Informe de caso
Renato Passini Júnior Roxana Knobel
Mary Ângela Parpinelli Belmiro Gonçalves Pereira
Eliana Amaral Fernanda Garanhani de Castro Surita
Caio Rogério de Araújo Lett
Embarazo abdominal calcificado con dieciocho años de evolución: reporte de un caso
Departamento de Obstetricia &Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil
ABSTRACT
CONTEXTO: El litopedion (embarazo abdominal calcificado) es un fenómeno raro y hay menos de 300 casos reportados en la literatura médica.
INFORME DEL CASO: En este caso, una paciente de 40 años había tenido su único embarazo 18 años antes, sin asistencia médica desde entonces. Acudió a nuestro hospital con dolor y masa tumoral de aproximadamente 20 centímetros de diámetro. Los exámenes complementarios (radiografía de abdomen, ultrasonografía y tomografía computarizada) demostraron un embarazo extrauterino abdominal de 31 semanas con áreas de calcificación. Se realizó laparotomía exploratoria, con extirpación de un feto bien conservado con membranas ovulares parcialmente calcificadas.
PALABRAS CLAVE: Embarazo abdominal. Litopedio. Litocelefedio. Muerte fetal.
INTRODUCCIÓN
Litopedión (litho = piedra; pedion = niño) es el nombre dado a un embarazo extrauterino que evoluciona hacia la muerte y calcificación fetal. Se trata de un fenómeno poco frecuente que procede principalmente de un embarazo abdominal. La incidencia del embarazo abdominal es de 1:11.000 embarazos y el litopedión se produce en el 1,5 al 1,8% de estos casos.1,3 Se han registrado menos de 300 casos en 400 años de literatura médica mundial.2,3,4 Debido al aumento de la enfermedad pélvica inflamatoria y de la cirugía de las trompas uterinas, se ha producido un incremento del embarazo ectópico.1 Por otro lado, la ocurrencia de embarazo abdominal y litopedio ha tendido a ser aún más rara debido a que la atención médica y prenatal es cada vez más accesible a la población, con la posibilidad de un diagnóstico y tratamiento precoz de la patología.1,4
INFORME DE CASO
Una mujer de 40 años de edad de piel morena tenía una queja primaria de dolor en el abdomen inferior. La paciente refería un crecimiento abdominal regular y una actividad fetal saludable desde un embarazo ocurrido 18 años antes. Nunca había hecho un seguimiento prenatal. En el tercer trimestre, había empezado a sentir fuertes calambres en el bajo vientre al mismo tiempo que desaparecía la actividad fetal. No había buscado asistencia médica y unas semanas más tarde había eliminado por la vagina una masa de color rojo oscuro con aspecto de placenta.
Había experimentado las modificaciones características de la lactancia. El abdomen había comenzado a disminuir pero conservaba una masa infraumbilical de unos 20 centímetros de diámetro, móvil e indolora. Unos meses antes de ser atendida en nuestro servicio, comenzó a sentir dolor en el bajo vientre y buscó asistencia médica.
Sus antecedentes ginecológicos eran de sangrados menstruales regulares a partir de la menarquia y de nuevo tras el embarazo. Nunca había utilizado ningún método anticonceptivo.
El examen físico reveló una masa infraumbilical de aproximadamente 20 centímetros de diámetro que era móvil y estaba endurecida. El útero estaba sin modificaciones de embarazo. La radiografía abdominal (Figura 1) y la tomografía computarizada mostraron la presencia de un feto ectópico en una rama de los vasos sanguíneos del mesenterio, con calcificaciones periféricas. Las ecografías mostraron un útero vacío, ovarios regulares y la presencia de un feto de 31 semanas (determinado por la longitud del fémur).
Se formuló una hipótesis de litopedión y, debido a los síntomas clínicos y al deseo de la paciente de extirpar la masa, se realizó una laparotomía exploratoria. Tras realizar una celiotomía parietal, se observó un tumor ovalado con adherencia del ovario derecho y del epífisis (Figura 2). Medía 15 x 25 centímetros y pesaba 1.890 gramos. Estaba compuesto por una membrana ovular calcificada adherida a un feto, que fue disecado y resultó estar bien conservado y parcialmente calcificado (Figura 3). La cirugía fue un éxito, sin complicaciones, y la paciente abandonó el hospital a los tres días.
