuticos.
La dilatación ayuda a mejorar la visualización del fondo de ojo y a aumentar la tasa de detección de anomalías. La dilatación farmacológica suele ser necesaria para una evaluación completa de las estructuras oculares. La dilatación suele lograrse mediante un agente farmacéutico.1,2
En la mayoría de los consultorios oftalmológicos actuales, existen varias opciones a la hora de dilatar a los pacientes, cada una de ellas con un tapón rojo. Es crucial entender las diferencias entre cada agente dilatador, así como los riesgos y beneficios de cada uno.
Los técnicos probablemente hayan oído las palabras «midriático» o «ciclopléjico» cuando se refieren a la dilatación. Un midriático es un agente que induce la dilatación de la pupila o midriasis, mientras que la cicloplejía se refiere a la parálisis del músculo ciliar, con lo que se inhibe la capacidad de acomodación o de enfoque.2-4Relacionado: El caso de la pupila única fija
Cómo funciona la dilatación
Antes de entrar en el meollo de la farmacología de las gotas de dilatación, repasemos brevemente la anatomía ocular y las estructuras que intervienen en el proceso de dilatación.
La dilatación pupilar se controla a través del sistema autónomo, que consiste en la vía simpática y parasimpática.
Dos músculos opuestos del iris -el esfínter y el dilatador- están bajo el control del sistema nervioso autónomo. La vía simpática conduce al músculo dilatador del iris, mientras que la vía parasimpática conduce al músculo esfínter del iris.
Esto es importante porque los mecanismos de acción de cada gota afectan a una de las vías.
La tropicamida, el ciclopentolato, la atropina, la homatropina y la escopolamina actúan inhibiendo el esfínter pupilar, lo que provoca midriasis e inhibe el cuerpo ciliar, lo que conduce a la cicloplejía a través de la vía parasimpática. Estas gotas se conocen como antagonistas colinérgicos o anticolinérgicos, lo que denota su mecanismo de acción para detener los efectos de la acetilcolina al unirse a los receptores colinérgicos e inhibirlos.2-4
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Gota a gota
La tropicamida se considera clínicamente el fármaco de elección para la dilatación rutinaria porque tiene el inicio más rápido y la duración de acción más corta: dilata rápidamente a sus pacientes y sus efectos dilatadores desaparecen rápidamente.
Se ofrece en dos concentraciones, 0,5% y 1,0%. Ambas tienen el mismo efecto midriático, pero la concentración del 1,0% tiene un mayor efecto ciclopléjico. Entre los efectos secundarios se encuentran el escozor tras la instilación y el aumento transitorio de la presión intraocular (PIO) en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). No existen contraindicaciones directas para el tropicaminde, excepto en los casos en los que el paciente puede ser alérgico a las gotas.2,4-7
El ciclopentolato es el fármaco de elección clínicamente para la refracción ciclopléjica de rutina porque proporciona una cicloplejía más rápida con menos acomodación residual. Se utiliza a menudo en pacientes pediátricos y en ciertos pacientes con trastornos de la acomodación, como el exceso de acomodación o el espasmo acomodativo.2-4,6
La atropina es el midriático/ciclopléjico más potente disponible. Está indicada para su uso cuando se requiere una cicloplejía completa. Debido a su potencia y a su larga duración de acción, no se utiliza de forma rutinaria para la dilatación. La atropina está indicada en casos de sospecha de esotropía acomodativa y para el tratamiento de la ambliopía.3,4
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Aunque es poco frecuente, la toxicidad de la atropina es un efecto secundario potencial. Los síntomas de la toxicidad de la atropina incluyen sequedad de boca, que suele ser el primer signo; piel seca y enrojecida; pulso rápido; desorientación; y fiebre debido a los efectos del sistema nervioso central sobre el hipotálamo. Deben tomarse consideraciones y precauciones especiales cuando se trata de niños pequeños, ancianos y pacientes con síndrome de Down.3,4
La atropina no se utiliza de forma rutinaria para la dilatación. Tiene un efecto ciclopléjico débil pero prolongado y un fuerte efecto midriático, lo que la hace adecuada para el tratamiento de la uveítis. Es el estándar para el tratamiento de la uveítis anterior porque es útil para minimizar el dolor y para la prevención de sinequias posteriores. Estos beneficios se obtienen con mínimos efectos ciclopléjicos, a diferencia de la atropina.4,8
La escolamina tampoco se utiliza de forma rutinaria ni se encuentra en la mayoría de las consultas médicas. Se reserva para su uso en pacientes que pueden ser alérgicos a otros agentes. Los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central son más frecuentes porque atraviesa más fácilmente la barrera hematoencefálica. Deben tomarse consideraciones y precauciones especiales cuando se trata de niños pequeños, ancianos y pacientes con síndrome de Down.4
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Otra categoría de gotas dilatadoras afecta al sistema simpático estimulando el músculo dilatador del iris, lo que provoca midriasis.
