Case Report
Renato Passini Júnior Roxana Knobel
Mary Ângela Parpinelli Belmiro Gonçalves Pereira
Eliana Amaral Fernanda Garanhani de Castro Surita
Caio Rogério de Araújo Lett
Gestație abdominală calcificată cu optsprezece ani de evoluție: raport de caz
Departamentul de Obstetrică & Ginecologie, Facultatea de Științe Medicale,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brazilia
ABSTRACT
CONTEXT: Litopedionul (sarcina abdominală calcificată) este un fenomen rar și există mai puțin de 300 de cazuri raportate în literatura medicală.
Raport de caz: În acest caz, o pacientă în vârstă de 40 de ani avusese singura sarcină cu 18 ani mai devreme, fără asistență medicală de atunci. Ea a venit la spitalul nostru cu dureri și o masă tumorală de aproximativ 20 de centimetri în diametru. Examinările complementare (radiografie abdominală, ecografie și tomografie computerizată) au demonstrat o sarcină extrauterină abdominală de 31 de săptămâni cu zone de calcificare. S-a efectuat laparotomie exploratorie, cu extirparea unui făt bine conservat, cu membrane ovulare parțial calcificate.
CUVINTE CHEIE: Sarcină abdominală. Litopedie. Lithokelyphopedion. Moarte fetală.
INTRODUCERE
Lithopedion (litho = piatră; pedion = copil) este denumirea dată unei sarcini extrauterine care evoluează spre moarte fetală și calcificare. Este un fenomen rar care provine mai ales dintr-o sarcină abdominală. Incidența sarcinii abdominale este de 1:11.000 de sarcini, iar lithopedionul apare în 1,5 până la 1,8% din aceste cazuri.1,3 Au existat mai puțin de 300 de cazuri în 400 de ani de literatură medicală mondială.2,3,4 Din cauza creșterii numărului de boli inflamatorii pelviene și a intervențiilor chirurgicale asupra trompelor uterine, a existat o creștere a sarcinilor ectopice.1 Pe de altă parte, apariția sarcinii abdominale și a lithopedionului a avut tendința de a deveni și mai rară datorită faptului că asistența medicală și prenatală a devenit mai accesibilă populației, cu posibilitatea diagnosticării și tratării precoce a patologiei.1,4
Raport de caz
O femeie în vârstă de 40 de ani, de piele brună, a avut ca plângere primară o durere în abdomenul inferior. Pacienta a raportat o creștere abdominală regulată și o activitate fetală sănătoasă de la o sarcină care a avut loc cu 18 ani înainte. Ea nu făcuse niciodată urmărire prenatală. În trimestrul al treilea, ea începuse să simtă crampe puternice în abdomenul inferior în același timp în care activitatea fetală dispăruse. Nu a căutat asistență medicală și câteva săptămâni mai târziu a eliminat prin vagin o masă de culoare roșie închisă cu aspect placentar.
Văzuse modificările caracteristice lactației mamare. Abdomenul începuse să scadă, dar păstrase o masă infra-ombilicală de aproximativ 20 de centimetri în diametru, mobilă și nedureroasă. Cu câteva luni înainte de a fi consultată în serviciul nostru, a început să simtă dureri în abdomenul inferior și a căutat asistență medicală.
Anamneza ei ginecologică a fost de sângerări menstruale regulate începând de la menarhă și din nou după sarcină. Ea nu folosise niciodată vreo metodă contraceptivă.
Examinarea fizică a evidențiat o masă infra-ombilicală de aproximativ 20 de centimetri în diametru, care era mobilă și întărită. Uterul era fără modificări de sarcină. Radiografia abdominală (figura 1) și tomografia computerizată au evidențiat prezența unui făt ectopic într-o ramură de vas de sânge mezenteric, cu calcificări periferice. Examenele ecografice au arătat un uter gol, ovare regulate și prezența unui făt de 31 de săptămâni (determinată după lungimea femurului).
A fost emisă ipoteza unui lithopedion și, din cauza simptomelor clinice și a dorinței pacientei de a îndepărta masa, s-a făcut laparotomie exploratorie. După efectuarea celiotomiei parietale, s-a observat o tumoră ovală cu aderența ovarului drept și a epiploonului (figura 2). Aceasta măsura 15 x 25 centimetri și cântărea 1.890 de grame. Era compusă dintr-o membrană ovulară calcificată aderentă la un fetus, care a fost disecată și s-a dovedit a fi bine conservată și parțial calcificată (figura 3). Intervenția chirurgicală a fost un succes, fără complicații, iar pacienta a părăsit spitalul după trei zile.
