DISCUSSÃO
Neste grande estudo de coorte de base populacional, mostramos que a enxaqueca está associada à WMH de forma transversal, mas não à progressão da doença da matéria branca ao longo do tempo.
Os nossos resultados são consistentes com estudos anteriores que mostraram uma associação transversal entre a enxaqueca e a WMH na população geral.1,2 Embora estatisticamente significativa, esta associação é pequena em magnitude e a medida em que afecta resultados clinicamente relevantes, como a função cognitiva, não é clara mas é provável que seja limitada. Na visita 3, a enxaqueca com aura não estava significativamente associada à WMH, enquanto que a enxaqueca sem aura estava. Esta discrepância foi provavelmente devida ao acaso, já que a diferença de tamanhos de efeito não foi estatisticamente significativa, e os 2 subtipos de enxaqueca foram associados com aumentos semelhantes de WMH na consulta de RM do cérebro. O fato de que a presença de aura foi determinada usando uma única questão também limita nossa capacidade de distinguir entre estes 2 subtipos e torna estes resultados difíceis de interpretar.
A falta de associação entre a progressão da enxaqueca e da WMH neste estudo contrasta com os dados de seguimento de 9 anos recentemente publicados pelo estudo CAMERA (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis), que constatou que a enxaqueca estava associada a uma progressão significativamente maior da WMH entre as mulheres.4 Esta descoberta parece ser impulsionada pela ausência virtual de WMH entre os controles na primeira visita ao estudo, o que reflete o fato de que a CAMERA apresentava uma população mais jovem e mais saudável que provavelmente experimentou dores de cabeça mais ativas do que na ARIC. Juntos, esses estudos sugerem que a associação entre enxaqueca e WMH é principalmente atribuível a mudanças que ocorrem mais cedo na vida, e que esse efeito é diluído à medida que fatores de risco cardiovascular se tornam mais prevalentes na população. O efeito dos medicamentos sobre a WMH é desconhecido, mas se o tratamento de dores de cabeça, especialmente profilático, pode ser considerado como modificador da doença, como alguns sugeriram11, então o tratamento em idades mais precoces provavelmente terá o maior benefício para a doença da substância branca. No entanto, qualquer efeito da profilaxia da enxaqueca na WMH é susceptível de ser confundido pelos efeitos pleiotrópicos destes medicamentos. Por exemplo, β-bloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio são frequentemente usados para a profilaxia da enxaqueca, mas também para baixar a pressão sanguínea, o que se tem mostrado uma progressão lenta da WMH.12
No entanto, deve-se ter cuidado ao concluir que a enxaqueca não afecta a progressão da WMH. A progressão foi calculada usando 2 valores, cada um com algum grau de incerteza. Além disso, o volume de WMH na visita 3 foi calculado indiretamente usando medidas categóricas, tornando a análise propensa a erros de medida. Também é importante destacar que as estimativas para enxaqueca, enxaqueca com aura e enxaqueca sem aura foram todas em sentido positivo, e que com um maior tamanho de amostra, têm o potencial de se tornar estatisticamente significativas. Finalmente, a quantidade de progressão de WMH no nosso estudo foi relativamente pequena devido à duração limitada do seguimento e à idade relativamente jovem dos participantes na altura da segunda RM ao cérebro. Estudos mais longos permitem uma maior acumulação de WMH e podem fazer uma diferença mais fácil de detectar. Finalmente, também é possível que, como resultado de um erro do tipo II, não encontramos uma associação verdadeiramente presente.
Os pontos fortes deste estudo são que se trata de uma coorte grande, biracial, baseada na população, com a aferição padronizada da dor de cabeça e medições de matéria branca. No entanto, existem várias limitações. Primeiro, apesar do grande tamanho da amostra na visita 3, nosso estudo foi limitado pelo tamanho da subcoorte da RM do cérebro, o que limitou nossa capacidade de detectar diferenças na progressão da doença da matéria branca ao longo do tempo. A análise da matéria branca também foi limitada pela consideração conjunta de WMH profundo e periventricular. Embora a maioria dos estudos tenha encontrado uma associação entre enxaqueca e a carga total de WMH, esta associação é específica para lesões profundas de matéria branca. Se tivéssemos sido capazes de separar as duas, nossas estimativas, especialmente para a progressão da WMH, poderiam ter sido mais precisas. Outra limitação foi que a determinação da dor de cabeça foi retrospectiva (ou seja, perguntou-se aos participantes se alguma vez tiveram um histórico de dores de cabeça) e não se baseou nos critérios da Classificação Internacional de Transtornos da Dor de Cabeça-II. Como as enxaquecas diminuem em frequência e gravidade com o aumento da idade,13 especialmente entre as mulheres, muitas das que foram classificadas como tendo dores de cabeça anteriormente tinham dores de cabeça mas não as experimentavam activamente na altura do estudo. Como resultado, não podemos comentar a relação específica entre a enxaqueca ativa e a doença da substância branca. Além disso, a prevalência da enxaqueca durante toda a vida no nosso estudo foi inferior à relatada por outros autores,14 pelo que também é possível que alguns antigos enxaquecistas tenham esquecido a sua história de enxaquecas e tenham sido mal classificados como não tendo histórico de cefaleias graves. Em geral, a inclusão de enxaquecas no grupo livre de cefaléia seria de esperar resultados tendenciosos para o nulo, especialmente se os indivíduos com maior doença de matéria branca fossem cognitivamente incapacitados e, portanto, menos propensos a recordar seu histórico de enxaquecas. Alternativamente, se aqueles com maior doença de matéria branca experimentassem mais freqüentes e severas dores de cabeça e, portanto, fossem mais aptos a lembrar seu histórico de dores de cabeça, os resultados seriam tendenciosos na direção oposta.
Nós também escolhemos usar indivíduos sem histórico de dor de cabeça severa como nosso principal grupo de referência. Embora suspeitemos que a maioria dos indivíduos com enxaqueca teria tido pelo menos uma dor de cabeça com duração igual ou superior a 4 horas, é possível que nos tenham escapado alguns casos de enxaqueca com duração inferior a 4 horas, especialmente se foram tratados. Se este fosse o caso, porém, acreditamos que levaria a uma diluição do verdadeiro tamanho do efeito, dada a presença de pacientes com enxaqueca no grupo sem enxaqueca, e portanto subestimaria uma associação entre enxaqueca e WMH. Um efeito semelhante seria visto se alguns dos indivíduos com enxaqueca sem enxaqueca com aura (uma condição que é rara mas que foi descrita) tivessem realmente enxaqueca – isto levaria a uma diluição do verdadeiro tamanho do efeito pela mesma razão. Também é possível, mas improvável, que os indivíduos pudessem ter desenvolvido enxaquecas entre as 2 visitas, resultando em uma classificação errada. Além disso, faltava-nos informação sobre a idade na altura das dores de cabeça. A nossa análise trata as dores de cabeça durante a infância e as dores de cabeça durante a idade avançada como equivalentes, mas é possível que uma seja mais ou menos prejudicial do que a outra. Finalmente, nossa capacidade de controle para medicamentos, especialmente aqueles usados para tratar enxaquecas, foi limitada. É necessário um trabalho adicional sobre a associação entre a enxaqueca e a progressão da WMH, incluindo o mecanismo pelo qual ela ocorre.