Los tipos de sangre son clasificaciones de antígenos heredables específicos de la especie en la superficie de los glóbulos rojos. En los perros se reconocen siete tipos de sangre y en los gatos se identifican cuatro. Otras células como los leucocitos, las plaquetas o las células de otros tejidos también pueden compartir estos antígenos. Los aloanticuerpos (o isoanticuerpos) son anticuerpos presentes en el suero contra un antígeno de otro animal de la misma especie. Estos pueden ser adquiridos de forma natural (por ejemplo, ingestión de calostro) o inducidos a través de una exposición previa (por ejemplo, transfusión), y su presencia se detecta mediante una prueba cruzada.
La transfusión de productos sanguíneos puede producir una amplia gama de efectos perjudiciales en los pacientes veterinarios. Algunos de estos efectos son comunes y pueden ser inevitables (por ejemplo, la fiebre), pero otros, como las reacciones transfusionales agudas y retardadas inmunomediadas que se asocian directamente con los procesos inadecuados de tipo y prueba cruzada en perros y gatos, pueden minimizarse.
En este artículo, presento una visión general de la tipificación sanguínea en perros y gatos y de las técnicas adecuadas de pruebas cruzadas. También ofrezco recomendaciones para la toma de decisiones por parte de los veterinarios para ayudar a evitar las reacciones a las transfusiones, y hablo de los signos que pueden observarse si se produce una reacción.
Tipos de sangre canina y anticuerpos
Los tipos de sangre canina se numeran según el sistema de antígenos eritrocitarios caninos (DEA).
DEA 1.1, 1.2 y 1.3
El DEA 1 se conocía anteriormente como A y consta de cuatro alelos: negativo, 1.1, 1.2 y 1.3. El DEA 1.1 se hereda como un rasgo autosómico dominante sobre el DEA 1.2, y el tipo nulo es recesivo a ambos. El DEA 1.1 y el DEA 1.2 son los antígenos más importantes y juntos se dan en aproximadamente el 60% de los perros.1 Puede surgir la confusión porque ambos tipos se han considerado A positivos; sin embargo, los perros con DEA 1.2, que constituyen entre el 7% y el 29% de los perros, desarrollarán potentes anticuerpos anti-DEA 1.1 una vez transfundidos con células DEA 1.1.
Aunque los anticuerpos naturales contra estos antígenos se consideran generalmente inexistentes, las primeras transfusiones con sangre DEA 1.1 pueden asociarse con una disminución de la vida útil de las células transfundidas, y las transfusiones posteriores se asociarán con una reacción hemolítica aguda. La transfusión de sangre con DEA 1.2 a un perro sensibilizado con DEA negativo dará lugar a una pérdida exponencial de células en el transcurso de varias semanas, perdiéndose aproximadamente la mitad de las células transfundidas en los primeros 10 días.2 Sólo se conoce la existencia de DEA 1.3 en perros de Australia, principalmente pastores alemanes.3
DEA 4
DEA 4 se da hasta en el 98% de los perros, y los perros que sólo tienen este tipo se consideran donantes universales. Sólo alrededor del 75% de los Doberman pinschers son DEA 4 positivos. No se conoce la existencia de anticuerpos DEA 4 de origen natural; sin embargo, pueden producirse reacciones hemolíticas por transfusión tras la sensibilización con transfusiones de sangre DEA 4 positivas en perros que carecen de ese antígeno.4
DEA 3 y 5
DEA 3 y 5 se expresan en proporciones menores de la población canina, pero el DEA 3 se da en el 23% de los galgos, y el 30% de los galgos son DEA 5 positivos. Los anticuerpos naturales están presentes en el 20% de los perros con DEA 3 negativo y en el 10% de los perros con DEA 5 negativo en los Estados Unidos.2
DEA 7
DEA 7 está presente en el 8% al 45% de los perros de los Estados Unidos. Se han observado anticuerpos de origen natural contra el DEA 7, con una reacción de transfusión retardada que causa la disminución de la vida útil de las células transfundidas, pero sin hemólisis.5,6 Aunque existe controversia respecto a la importancia del antígeno, lo mejor es evitar la pérdida prematura de las células transfundidas utilizando sangre del donante que carezca de este antígeno.