DISCUȚII
În cazurile relatate în literatura de specialitate, vârsta pacientelor la data diagnosticului a variat de la 23 la 100 de ani, 2/3 dintre ele având peste 40 de ani. Perioada de retenție fetală a fost cuprinsă între 4 și 60 de ani. Moartea fetală a survenit între 3 și 6 luni de sarcină în 20% din cazuri, între 7 și 8 luni în 27% și la termen în 43% din cazuri.2,4
Gestația abdominală rezultă din ruperea unei sarcini tubare sau ovariene cu implantarea în cavitatea abdominală.1,3 Apariția lithopedionului are loc în anumite condiții: (1) sarcină extrauterină; (2) moarte fetală după 3 luni de sarcină; (3) ovulul trebuie să fie steril; (4) nu poate exista un diagnostic precoce; (5) trebuie să existe condiții locale pentru precipitarea (depunerea) calciului.1,2,4 Evoluția acestei sarcini este aceeași ca și în cazul sarcinii abdominale intrauterine până la moartea fetală. După acest moment, apare deshidratarea țesuturilor și infiltrarea calciului.1,3,4
Gestația abdominală care se calcifiază se numește generic lithopedion și poate avea următoarele forme:
Gestația abdominală care se calcifiază se numește generic lithopedion și poate avea următoarele forme: (1) lithokelyphos (litho = rocă, kelyphos = cochilie): numai membrana ovulară este calcificată, iar fătul poate fi în diferite stadii de descompunere; (2) lithokelyphopedion: ambele sunt calcificate, adică și fătul și membrana ovulară, ca în acest caz; (3) lithopedion: numai fătul este calcificat.4
Deși majoritatea cazurilor rămân asimptomatice timp de ani de zile, pot apărea dureri pelviene, senzație de greutate în abdomen și simptome compresive, afectând în special vezica urinară și rectul.2,3 Unele complicații asociate au fost raportate după o evoluție asimptomatică îndelungată: perforația vezicii urinare și a rectului; extruziunea părților fetale prin peretele abdomenului, rect și vagin; obstrucția intestinală (datorată coliziunii părților fetale cu intestinul sau aderenței) și volvulus.3,4
Diagnosticul este pus în evidență de o anamneză clinică sugestivă, de o masă pelviană descoperită în timpul examenelor fizice și, frecvent, o radiografie a abdomenului este suficientă pentru a-l confirma.3,4 Examenul ecografic arată o cavitate uterină goală și un aspect nespecific al masei abdominale, confundând diagnosticul.2 Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară definesc clar patologia și ajută la diagnosticarea aderenței și a altor organe afectate, deși acestea nu sunt absolut necesare.2,3,4 Unii autori sugerează urografia excretorie și radiografia prin clismă pentru a evalua compresia sau alterarea organelor sau sistemelor apropiate acesteia.
Diagnosticul îl diferențiază de alte mase calcificate, cum ar fi tumorile ovariene, miomii, masele inflamatorii, tumorile tractului urinar și ale vezicii urinare și calcificările epiploonice.4 Există cazuri raportate fără extirparea chirurgicală a litopedionului2. Datorită posibilității apariției complicațiilor, chiar și după ani de evoluție, procedura corectă este extirparea chirurgicală.
Intervenția chirurgicală este frecvent simplă, cu sângerare redusă. Nu a fost raportat nici un deces intraoperator, chiar și la pacienții vârstnici.3,4 Cu toate acestea, se recomandă o atenție extremă în intervenția chirurgicală cu ajutorul unui chirurg generalist sau urolog, din cauza posibilității unor cantități mari de vase de sânge abdominale și a aderenței intestinale.
1. Costa SD, Presley J, Bastert G. Sarcina abdominală avansată. Obstet Gynecol Surv 1991;46:515-25.
2. Frayer CA, Hibbert ML. Sarcina abdominală la o femeie de 67 de ani nedetectată timp de 37 de ani: un raport de caz. J Reprod Med 1999;44:633-5.
3. Irick MB, Kitsos CN, O’Leary JA. Aspecte terapeutice în managementul unui lithopedion. Am Surg 1970;36:232-4.
4. Spiritos NM, Eisenkop SM, Mishell DR. Lithokelyphos: un raport de caz și o revizuire a literaturii. J Reprod Med 1987;32:43-6.
RESUMO
CONTEXTO: Lithopodiumul (gestația abdominală calcificată) este un fenomen rar, cu mai puțin de 300 de cazuri descrise în literatura de specialitate.
RAPORT DE CAZ: O pacientă în vârstă de 40 de ani, a avut o singură gestație în urmă cu 18 ani și nu a mai apelat la servicii medicale de atunci. Aceasta a ajuns la spital cu dureri abdominale inferioare și o masă tumorală de aproximativ 20 de centimetri. Examinările complementare (radiografie abdominală, ultrasonografie și tomografie computerizată) au demonstrat o gestație de aproximativ 31 de săptămâni extrauterină și cu zone de calcificare. Laparotomia a fost efectuată cu extragerea fătului în stare bună, implicat de membrana parțial calcificată.
CUVINTE CHEIE: Sarcina abdominală. Lithopedium. Lithokelyphopedion. Moartea fetală.
INFORMAȚII DE PUBLICITATE
Renato Passini Junior, MD, PhD. Conferențiar asistent, Departamentul de Obstetrică & Ginecologie, Facultatea de Științe Medicale, Universitatea de Stat din Campinas, Campinas, Brazilia.
Roxana Knobel, MD, MSc. Departamentul de Obstetrică & Ginecologie, Facultatea de Științe Medicale, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brazilia
Mary Ângela Parpinelli, MD, PhD. Conferențiar asistent, Departamentul de Obstetrică & Ginecologie, Facultatea de Științe Medicale, Universidade Estadual de Campinas Campinas Campinas, Brazilia.
Belmiro Gonçalves Pereira, MD, PhD. Conferențiar asistent, Departamentul de Obstetrică & Ginecologie, Facultatea de Științe Medicale, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brazilia.
Eliana Amaral, MD, PhD. Conferențiar asistent, Departamentul de Obstetrică & Ginecologie, Facultatea de Științe Medicale, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brazilia.
Fernanda Garanhani de Castro Surita, MD, MSc. Departamentul de Obstetrică & Ginecologie, Facultatea de Științe Medicale, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brazilia.
Caio Rogério de Araújo Lett, MD. Medic rezident, Departamentul de Obstetrică & Ginecologie, Facultatea de Științe Medicale, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brazilia.