Case Report
Renato Passini Júnior Roxana Knobel
Mary Ângela Parpinelli Belmiro Gonçalves Pereira
Eliana Amaral Fernanda Garanhani de Castro Surita
Caio Rogério de Araújo Lett
Calkifioitunut abdominaalinen raskaus, jonka evoluutio jatkuu kahdeksantoista vuotta: Tapausselostus
Department of Obstetrics & Gynecology, Faculty of Medical Sciences,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasilia
ABSTRACT
CONTEXT: Lithopedion (kalkkeutunut vatsaraskaus) on harvinainen ilmiö, ja lääketieteellisessä kirjallisuudessa raportoidaan alle 300 tapausta.
TAPAUSKERTOMUS: Tässä tapauksessa 40-vuotias potilas oli saanut ainoan raskautensa 18 vuotta aikaisemmin ilman lääketieteellistä apua sen jälkeen. Hän tuli sairaalaamme kivun ja halkaisijaltaan noin 20 senttimetrin kokoisen kasvainmassan vuoksi. Täydentävät tutkimukset (vatsan röntgenkuvaus, ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia) osoittivat kohdunulkoisen vatsan 31-viikkoisen raskauden, jossa oli kalkkialueita. Suoritettiin eksploratiivinen laparotomia, jossa poistettiin hyvin säilynyt sikiö ja osittain kalkkeutuneet munasarjakalvot.
KESKEISET SANAT: Abdominaalinen raskaus. Lithopedion. Lithokelyphopedion. Sikiökuolema.
JOHDANTO
Lithopedio (litho = kivi; pedion = lapsi) on nimitys kohdunulkoiselle raskaudelle, joka kehittyy sikiökuolemaan ja kalkkeutumiseen. Se on harvinainen ilmiö, joka useimmiten tulee vatsan kautta tapahtuvasta raskaudesta. Vatsan kautta tapahtuvan raskauden ilmaantuvuus on 1:11 000 raskautta, ja lithopedionia esiintyy 1,5-1,8 %:ssa näistä tapauksista.1,3 Maailman lääketieteellisessä kirjallisuudessa on 400 vuoden aikana esiintynyt alle 300 tapausta.2,3,4 Tulehduksellisten lantiosairauksien ja kohdunsuonten leikkausten lisääntymisen vuoksi kohdunulkoinen raskaus on lisääntynyt.1 Toisaalta vatsan ulkopuolisen raskauden ja litopedion esiintyminen on pyrkinyt muuttumaan entistä harvinaisemmaksi johtuen siitä, että lääketieteellinen ja synnytystä edeltävä hoito on tullut entistä helpommin väestön saataville, jolloin patologian varhainen diagnosointi ja hoito ovat mahdollisia.1,4
TAPAUSKERTOMUS
Neljäkymppisellä ruskeaihoisella naisella oli ensisijaisena valituksenaan alavatsakipu. Potilas kertoi säännöllisestä vatsan kasvusta ja terveestä sikiön toiminnasta 18 vuotta aiemmin tapahtuneesta raskaudesta. Hän ei ollut koskaan tehnyt synnytystä edeltävää seurantaa. Kolmannella raskauskolmanneksella hän oli alkanut tuntea voimakkaita kramppeja alavatsassa samaan aikaan, kun sikiön toiminta hävisi. Hän ei ollut hakenut lääkärin apua, ja joitakin viikkoja myöhemmin hän oli poistanut emättimen kautta tummanpunaisen massan, joka näytti istukalta.
Hän oli kokenut rintojen imetyksen tyypillisiä muutoksia. Vatsa oli alkanut pienentyä, mutta siinä oli säilynyt halkaisijaltaan noin 20 senttimetrin läpimittainen, liikkuva ja kivuton alavatsanalainen massa. Muutamaa kuukautta ennen vastaanottoamme palvelussamme hän alkoi tuntea alavatsakipua ja hakeutua lääkärin vastaanotolle.
Hänen gynekologisessa anamneesissa oli säännölliset kuukautisvuodot, jotka alkoivat menarkeesta ja jatkuivat raskauden jälkeen. Hän ei ollut koskaan käyttänyt mitään ehkäisymenetelmää.