Antígeno Dal
En 2007 se informó de un nuevo antígeno y se descubrió que estaba presente en aproximadamente el 93% de los perros de EE.UU.7 Se denominó temporalmente Dal porque el caso índice implicaba a un dálmata. El dálmata fue tipificado como DEA 1.1, 3, 4 y 5 positivo y DEA 7 negativo, pero se sensibilizó después de múltiples transfusiones por insuficiencia renal crónica con sangre tipificada como DEA 1.1, 4 positivo solamente. Debido a que fueron necesarias transfusiones adicionales, fue necesario realizar pruebas de compatibilidad. Las principales coincidencias entre el perro índice y 55 donantes no dálmatas que deberían haber sido compatibles según los tipos DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5 y 7 fueron incompatibles. Las principales pruebas cruzadas entre el perro índice y sólo 20 de 25 (80%) dálmatas no emparentados fueron compatibles. Las transfusiones incompatibles con este antígeno podrían dar lugar a reacciones hemolíticas agudas y retardadas. Cuando las transfusiones sean necesarias para los dálmatas sensibilizados, parece que lo más probable es que se encuentren donantes compatibles dentro de la raza dálmata.
Otros antígenos
Se sabe poco sobre los DEA 6 y 8 y sobre otros 11 antígenos que se cree que existen porque no se dispone de sueros de tipificación para estos antígenos. Sin la tipificación de los sueros para estos antígenos, no se ha podido determinar su relación con Dal.
Tipos de sangre felina y anticuerpos
En los gatos, sólo el sistema AB ha sido reconocido rutinariamente y consiste en tres tipos: A, B y AB.
El tipo A es el más común y se da en más del 95% de los gatos domésticos de pelo corto y largo en Estados Unidos. Hasta la fecha, todos los gatos siameses, birmanos, tonkineses, azules rusos, americanos de pelo corto y orientales de pelo corto han sido identificados como de tipo A.8-10 El tipo B se ha identificado hasta en el 10% de los gatos Maine Coon y de los bosques de Noruega; hasta en el 20% de los gatos abisinios, birmanos, persas, somalíes, Sphinx y Scottish fold; y hasta en el 45% de los gatos exóticos y británicos de pelo corto, Cornish rex y Devon rex. El tipo AB se ha observado en gatos domésticos de pelo corto, así como en razas con el tipo B.11
Este sistema sanguíneo sigue una herencia mendeliana simple con el gen A (A) que tiene dominancia sobre el gen AB (ab), que tiene dominancia sobre el gen B (b). Los gatos de tipo A pueden tener uno de los tres genotipos: A-A, A-ab o A-b. Los gatos de tipo AB pueden tener un genotipo ab-ab o ab-b, y un gato de tipo B sólo puede tener el genotipo b-b. Por lo tanto, una pareja reproductora de gatos de tipo A puede producir gatitos de tipo A, AB o B, dependiendo de sus fenotipos.
A diferencia de los perros, los gatos tienen marcados anticuerpos naturales. Todos los gatitos de tipo B desarrollan anticuerpos a las pocas semanas de nacer, y los títulos altos se desarrollan a los tres meses de edad.12 Como resultado, las reinas de tipo B tendrán fuertes anticuerpos anti-A en su calostro sin ninguna exposición previa por embarazo o transfusión. Los gatitos de tipo A también desarrollarán anticuerpos, pero generalmente se consideran menos potentes. Dado que los anticuerpos pueden transferirse a un gatito a través del calostro hasta 16 horas después del nacimiento, los gatitos que nacen sanos pueden perder repentinamente la anemia hemolítica que se desarrolla. Esta anemia hemolítica se produce generalmente en los gatitos de tipo A o AB nacidos de reinas B apareadas con machos de tipo A.13
Los gatos de tipo AB se consideran receptores universales ya que carecen de anticuerpos anti-A y anti-B; sin embargo, deben ser transfundidos con células de tipo A para evitar transfundir inadvertidamente potentes anticuerpos anti-A de un donante de tipo B, lo que constituye un ejemplo de reacción secundaria menor. Debido a los efectos de la geografía y la raza en la frecuencia de los tipos de sangre, el riesgo de inducir una reacción transfusional potencialmente mortal en receptores del tipo B podría ser tan alto como el 20% cuando se transfunde sangre no compatible.
