Rapport de cas
Renato Passini Júnior Roxana Knobel
Mary Ângela Parpinelli Belmiro Gonçalves Pereira
Eliana Amaral Fernanda Garanhani de Castro Surita
Caio Rogério de Araújo Lett
Grossesse abdominale calcifiée avec dix-huit ans d’évolution : rapport de cas
Département d’obstétrique &gynécologie, Faculté des sciences médicales,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brésil
ABSTRACT
CONTEXT : Le lithopédion (grossesse abdominale calcifiée) est un phénomène rare et il y a moins de 300 cas rapportés dans la littérature médicale.
RAPPORT DE CAS : Dans ce cas, une patiente de 40 ans avait eu sa seule grossesse 18 ans auparavant, sans assistance médicale depuis lors. Elle s’est présentée à notre hôpital avec des douleurs et une masse tumorale d’environ 20 centimètres de diamètre. Les examens complémentaires (radiographie abdominale, échographie et tomographie par ordinateur) ont démontré une grossesse extra-utérine abdominale de 31 semaines avec des zones de calcification. Une laparotomie exploratrice a été réalisée, avec extirpation d’un fœtus bien conservé avec des membranes ovulaires partiellement calcifiées.
Mots clés : grossesse abdominale. Lithopédion. Lithokelyphopedion. Mort fœtale.
INTRODUCTION
Le lithopédion (litho = pierre ; pedion = enfant) est le nom donné à une grossesse extra-utérine qui évolue vers la mort fœtale et la calcification. Il s’agit d’un phénomène rare qui provient le plus souvent d’une grossesse abdominale. L’incidence de la grossesse abdominale est de 1:11 000 grossesses et le lithopédion survient dans 1,5 à 1,8 % de ces cas.1,3 Moins de 300 cas ont été recensés en 400 ans de littérature médicale mondiale.2,3,4 En raison de l’augmentation des maladies pelviennes inflammatoires et de la chirurgie des trompes utérines, on observe une augmentation des grossesses extra-utérines.1 D’autre part, la survenue d’une grossesse abdominale et d’un lithopédion a eu tendance à devenir encore plus rare en raison des soins médicaux et prénataux devenus plus accessibles à la population, avec la possibilité d’un diagnostic et d’un traitement précoces de la pathologie.1,4
RAPPORT DE CAS
Une femme de 40 ans, de peau brune, se plaignait principalement de douleurs dans le bas-ventre. La patiente a rapporté une croissance abdominale régulière et une activité fœtale saine lors d’une grossesse survenue 18 ans auparavant. Elle n’avait jamais fait de suivi prénatal. Au troisième trimestre, elle avait commencé à ressentir de fortes crampes dans le bas-ventre au moment où l’activité fœtale disparaissait. Elle n’avait pas cherché d’assistance médicale et quelques semaines plus tard, elle avait éliminé une masse rouge foncé par le vagin avec un aspect placentaire.
Elle avait connu les modifications caractéristiques de la lactation du sein. L’abdomen avait commencé à diminuer mais conservait une masse infra-ombilicale d’environ 20 centimètres de diamètre, mobile et indolore. Quelques mois avant d’être vue dans notre service, elle a commencé à ressentir des douleurs dans le bas-ventre et a cherché une assistance médicale.
Ses antécédents gynécologiques étaient des saignements menstruels réguliers débutant à la ménarche et reprenant après une grossesse. Elle n’avait jamais utilisé de méthode contraceptive.
L’examen physique a révélé une masse infra-ombilicale d’environ 20 centimètres de diamètre, mobile et durcie. L’utérus était sans modification de la grossesse. La radiographie abdominale (figure 1) et la tomodensitométrie ont montré la présence d’un fœtus ectopique dans une branche de vaisseau sanguin du mésentère, avec des calcifications périphériques. Les examens échographiques ont montré un utérus vide, des ovaires réguliers et la présence d’un fœtus de 31 semaines (déterminé par la longueur du fémur).
Une hypothèse de lithopédion a été émise, et en raison des symptômes cliniques et du désir de la patiente de retirer la masse, une laparotomie exploratoire a été réalisée. Après avoir effectué une céliotomie pariétale, une tumeur ovale a été vue avec une adhérence de l’ovaire droit et de l’épiploon (Figure 2). Elle mesurait 15 x 25 centimètres et pesait 1 890 grammes. Elle était composée d’une membrane ovulaire calcifiée adhérant à un fœtus, qui a été disséqué et s’est avéré être bien conservé et partiellement calcifié (Figure 3). La chirurgie a été réussie, sans complications, et la patiente a quitté l’hôpital après trois jours.
DISCUSSION
Dans les cas relatés dans la littérature, l’âge des patientes à la date du diagnostic variait de 23 à 100 ans, les 2/3 ayant plus de 40 ans. La période de rétention du fœtus était de 4 à 60 ans. La mort fœtale est survenue entre 3 et 6 mois de grossesse dans 20% des cas, entre 7 et 8 mois dans 27% et à terme dans 43% des cas.2,4
La grossesse abdominale résulte de la rupture d’une grossesse tubaire ou ovarienne avec implantation dans la cavité abdominale.1,3 Le développement du lithopédion survient dans certaines conditions : (1) grossesse extra-utérine ; (2) mort fœtale après 3 mois de grossesse ; (3) l’ovule doit être stérile ; (4) il ne peut y avoir de diagnostic précoce ; (5) il doit exister des conditions locales pour la précipitation (dépôt) de calcium.1,2,4 Le développement de cette grossesse est le même que pour la grossesse abdominale intra-utérine jusqu’à la mort fœtale. Après cette période, une déshydratation des tissus et une infiltration de calcium se produisent.1,3,4
Une grossesse abdominale qui se calcifie est appelée génériquement lithopédion et peut avoir les formes suivantes : (1) lithokelyphos (litho = roche, kelyphos = coquille) : seule la membrane ovulaire est calcifiée et le fœtus peut être à différents stades de décomposition ; (2) lithokelyphopedion : les deux sont calcifiés, c’est-à-dire le fœtus et la membrane ovulaire, comme dans ce cas ; (3) lithopedion : seul le fœtus est calcifié4.
Bien que la plupart des cas restent asymptomatiques pendant des années, des douleurs pelviennes, une sensation de poids dans l’abdomen et des symptômes de compression peuvent apparaître, affectant notamment la vessie urinaire et le rectum2,3. Certaines complications associées ont été rapportées après une longue évolution asymptomatique : perforation de la vessie urinaire et du rectum ; extrusion de parties fœtales à travers la paroi abdominale, le rectum et le vagin ; obstruction intestinale (due à la collision des parties fœtales avec l’intestin ou à l’adhérence) et volvulus.3,4
Le diagnostic est révélé par une histoire clinique suggestive, une masse pelvienne trouvée lors des examens physiques et, fréquemment, une radiographie de l’abdomen suffit à le confirmer.3,4 L’échographie montre une cavité utérine vide et un aspect non spécifique de la masse abdominale, ce qui brouille le diagnostic.2 La tomographie par ordinateur (CT) et la résonance magnétique nucléaire définissent clairement la pathologie et aident au diagnostic de l’adhérence et des autres organes touchés, bien qu’elles ne soient pas absolument nécessaires.2,3,4 Certains auteurs suggèrent l’urographie excrétoire et la radiographie du lavement pour évaluer la compression ou les altérations des organes ou des systèmes proches.
Le diagnostic le différencie des autres masses calcifiées comme les tumeurs ovariennes, les myomes, les masses inflammatoires, les tumeurs des voies urinaires et de la vessie, et les calcifications de l’épiploon.4 Il existe des cas rapportés sans extirpation chirurgicale du lithopédion2. En raison de la possibilité de complications, même après des années d’évolution, la procédure appropriée est l’extirpation chirurgicale.
La chirurgie est fréquemment simple avec une faible hémorragie. Aucun décès peropératoire n’a été rapporté, même chez les patients âgés.3,4 Néanmoins, une extrême prudence est recommandée dans la procédure chirurgicale avec l’aide d’un chirurgien général ou d’un urologue, en raison de la possibilité de grandes quantités de vaisseaux sanguins abdominaux et d’adhérence intestinale.
1. Costa SD, Presley J, Bastert G. Grossesse abdominale avancée. Obstet Gynecol Surv 1991;46:515-25.
2 Frayer CA, Hibbert ML. Grossesse abdominale chez une femme de 67 ans non détectée depuis 37 ans : un rapport de cas. J Reprod Med 1999;44:633-5.
3. Irick MB, Kitsos CN, O’Leary JA. Aspects thérapeutiques dans la gestion d’un lithopédion. Am Surg 1970;36:232-4.
4. Spiritos NM, Eisenkop SM, Mishell DR. Lithokelyphos : un rapport de cas et une revue de la littérature. J Reprod Med 1987;32:43-6.
RESUMO
CONTEXTO : Le lithopodium (gestation abdominale calcifiée) est un phénomène rare, avec moins de 300 cas décrits dans la littérature.
RAPPORT DE CAS : Une patiente de 40 ans, a eu une gestation unique il y a 18 ans et n’a pas consulté de médecin depuis. Elle est arrivée avec des douleurs abdominales basses et une masse tumorale d’environ 20 centimètres. Les examens complémentaires (radiographie abdominale, échographie et tomodensitométrie) ont montré une gestation extra-utérine d’environ 31 semaines et des zones de calcification. Une laparotomie a été pratiquée avec extraction du fœtus en bon état, impliqué par la membrane partiellement calcifiée.
Mots clés : grossesse abdominale. Lithopedium. Lithokelyphopedion. Mort foetale.
DONNEES DE PUBLICATION
Renato Passini Junior, MD, PhD. Maître de conférences adjoint, département d’obstétrique &gynécologie, faculté des sciences médicales, université d’État de Campinas, Campinas, Brésil.
Roxana Knobel, MD, MSc. Département d’obstétrique &gynécologie, Faculté des sciences médicales, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brésil
Mary Ângela Parpinelli, MD, PhD. Chargée de cours adjointe, Département d’obstétrique &gynécologie, Faculté des sciences médicales, Universidade Estadual de Campinas Campinas, Brésil.
Belmiro Gonçalves Pereira, MD, PhD. Maître de conférences adjoint, Département d’obstétrique &gynécologie, Faculté des sciences médicales, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brésil.
Eliana Amaral, MD, PhD. Chargée de cours adjointe, Département d’obstétrique &gynécologie, Faculté des sciences médicales, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brésil.
Fernanda Garanhani de Castro Surita, MD, MSc. Département d’obstétrique &gynécologie, Faculté des sciences médicales, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brésil.
Caio Rogério de Araújo Lett, MD. Médecin résident, département d’obstétrique &gynécologie, faculté des sciences médicales, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brésil.