Fyysisessä tutkimuksessa paljastui halkaisijaltaan noin 20 senttimetrin kokoinen, liikkuvaksi ja kovettuneeksi todettu infernaalinen massa. Kohdussa ei ollut raskausmuutoksia. Vatsan röntgenkuvauksessa (kuva 1) ja tietokonetomografiassa todettiin kohdunulkoinen sikiö suoliliepeen verisuonihaarassa, jossa oli perifeerisiä kalkkeumia. Ultraäänitutkimukset osoittivat tyhjän kohdun, säännölliset munasarjat ja 31-viikkoisen sikiön (reisiluun pituuden perusteella määritettynä).
Hypoteesina oli lithopedio, ja kliinisten oireiden ja potilaan toiveen massan poistamisesta vuoksi tehtiin eksploratiivinen laparotomia. Parietaalisen keliotomian suorittamisen jälkeen nähtiin soikea kasvain, joka oli tarttunut oikeaan munasarjaan ja epiplooniin (kuva 2). Se oli kooltaan 15 x 25 senttimetriä ja painoi 1 890 grammaa. Se koostui sikiöön kiinnittyneestä kalkkeutuneesta munasarjakalvosta, joka leikattiin ja osoittautui hyvin säilyneeksi ja osittain kalkkeutuneeksi (kuva 3). Leikkaus onnistui ilman komplikaatioita, ja potilas poistui sairaalasta kolmen päivän kuluttua.
KESKUSTELU
Kirjallisuudessa käsitellyissä tapauksissa potilaiden ikä diagnoosin tekohetkellä vaihteli 23 ja 100 vuoden välillä, ja 2/3 heistä oli yli 40-vuotiaita. Sikiöaika oli 4-60 vuotta. Sikiön kuolema tapahtui 3-6 raskauskuukauden välillä 20 %:lla tapauksista, 7-8 kuukauden välillä 27 %:lla ja täysiaikaisena 43 %:lla tapauksista.2,4
Vatsaontelon raskaus on seurausta munanjohtimen tai munasarjatiehyen repeämästä, johon on istutettu vatsaontelon implantaatio.1,3 Litopedion kehittyminen tapahtuu tietyissä olosuhteissa: (1) kohdunsisäinen raskaus; (2) sikiön kuolema 3 raskauskuukauden jälkeen; (3) munasolun on oltava steriili; (4) varhaista diagnoosia ei voida tehdä; (5) paikallisten olosuhteiden on oltava olemassa kalsiumin saostumiselle (laskeutumiselle).1,2,4 Tämän raskauden kehittyminen on sama kuin vatsan sisäisen kohdunsisäisen raskauden kehittyminen sikiön kuolemaan asti. Tämän jälkeen tapahtuu kudosten kuivumista ja kalsiuminfiltraatiota.1,3,4
Vatsan alueen raskautta, joka kalkkeutuu, kutsutaan yleisesti lithopedioksi, ja sillä voi olla seuraavat muodot: (1) lithokelyphos (litho = kivi, kelyphos = kuori): vain munasolukalvo on kalkkeutunut ja sikiö voi olla eri hajoamisvaiheissa; (2) lithokelyphopedion: molemmat ovat kalkkeutuneet, eli sikiö ja munasolukalvo, kuten tässä tapauksessa; (3) lithopedion: vain sikiö on kalkkeutunut.4
Vaikka useimmat tapaukset pysyvät vuosia oireettomina, voi esiintyä lantion alueen kipua, painon tunnetta vatsassa ja puristusoireita, jotka vaikuttavat erityisesti virtsarakkoon ja peräsuoleen2,3. Joitakin liitännäiskomplikaatioita on raportoitu pitkän oireettoman kehityksen jälkeen: virtsarakon ja peräsuolen perforaatio; sikiön osien ulostyöntyminen vatsan seinämän, peräsuolen ja emättimen läpi; suolitukos (sikiön osien törmääminen suoleen tai tarttuminen) ja volvulus.3,4,4
Diagnoosi paljastuu viitteellisestä kliinisestä anamneesista, fyysisissä tutkimuksissa havaitusta lantion massasta, ja usein vatsan röntgenkuvaus riittää vahvistamaan diagnoosin.3,4 Ultraäänitutkimuksessa nähdään tyhjä kohtuontelo ja epäspesifinen vatsamassan ulkonäkö, mikä sekoittaa diagnoosia.2 Tietokonetomografia (TT) ja ydinmagneettitutkimus määrittelevät selvästi patologian ja auttavat tarttuvuuden ja muiden elinten, joihin se vaikuttaa, diagnosoinnissa, vaikka ne eivät olekaan ehdottoman välttämättömiä.2,3,4 Jotkut kirjoittajat suosittelevat erittävää urografiaa ja peräruiskeen röntgenkuvausta, jotta voidaan arvioida puristusta tai muutoksia lähellä olevissa elimissä tai järjestelmissä.