Antígeno Mik
Un nuevo antígeno, Mik, fue reportado en 2007 y está presente en muchos gatos domésticos de pelo corto.14 Los gatos que carecen de este antígeno (alrededor del 6% de los analizados) tienen el potencial de desarrollar una reacción hemolítica aguda después de la transfusión de sangre AB compatible. Dado que no se dispone de suero tipificado para el antígeno Mik y que los anticuerpos parecen producirse de forma natural, es prudente realizar pruebas cruzadas incluso con gatos de tipo compatible antes de una transfusión.
Tipificación y cruce de sangre
Se recomienda la extracción de sangre fresca en EDTA y un coágulo o tubo liso tanto del receptor como del donante para la tipificación y el cruce, a menos que el donante haya sido examinado antes para detectar anticuerpos, en cuyo caso sólo se necesitan las células del donante de la muestra de EDTA. Como alternativa, pueden utilizarse segmentos de tubo («pigtails») (Figura 1) de la unidad del donante, siempre que la esterilidad de la unidad permanezca intacta. Las muestras deben estar libres de hemólisis y lipemia.
Figura 1. Las «colas de cerdo» de la unidad del donante pueden usarse para la determinación del grupo sanguíneo y para la prueba cruzada con el receptor siempre que la esterilidad de la unidad permanezca intacta. (Foto de Charlie Kerlee.)
Los kits comerciales de tipificación sanguínea están disponibles para perros y gatos y se pueden utilizar para examinar a los donantes potenciales y para hacer selecciones apropiadas para las pruebas cruzadas y las transfusiones basadas en el tipo de sangre del receptor. Los ejemplos incluyen tarjetas de tipificación (DMS Laboratories) y un cartucho inmunocromatográfico (Alvedia) (Tabla 1). Estos kits tipifican para DEA 1.1 sólo en perros y para A, B y AB en gatos. Tanto las tarjetas como el cartucho son métodos de tipificación relativamente sencillos, que sólo requieren unos minutos de ejecución, e incluyen un medio para realizar un autocontrol para identificar la posible interferencia de la autoaglutinación. Utilizando una reacción de punto final de aglutinación 2+ para las tarjetas, un estudio obtuvo tres reacciones falsas negativas y cinco falsas positivas de 88 muestras de perros analizadas.15 Este problema se ha corregido según se informa.16 En el mismo estudio, el cartucho no obtuvo ningún resultado falso negativo y seis falsos positivos. Una prueba de ensayo de difusión en columna de gel (DiaMed) utilizada en ese estudio ya no está disponible para el mercado veterinario.
Tabla 1: Sitios web seleccionados sobre tipificación de sangre y productos sanguíneos
Se pueden obtener resultados erróneos si no se siguen las instrucciones del kit. La autoaglutinación y la contaminación cruzada de las varillas de agitación utilizadas anteriormente pueden causar resultados falsos positivos con los métodos de tipificación de tarjetas. Pueden obtenerse resultados falsos negativos con sangre de animales extremadamente anémicos (PCV < 10%) y de una reacción de prozona (exceso de anticuerpos para la cantidad de antígeno presente).17
Un estudio reciente sugiere que podría estar disponible un kit de tipificación más completo y ampliado que tipificará para DEA 1.1, 3, 4, y 7 y Dal.18 No se identificó una dilución apropiada para el reactivo de tipificación DEA 1.2, y no se incluyó DEA 5. En este estudio, 10 perros recibieron transfusiones compatibles con DEA 1.1 y fueron cruzados antes y después de las transfusiones. Seis de los emparejamientos cruzados en cuatro de los perros podrían haber desarrollado anticuerpos basándose en los resultados de la tipificación, y cuatro emparejamientos cruzados que implicaban a dos perros se volvieron incompatibles entre 21 y 23 días más tarde con intensidades de reacción que iban de 3+ a 4+. Un tercer perro tuvo una incompatibilidad de 1+ en el día 13 que se hizo compatible en el día 50. No se esperaba que cinco emparejamientos de pruebas cruzadas en cuatro perros desarrollaran anticuerpos basándose en los resultados de la tipificación ampliada; sin embargo, se obtuvieron importantes resultados de pruebas cruzadas incompatibles que oscilaban entre 1+ y 3+ en el transcurso de dos a cuatro semanas. Estos resultados incompatibles indican sensibilización a antígenos no detectados por el proceso de tipificación (por ejemplo, DEA 5, 6, 8).