DISCUSIÓN
En los casos relatados en la literatura, la edad de las pacientes en la fecha del diagnóstico variaba de 23 a 100 años, siendo 2/3 de ellas mayores de 40 años. El período de retención del feto fue de 4 a 60 años. La muerte fetal se produjo entre los 3 y los 6 meses de gestación en el 20% de los casos, entre los 7 y los 8 meses en el 27% y a término en el 43% de los casos.2,4
El embarazo abdominal es el resultado de la rotura de un embarazo tubárico u ovárico con implantación en la cavidad abdominal.1,3 El desarrollo del litopedio se produce en determinadas condiciones (1) embarazo extrauterino; (2) muerte fetal después de 3 meses de embarazo; (3) el óvulo debe ser estéril; (4) no puede haber ningún diagnóstico precoz; (5) deben existir condiciones locales para la precipitación (depósito) de calcio.1,2,4 El desarrollo de este embarazo es el mismo que el del embarazo abdominal intrauterino hasta la muerte fetal. Después de este momento, se produce la deshidratación de los tejidos y la infiltración de calcio.1,3,4
Un embarazo abdominal que se calcifica se denomina genéricamente litopedión y puede tener las siguientes formas: (1) lithokelyphos (litho = roca, kelyphos = cáscara): sólo la membrana ovular está calcificada y el feto puede estar en diferentes estados de descomposición; (2) lithokelyphopedion: ambos están calcificados, es decir, feto y membrana ovular, como en este caso; (3) lithopedion: sólo el feto está calcificado.4
Aunque la mayoría de los casos permanecen asintomáticos durante años, pueden aparecer dolores pélvicos, sensación de peso en el abdomen y síntomas compresivos, que afectan especialmente a la vejiga urinaria y al recto.2,3 Se han descrito algunas complicaciones asociadas tras una larga evolución asintomática: perforación de la vejiga urinaria y el recto; extrusión de partes fetales a través de la pared del abdomen, el recto y la vagina; obstrucción intestinal (por colisión de partes fetales con el intestino o adherencia) y vólvulo.3,4
El diagnóstico se desprende de una historia clínica sugestiva, de una masa pélvica encontrada durante la exploración física y, con frecuencia, una radiografía del abdomen es suficiente para confirmarlo.3,4 El examen ecográfico muestra una cavidad uterina vacía y un aspecto inespecífico de la masa abdominal, confundiendo el diagnóstico.2 La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear definen claramente la patología y ayudan al diagnóstico de la adherencia y de otros órganos afectados, aunque no son absolutamente necesarias.2,3,4 Algunos autores sugieren la urografía excretora y la radiografía por enema para evaluar la compresión o las alteraciones de los órganos o sistemas cercanos.
El diagnóstico lo diferencia de otras masas calcificadas como los tumores de ovario, los miomas, las masas inflamatorias, los tumores del tracto urinario y de la vejiga, y las calcificaciones del epipodio.4 Hay casos reportados sin extirpación quirúrgica del litopedión2. Debido a la posibilidad de complicaciones, incluso después de años de evolución, el procedimiento adecuado es la extirpación quirúrgica.
La cirugía es frecuentemente sencilla con poco sangrado. No se ha descrito ninguna muerte intraoperatoria, incluso en pacientes de edad avanzada.3,4 No obstante, se recomienda extremar el cuidado en el procedimiento quirúrgico con la ayuda de un cirujano general o urólogo, debido a la posibilidad de grandes cantidades de vasos sanguíneos abdominales y adherencias intestinales.
1. Costa SD, Presley J, Bastert G. Advanced abdominal pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1991;46:515-25.
2. Frayer CA, Hibbert ML. Embarazo abdominal en una mujer de 67 años no detectado durante 37 años: informe de un caso. J Reprod Med 1999;44:633-5.
3. Irick MB, Kitsos CN, O’Leary JA. Aspectos terapéuticos en el manejo de un litopedión. Am Surg 1970;36:232-4.
4. Spiritos NM, Eisenkop SM, Mishell DR. Lithokelyphos: reporte de un caso y revisión de la literatura. J Reprod Med 1987;32:43-6.
RESUMO
CONTEXTO: El litopodio (gestación abdominal calcificada) es un fenómeno raro, con menos de 300 casos descritos en la literatura.
INFORME DEL CASO: Una paciente de 40 años, tuvo una única gestación hace 18 años y no ha acudido al servicio médico desde entonces. Llegó con dolor abdominal bajo y una masa tumoral de aproximadamente 20 centímetros. Los exámenes complementarios (radiografía abdominal, ultrasonografía y tomografía computarizada) demostraron una gestación de aproximadamente 31 semanas extrauterina y con áreas de calcificación. Se realizó una laparotomía con extracción del feto en buen estado, envuelto por la membrana parcialmente calcificada.
PALABRAS CLAVE: Embarazo abdominal. Lithopedium. Lithokelyphopedion. Muerte fetal.
INFORMACIÓN DE LA PUBLICACIÓN
Renato Passini Junior, MD, PhD. Profesor adjunto, Departamento de Obstetricia & Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Estatal de Campinas, Campinas, Brasil.
Roxana Knobel, MD, MSc. Departamento de Obstetricia & Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil
Mary Ângela Parpinelli, MD, PhD. Profesora adjunta, Departamento de Obstetricia & Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidade Estadual de Campinas Campinas, Brasil.
Belmiro Gonçalves Pereira, MD, PhD. Profesor adjunto, Departamento de Obstetricia &Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.
Eliana Amaral, MD, PhD. Profesora adjunta, Departamento de Obstetricia & Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.
Fernanda Garanhani de Castro Surita, MD, MSc. Departamento de Obstetricia &Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.
Caio Rogério de Araújo Lett, MD. Médico residente, Departamento de Obstetricia & Ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.