Diagnoosi erottaa sen muista kalkkeutuneista kasvaimista, kuten munasarjojen kasvaimista, myoomista, tulehduksellisista kasvaimista, virtsateiden ja virtsarakon kasvaimista sekä epiploonin kalkkeutumista.4 On raportoitu tapauksia, joissa lithopedionia ei ole poistettu kirurgisesti2. Komplikaatioiden mahdollisuuden vuoksi, jopa vuosienkin kehityksen jälkeen, oikea toimenpide on kirurginen poisto.
Leikkaus on usein yksinkertainen ja verenvuoto vähäistä. Intraoperatiivista kuolemaa ei ole raportoitu, ei edes iäkkäillä potilailla.3,4 Siitä huolimatta kirurgisessa toimenpiteessä suositellaan äärimmäistä varovaisuutta yleiskirurgin tai urologin avustuksella, koska vatsaontelon verisuonet ja suoliston kiinnittyminen voivat olla suuria.
1. Costa SD, Presley J, Bastert G. Pitkälle edennyt vatsaontelon raskaus. Obstet Gynecol Surv 1991;46:515-25.
2. Frayer CA, Hibbert ML. 37 vuotta havaitsematta jäänyt vatsaraskaus 67-vuotiaalla naisella: tapausselostus. J Reprod Med 1999;44:633-5.
3. Irick MB, Kitsos CN, O’Leary JA. Terapeuttiset näkökohdat litopedion hoidossa. Am Surg 1970;36:232-4.
4. Spiritos NM, Eisenkop SM, Mishell DR. Lithokelyphos: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. J Reprod Med 1987;32:43-6.
RESUMO
CONTEXTO: Lithopodium (kalkkiutunut vatsan raskaus) on harvinainen ilmiö, ja kirjallisuudessa on kuvattu alle 300 tapausta.
TAPAUSRAPORTTI: 40-vuotias potilas, jolla oli yksi raskaus 18 vuotta sitten, eikä hän ole sen jälkeen hakeutunut lääkärin vastaanotolle. Hänellä oli alavatsakipuja ja noin 20 senttimetrin kokoinen kasvain. Täydentävät tutkimukset (vatsan röntgenkuvaus, ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia) osoittivat noin 31 viikon kohdunulkoisen raskauden ja kalkkeutuneita alueita. Laparotomia tehtiin, ja sikiö poistettiin hyvässä kunnossa, osittain kalkkeutuneen kalvon ympäröimänä.
KESKEISET SANAT: Vatsaraskaus. Lithopedium. Lithokelyphopedion. Sikiökuolema.
JULKAISUTIEDOT
Renato Passini Junior, MD, PhD. Apulaislehtori, synnytysten & gynekologian laitos, lääketieteellinen tiedekunta, Campinasin valtionyliopisto, Campinas, Brasilia.
Roxana Knobel, MD, MSc. Synnytysten & naistentautien osasto, lääketieteellinen tiedekunta, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasilia
Mary Ângela Parpinelli, MD, PhD. Apulaislehtori, synnytysten & gynekologian laitos, lääketieteellinen tiedekunta, Universidade Estadual de Campinas Campinas, Brasilia.
Belmiro Gonçalves Pereira, MD, PhD. Apulaislehtori, synnytysten & gynekologian laitos, lääketieteellinen tiedekunta, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasilia.
Eliana Amaral, MD, PhD. Apulaislehtori, synnytysten & gynekologian laitos, lääketieteellinen tiedekunta, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasilia.
Fernanda Garanhani de Castro Surita, MD, MSc. Synnytysten & naistentautien osasto, lääketieteellinen tiedekunta, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasilia.
Caio Rogério de Araújo Lett, MD. Apulaisylilääkäri, synnytysten & naistentautien osasto, lääketieteellinen tiedekunta, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasilia.