DISCUSIÓN
En este gran estudio de cohortes basado en la población, mostramos que la migraña está asociada con la HSM de forma transversal, pero no con la progresión de la enfermedad de la sustancia blanca en el tiempo.
Nuestros hallazgos son consistentes con estudios anteriores que han mostrado una asociación transversal entre la migraña y la HSM en la población general.1,2 Aunque es estadísticamente significativa, esta asociación es de pequeña magnitud, y el grado en que afecta a resultados clínicamente relevantes como la función cognitiva no está claro, pero es probable que sea limitado. En la visita 3, la migraña con aura no se asoció significativamente con la HSM, mientras que la migraña sin aura sí lo hizo. Esta discrepancia se debió probablemente al azar, ya que la diferencia en los tamaños del efecto no fue estadísticamente significativa, y los dos subtipos de migraña se asociaron con aumentos similares de la HSM en la visita de la RM cerebral. El hecho de que la presencia de aura se determinara mediante una única pregunta también limita nuestra capacidad para distinguir entre estos 2 subtipos y hace que estos resultados sean difíciles de interpretar.
La falta de asociación entre la migraña y la progresión de la HM en este estudio contrasta con los datos de seguimiento de 9 años publicados recientemente del estudio CAMERA (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis), que descubrió que la migraña estaba asociada con una progresión de la HM significativamente mayor entre las mujeres.4 Este hallazgo parece estar impulsado por la ausencia virtual de HM entre los controles en la primera visita del estudio, lo que refleja el hecho de que CAMERA contaba con una población más joven y saludable que probablemente experimentaba más dolores de cabeza activos que en ARIC. En conjunto, estos estudios sugieren que la asociación entre la migraña y la HSM es principalmente atribuible a los cambios que se producen en las primeras etapas de la vida, y que este efecto se diluye a medida que los factores de riesgo cardiovascular se vuelven más prevalentes en la población. Se desconoce el efecto de los medicamentos sobre la HSM, pero si el tratamiento de las cefaleas, especialmente de forma profiláctica, puede considerarse modificador de la enfermedad, como algunos han sugerido11 , entonces es probable que el tratamiento a edades tempranas tenga el mayor beneficio para la enfermedad de la sustancia blanca. Sin embargo, es probable que cualquier efecto de la profilaxis de la migraña sobre la HM se vea confundido por los efectos pleiotrópicos de estos medicamentos. Por ejemplo, los β-bloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio se utilizan a menudo para la profilaxis de la migraña, pero también reducen la presión arterial, lo que ha demostrado ralentizar la progresión de la HM.12
Sin embargo, hay que ser cauteloso a la hora de concluir que la migraña no afecta a la progresión de la HM. La progresión se calculó utilizando 2 valores, cada uno con cierto grado de incertidumbre. Además, el volumen de la HSM en la visita 3 se calculó indirectamente utilizando medidas categóricas, lo que hace que el análisis sea propenso a errores de medición. También vale la pena señalar que las estimaciones para la migraña, la migraña con aura y la migraña sin aura estaban todas en una dirección positiva, y que con un mayor tamaño de la muestra, tienen el potencial de llegar a ser estadísticamente significativas. Por último, la cantidad de progresión de la HM en nuestro estudio fue relativamente pequeña debido a la duración limitada del seguimiento y a la edad relativamente joven de los participantes en el momento de la segunda resonancia magnética cerebral. Los estudios más largos permiten una mayor acumulación de la HSM y pueden hacer que la diferencia sea más fácil de detectar. Por último, también es posible que, como resultado del error de tipo II, no hayamos encontrado una asociación que esté realmente presente.
Los puntos fuertes de este estudio son que se trata de una cohorte grande, birracial y basada en la población, con determinación estandarizada de la cefalea y mediciones de la materia blanca. Sin embargo, existen varias limitaciones. En primer lugar, a pesar del gran tamaño de la muestra en la visita 3, nuestro estudio estuvo limitado por el tamaño de la subcohorte de IRM cerebral, lo que limitó nuestra capacidad para detectar diferencias en la progresión de la enfermedad de la sustancia blanca a lo largo del tiempo. Los análisis de la sustancia blanca también se vieron limitados por la consideración conjunta de la WMH profunda y periventricular. Aunque la mayoría de los estudios han encontrado una asociación entre la migraña y la carga total de WMH, esta asociación es específica para las lesiones profundas de la materia blanca. Si hubiéramos podido separar las dos, nuestras estimaciones, especialmente para la progresión de la HM, podrían haber sido más precisas. Otra limitación fue que la determinación de las cefaleas fue retrospectiva (es decir, se preguntó a los participantes si alguna vez habían tenido antecedentes de cefaleas) y no se basó en los criterios completos de la Clasificación Internacional de Cefaleas-II. Dado que las migrañas disminuyen en frecuencia y gravedad con el aumento de la edad,13 especialmente entre las mujeres, muchas de las personas clasificadas con cefalea tenían antes dolores de cabeza pero no los experimentaban activamente en el momento del estudio. En consecuencia, no podemos comentar la relación específica entre la migraña activa y la enfermedad de la sustancia blanca. Además, la prevalencia de migraña a lo largo de la vida en nuestro estudio fue inferior a la comunicada por otros autores,14 por lo que también es posible que algunos antiguos migrañosos olvidaran su historial de cefaleas y fueran clasificados erróneamente como sin antecedentes de cefalea grave. En general, se esperaría que la inclusión de los migrañosos en el grupo sin cefaleas sesgara los resultados hacia el valor nulo, especialmente si los individuos con mayor enfermedad de la sustancia blanca tuvieran un deterioro cognitivo y, por lo tanto, fuera menos probable que recordaran su historia de cefaleas. Por otra parte, si las personas con una mayor enfermedad de la sustancia blanca experimentaban dolores de cabeza más frecuentes y graves y, por lo tanto, eran más propensas a recordar su historial de cefaleas, los resultados estarían sesgados en la dirección opuesta.
También optamos por utilizar individuos sin antecedentes de cefaleas graves como nuestro grupo de referencia principal. Aunque sospechamos que la mayoría de los individuos con migraña habrían tenido al menos un dolor de cabeza de 4 horas o más, es posible que hayamos pasado por alto algunos casos de migraña de menos de 4 horas de duración, especialmente si fueron tratados. Sin embargo, si este fuera el caso, creemos que llevaría a una dilución del verdadero tamaño del efecto, dada la presencia de pacientes con migraña en el grupo sin cefalea, y por lo tanto subestimaría una asociación entre la migraña y la HM. Un efecto similar se observaría si algunos de los individuos con cefalea no migrañosa con aura (una condición que es rara pero que se ha descrito) tuvieran realmente cefalea migrañosa, lo que llevaría a una dilución del tamaño del efecto real por la misma razón. También es posible, aunque poco probable, que los individuos hayan desarrollado migrañas entre las dos visitas, lo que daría lugar a una clasificación errónea. Además, carecemos de información sobre la edad en el momento de las cefaleas. Nuestro análisis trata los dolores de cabeza durante la infancia y los dolores de cabeza durante la edad avanzada como equivalentes, pero es posible que uno sea más o menos perjudicial que el otro. Por último, nuestra capacidad para controlar los medicamentos, especialmente los utilizados para tratar la migraña, fue limitada. Se necesitan más trabajos sobre la asociación entre la migraña y la progresión de la HM, incluido el mecanismo por el que se produce.