KESKUSTELU
Tässä laajassa väestöpohjaisessa kohorttitutkimuksessa osoitamme, että migreeni on yhteydessä WMH:hon poikkileikkausdiagnostiikkaan, mutta ei valkean aineen sairauden etenemiseen ajan myötä.
Löydöksemme ovat johdonmukaisia aiempien tutkimusten kanssa, jotka ovat osoittaneet poikkileikkausdiagnostisen assosiaation migreenin ja WMH:n välillä yleisessä väestössä.1,2 Vaikka tämä yhteys on tilastollisesti merkitsevä, se on suuruudeltaan pieni, ja se, missä määrin se vaikuttaa kliinisesti merkityksellisiin lopputuloksiin, kuten kognitiiviseen toimintaan, on epäselvää, mutta todennäköisesti vähäistä. Tarkastuskäynnillä 3 auraoireinen migreeni ei ollut merkittävästi yhteydessä WMH:hon, kun taas auraoireeton migreeni oli. Tämä ero johtui todennäköisesti sattumasta, sillä vaikutuskokojen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä, ja migreenin kahteen alatyyppiin liittyi samanlainen WMH:n lisääntyminen aivojen magneettikuvauskäynnillä. Se, että auran esiintyminen määritettiin yhdellä kysymyksellä, rajoittaa myös kykyämme tehdä ero näiden kahden alatyypin välillä ja vaikeuttaa tulosten tulkintaa.
Migreenin ja WMH:n etenemisen välisen yhteyden puuttuminen tässä tutkimuksessa on ristiriidassa hiljattain julkaistujen yhdeksän vuoden seurantatietojen kanssa, jotka saatiin CAMERA-tutkimuksesta (CAMERA, Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis), jossa havaittiin, että migreeni liittyi merkittävästi suurempaan WMH:n etenemiseen naisilla.4 Tämä havainto näyttää johtuvan siitä, että kontrolleilla ei käytännössä ollut WMH:ta ensimmäisellä tutkimuskäynnillä, mikä kuvastaa sitä, että CAMERA-tutkimuksessa oli mukana nuorempi ja terveempi väestö, jolla oli todennäköisesti enemmän aktiivista päänsärkyä kuin ARIC-tutkimuksessa. Yhdessä nämä tutkimukset viittaavat siihen, että migreenin ja WMH:n välinen yhteys johtuu ensisijaisesti aikaisemmassa elämänvaiheessa tapahtuvista muutoksista ja että tämä vaikutus laimenee, kun sydän- ja verisuonitautien riskitekijät yleistyvät väestössä. Lääkkeiden vaikutusta WMH:hon ei tunneta, mutta jos päänsäryn hoitoa, erityisesti ennaltaehkäisevää hoitoa, voidaan pitää tautia muokkaavana, kuten jotkut ovat esittäneet,11 varhaisemmassa iässä tapahtuvalla hoidolla on todennäköisesti suurin hyöty valkean aineen sairauden kannalta. Migreenin ennaltaehkäisyn mahdolliset vaikutukset WMH:hon ovat kuitenkin todennäköisesti ristiriidassa näiden lääkkeiden pleiotrooppisten vaikutusten kanssa. Esimerkiksi β-salpaajia ja kalsiumkanavasalpaajia käytetään usein migreenin ennaltaehkäisyyn, mutta ne alentavat myös verenpainetta, minkä on osoitettu hidastavan WMH:n etenemistä.12
On kuitenkin oltava varovainen päätellessään, että migreeni ei vaikuta WMH:n etenemiseen. Eteneminen laskettiin käyttämällä kahta arvoa, joihin kumpaankin liittyy jonkin verran epävarmuutta. Lisäksi WMH:n tilavuus käynnillä 3 laskettiin epäsuorasti käyttäen kategorisia mittauksia, mikä altistaa analyysin mittausvirheille. On myös syytä huomata, että migreeniä, migreeniä, johon liittyy aura, ja migreeniä, johon ei liity auraa, koskevat arviot olivat kaikki positiivisen suuntaisia ja että suuremmalla otoskoolla niistä voi tulla tilastollisesti merkitseviä. WMH:n etenemisen määrä tutkimuksessamme oli suhteellisen pieni, koska seurannan kesto oli rajallinen ja osallistujat olivat suhteellisen nuoria toisen aivojen magneettikuvauksen tekohetkellä. Pidemmät tutkimukset mahdollistavat suuremman WMH:n kertymisen ja saattavat tehdä eron helpommin havaittavaksi. Lopuksi on myös mahdollista, että tyypin II virheen seurauksena emme onnistuneet löytämään todella olemassa olevaa yhteyttä.
Tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat se, että se on suuri, kaksirotuinen, väestöpohjainen kohortti, jossa on standardoitu päänsäryn toteaminen ja valkean aineen mittaukset. Tutkimuksessa on kuitenkin useita rajoituksia. Ensinnäkin, huolimatta suuresta näytemäärästä käynnillä 3, tutkimustamme rajoitti aivojen MRI-alakohortin koko, mikä rajoitti kykyämme havaita eroja valkean aineen sairauden etenemisessä ajan myötä. Valkoainesanalyysejä rajoitti myös syvän ja periventrikulaarisen WMH:n yhteinen tarkastelu. Vaikka useimmissa tutkimuksissa on havaittu yhteys migreenin ja WMH:n kokonaismäärän välillä, tämä yhteys koskee erityisesti syviä valkean aineen leesioita. Jos olisimme voineet erottaa nämä kaksi yhteyttä toisistaan, arviomme, erityisesti WMH:n etenemisen osalta, olisivat voineet olla tarkempia. Toinen rajoitus oli se, että päänsäryn toteaminen oli retrospektiivistä (eli osallistujilta kysyttiin, oliko heillä koskaan ollut päänsärkyä) eikä se perustunut täydellisiin päänsärkyjen kansainvälisen luokituksen (International Classification of Headache Disorders-II) kriteereihin. Koska migreenipäänsärkyjen esiintymistiheys ja vaikeusaste vähenevät iän lisääntyessä13 , erityisesti naisilla, monilla päänsärkyyn luokitelluista henkilöistä oli aiemmin ollut päänsärkyä, mutta he eivät kokeneet sitä aktiivisesti tutkimushetkellä. Tämän vuoksi emme voi ottaa kantaa aktiivisen migreenin ja valkean aineen sairauden väliseen erityissuhteeseen. Lisäksi migreenin elinikäinen esiintyvyys tutkimuksessamme oli alhaisempi kuin muiden kirjoittajien raportoima esiintyvyys14 , joten on myös mahdollista, että jotkut entiset migreeniä sairastaneet unohtivat päänsärkyhistoriansa ja heidät luokiteltiin virheellisesti sellaisiksi, joilla ei ollut aiemmin ollut vaikeaa päänsärkyä. Yleisesti ottaen migreeniä sairastaneiden sisällyttämisen päänsärystä vapaaseen ryhmään voisi olettaa vääristävän tuloksia nollatuloksen suuntaan, varsinkin jos henkilöt, joilla oli suurempi valkean aineen sairaus, olivat kognitiivisesti heikentyneet ja siksi vähemmän todennäköisesti muistivat päänsärkyhistoriaansa. Vaihtoehtoisesti, jos henkilöillä, joilla oli suurempi valkean aineen sairaus, esiintyisi useammin ja vakavampia päänsärkyjä ja he muistaisivat sen vuoksi helpommin päänsärkyhistoriaansa, tulokset vääristyisivät päinvastaiseen suuntaan.
Päädyimme myös käyttämään ensisijaisena vertailuryhmänä henkilöitä, joilla ei ollut aiemmin ollut vaikeaa päänsärkyä. Vaikka epäilemme, että suurimmalla osalla migreeniä sairastavista henkilöistä olisi ollut vähintään yksi 4 tuntia tai pidempään kestänyt päänsärky, on mahdollista, että meiltä on jäänyt huomaamatta joitakin alle 4 tuntia kestäneitä migreenitapauksia, varsinkin jos niitä oli hoidettu. Jos näin kuitenkin tapahtuisi, uskomme, että se johtaisi todellisen vaikutuksen koon laimenemiseen, kun otetaan huomioon migreenipotilaiden esiintyminen päänsärystä vapaassa ryhmässä, ja näin ollen migreenin ja WMH:n välinen yhteys aliarvioitaisiin. Samanlainen vaikutus olisi havaittavissa, jos joillakin henkilöillä, joilla ei ollut migreenipäänsärkyä auran kanssa (tila, joka on harvinainen, mutta jota on kuvattu), olisi itse asiassa ollut migreenipäänsärkyä – tämä johtaisi todellisen vaikutuksen koon laimenemiseen samasta syystä. On myös mahdollista, mutta epätodennäköistä, että henkilöille olisi voinut kehittyä migreeni kahden käynnin välillä, mikä olisi johtanut väärään luokitteluun. Lisäksi meiltä puuttuivat tiedot iästä päänsärkyjen ilmaantumishetkellä. Analyysissämme lapsuuden aikaisia päänsärkyjä ja vanhemmalla iällä esiintyviä päänsärkyjä pidetään samanarvoisina, mutta on mahdollista, että toinen niistä on enemmän tai vähemmän haitallinen kuin toinen. Lisäksi kykymme kontrolloida lääkkeitä, erityisesti migreenin hoitoon käytettäviä lääkkeitä, oli rajallinen. Migreenin ja WMH:n etenemisen välistä yhteyttä, mukaan lukien mekanismi, jolla se tapahtuu, on tutkittava lisää.