Aunque estos métodos de tipificación son relativamente sencillos, lea detenidamente los prospectos para conocer las fuentes de resultados potencialmente erróneos y siga exactamente las instrucciones. Cuando sea necesario realizar pruebas de confirmación, como por ejemplo para seleccionar donantes permanentes, para comprobar resultados dudosos o en lugar de una tipificación interna para cirugías electivas, se puede recurrir a laboratorios externos como Animal Blood Resources International en Stockbridge, Michigan, o el Laboratorio de Hematología y Transfusión de la Universidad de Pensilvania. La opción del kit de tipificación sanguínea ampliada puede ampliar estas posibilidades a otros centros de pruebas.
Una prueba de compatibilidad cruzada importante comprueba la existencia de anticuerpos detectables, naturales o inducidos, en el suero del receptor contra los eritrocitos del donante. Esta prueba debe realizarse siempre que sea probable que un paciente tenga anticuerpos naturales relevantes (gatos), si se desconoce el historial de transfusiones del paciente o si se ha producido una transfusión al menos dos o cuatro días antes, incluso si fue con el mismo donante.1,8,19,20 Los kits comerciales de pruebas cruzadas están disponibles en DMS Laboratories.
Una prueba cruzada menor comprueba si hay anticuerpos detectables en el plasma o suero del donante contra los eritrocitos del paciente. Aunque se considera menos importante, ocasionalmente se producen reacciones secundarias menores. Los donantes permanentes pueden seleccionarse basándose en los reactivos de tipificación sanguínea ofrecidos comercialmente y en el cribado de anticuerpos para minimizar la posibilidad de una reacción secundaria menor. Los kits de tipificación y pruebas cruzadas suelen proporcionar controles para descartar reacciones falsas positivas a causa de la autoaglutinación o afirmar que no hay interferencia de la misma.
La prueba cruzada en portaobjetos es un método rudimentario de prueba cruzada que debe reservarse sólo para situaciones de emergencia. En este caso, la prueba cruzada en portaobjetos mayor consiste en mezclar dos gotas de plasma del receptor con una gota de sangre del donante a temperatura ambiente en un portaobjetos de vidrio limpio y observar si hay aglutinación mientras se gira el portaobjetos durante un minuto. Una prueba cruzada menor puede realizarse de la misma manera utilizando dos gotas de plasma del donante y una gota de sangre del receptor. Sin embargo, con este método pueden producirse dos errores potencialmente graves. En primer lugar, se pueden pasar por alto reacciones hemolíticas potencialmente mortales, ya que la hemólisis es difícil de reconocer utilizando este método. En segundo lugar, este procedimiento puede pasar por alto reacciones de prozona en las que la presencia de un exceso de anticuerpos para la cantidad de antígeno puede dar lugar a un fallo de aglutinación.
DETECCIÓN DE UNA REACCIÓN DE TRANSFUSIÓN
Una reacción de transfusión hemolítica intravascular aguda puede ocurrir en gatos del tipo B que reciben sangre del tipo A. Una reacción severa ocurre más comúnmente en perros previamente sensibilizados a la sangre DEA 1.1, pero también se ha reportado en perros sensibilizados contra DEA 4, Dal, o un tipo no identificado (no DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5, 7).1,4,5,7 Los signos asociados a las reacciones hemolíticas agudas a la transfusión suelen comenzar inmediatamente después de iniciar la transfusión y pueden incluir fiebre, alteración del ritmo cardíaco, hipotensión, disnea, pérdida de control de la vejiga y los intestinos, vómitos, hemoglobinemia y hemoglobinuria.21 Dado que las células transfundidas sufren hemólisis, el volumen celular empaquetado (PCV) no aumenta. Las secuelas pueden incluir coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal, shock y muerte. La gravedad de la reacción está relacionada con el título de anticuerpos y la cantidad de sangre transfundida. Si se observa alguno de los signos más allá de la fiebre, debe interrumpirse la transfusión e iniciarse el tratamiento adecuado.