La fenilefrina es el fármaco más utilizado en esta categoría. Está disponible en una solución al 2,5% y al 10%. La concentración del 10% produce un aumento de la velocidad pero no de la magnitud de la midriasis y es útil para romper la sinequia posterior. La fenilefrina por sí sola permite la dilatación sin cicloplejía. A menudo se utiliza en combinación con anticolinérgicos para producir una dilatación máxima de la pupila.9
Existe un riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos con la fenilefrina, que se han notificado con mayor frecuencia con la concentración al 10%, por lo que se recomienda la solución al 2,5% para el uso rutinario y en lactantes y ancianos. La fenilefrina debe evitarse en pacientes atropinados. La concentración del 10% debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas, hipotensión ortostática, hipertensión, aneurismas, diabetes tipo 1 y arteriosclerosis avanzada. La fenilefrina está contraindicada en pacientes que toman inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos, reserpina, guanetidina o metildopa. Los posibles efectos secundarios oculares incluyen un leve escozor y moscas volantes acuosas pigmentadas. Los posibles efectos secundarios sistémicos incluyen hipertensión sistémica aguda, arritmia ventricular, taquicardia y hemorragia subaracnoidea.3,4
Paremyd (Akorn) es otra gota dilatadora de uso común. Paremyd es una gota combinada, una solución de hidroxianfetamina al 1% combinada con tropicamida al 0,25%. Así, el fármaco actúa tanto en el sistema parasimpático (esfínter) como en el simpático (dilatador) del ojo.3,4,7
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Administración de gotas dilatadoras
Tan importante como conocer las diferencias entre las gotas dilatadoras de la consulta es la forma de administrarlas.
El objetivo de la instilación adecuada de gotas oftálmicas es administrar una dosis completa del fármaco al ojo minimizando la exposición sistémica y maximizando la seguridad y la comodidad del paciente.
Antes de instilar las gotas dilatadoras, es importante educar al paciente sobre lo que está ocurriendo y por qué. Aconsejar a los pacientes sobre la finalidad de la dilatación, así como sobre los posibles efectos secundarios, que incluyen:3,10
– Visión borrosa, especialmente para las tareas de cerca
– Fotofobia (sensibilidad a la luz)
– Disminución de la capacidad para reconocer los peligros de bajo contraste
– Aumento de la sensibilidad al deslumbramiento
– Posible deterioro de los aspectos de la conducción y del rendimiento de la visión
– Posible cierre del ángulo en pacientes con ángulos estrechos de la cámara anterior
Muchos consultorios piden a los pacientes que firmen documentos de consentimiento informado; sin embargo, incluso con la firma de dichos formularios, el registro del paciente debe incluir una nota que indique que el paciente fue educado. Igualmente importante es anotar en la ficha del paciente si éste se negó a la dilatación. Sugiero que se incluya documentación adicional en la que se señale que se ha insistido en la importancia de la dilatación al paciente y que se programe el regreso del paciente a una visita separada para una dilatación cuando sea necesario.
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Antes de instilar las gotas de dilatación, asegúrese de lavarse/desinfectarse las manos; esto es válido para cualquier momento en que realice un procedimiento que requiera un contacto directo con un paciente en el que no lleve guantes.10 También es una buena práctica asegurarse de que el paciente le observe lavándose y/o desinfectándose las manos.
Algunas consultas abogan por el uso de anestésicos oculares antes de la dilatación. Aunque no es necesariamente necesario, los anestésicos oculares como la proparacaína ayudan a disminuir las molestias del paciente al reducir el ardor o el escozor producidos por la instilación del agente dilatador. El anestésico también disminuye el parpadeo y el lagrimeo y cambia la permeabilidad del epitelio al agente dilatador, maximizando así la penetración del fármaco a través de la córnea.11,12
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La dilatación es una parte integral de un examen ocular completo. Todos los profesionales y técnicos deben conocer todos los agentes dilatadores disponibles en la actualidad, sus usos, así como los posibles riesgos y beneficios de cada uno.
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Acerca de la autora
Roya Attar, OD, MBA, FAAO recibió su título de Doctora en Optometría en la Escuela de Optometría Rosenberg en 2013. Anteriormente fue profesora y directora de relaciones profesionales mientras estaba en el Kentucky College of Optometry. Más recientemente, se convirtió en la primera optometrista contratada en el Centro Médico de la Universidad de Mississippi, donde presta servicios clínicos además de formar y dar clases a los residentes de oftalmología.
[email protected]
1. Grupo de desarrollo de directrices de optometría basadas en la evidencia de la AOA. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Examen integral del ojo y la visión en adultos. Asociación Americana de Optometría. St. Louis, MO; 2015. Disponible en www.aoa.org.
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7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Dilatación pupilar y funduscopia con hidroxianfetamina al 1,0% más tropicamida al 0,25% (Paremyd) versus tropicamida (0,5 o 1,0%) en función de la pigmentación del iris y de la piel, y de la edad. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
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