La vida media de la sangre compatible con el tipo administrado a perros y gatos es de unas tres y cinco semanas, respectivamente. Las reacciones transfusionales retardadas son más insidiosas que las agudas y pueden pasarse por alto o atribuirse a otros acontecimientos, como una alergia relacionada con los antibióticos. En estos casos, el PCV puede elevarse como se espera y luego caer en el transcurso de varios días a semanas. Dado que la hemólisis es extravascular, puede observarse ictericia e hiperbilirrubinuria.
Una primera transfusión de tipo B a un gato de tipo A puede dar lugar a una reacción hemolítica retardada. También pueden producirse reacciones retardadas en receptores caninos por primera vez de sangre DEA 1.1 o DEA 7 que sean negativos para esos antígenos, así como en perros previamente sensibilizados contra antígenos más débiles. Los donantes considerados negativos a DEA 1 pueden ser en realidad del tipo DEA 1.2 si se confía únicamente en los resultados del kit de tipificación interno. Lo ideal sería que los donantes permanentes recibieran una tipificación completa y un cribado de anticuerpos si fuera posible. Los kits internos de tipificación DEA 1.1 deben reservarse para el cribado de donantes potenciales y la tipificación de receptores que requieran una terapia transfusional inmediata.
Un perro que recibe un grupo sanguíneo compatible con DEA 1.1 puede seguir siendo incompatible con cualquiera de los otros antígenos. Los donantes universales deben ser positivos sólo para el DEA 4, ya que es un antígeno común e inducirá la sensibilización sólo en el raro perro que carece de él. Sin embargo, es importante recordar que la sangre de los donantes universales sólo se sabe que es negativa para los DEA 1.1, 1.2, 3, 5 y 7. Los elusivos DEA 6 y 8 y varios otros antígenos para los que no existen sueros de tipificación pueden estar presentes en los eritrocitos del donante universal y pueden sensibilizar a un receptor negativo para uno o más de esos antígenos. El antígeno Dal también debe tenerse en cuenta al transfundir dálmatas.
GUÍA PARA LA TRANSFUSIÓN DE PERROS
Las pruebas cruzadas pueden no detectar concentraciones bajas de anticuerpos o predecir la posibilidad de desarrollar anticuerpos contra la sangre no coincidente. La repetición de transfusiones puede ser un hecho poco frecuente en algunas consultas, pero para aquellas con un alto volumen de pacientes con enfermedad renal crónica o que reciben quimioterapia o aquellas con propietarios tenaces que luchan contra la anemia hemolítica inmunomediada persistente en sus mascotas, las transfusiones repetidas no son infrecuentes. En estos casos en los que se prevén múltiples transfusiones, la selección de donantes basada en el tipo de sangre puede maximizar la eficacia de la transfusión.
Tabla 2: Proceso de tipificación y cruce de perros
Seguir unos sencillos pasos (Tabla 2) puede ayudarle a decidir si una simple tipificación DEA 1.1 es suficiente o si se necesita una tipificación más completa y si es necesario cruzar los perros para minimizar las reacciones de transfusión y la sensibilización a la sangre transfundida. Brevemente, la sangre de tipo DEA 1.1 es adecuada para un receptor primerizo que requiere una terapia de transfusión inmediata. Incluso si se produce una sensibilización, los beneficios de la transfusión probablemente superen la vida media reducida de las células transfundidas. Se recomienda la sangre universal del donante como primera opción siempre que sea posible y, desde luego, cuando se prevean transfusiones repetidas. La prueba cruzada no será útil en un receptor primerizo (o reciente), pero es necesaria si el receptor ha recibido una transfusión cuatro o más días antes o es un dálmata. Los antígenos comunes que faltan en un receptor sensibilizado pueden dificultar la localización de sangre de donante compatible. En estos casos, es más probable que la prueba cruzada con hermanos o donantes de la misma raza tenga éxito.
Linda M. Vap, DVM, DACVP
Departamento de Microbiología, Inmunología y Patología
College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences
Colorado State University
Fort Collins, CO 80523
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