Tämä tapaus osoittaa viskoelastisten point-of-care-koagulaatioanalysaattoreiden käytön mahdolliset edut hyytymispatologian hoidossa AFE-epäilyn yhteydessä. Vaikka lailliset raskaudenkeskeytykset ovat turvallisia toimenpiteitä, jotka voidaan useimmissa tapauksissa suorittaa avohoidossa, tapauksemme toimii myös muistutuksena lääkäreille siitä, että harvinaisia raskauteen liittyviä komplikaatioita, AFE mukaan lukien, voi esiintyä .
Kun raskauteen liittyvä sydän- ja verenkiertoelimistön romahdus ja syvä hyytymishäiriö kohtaavat, AFE:tä on harkittava erotusdiagnoosissa keuhkoembolian, sydäninfarktin, anestesiakomplikaation, anafylaksian ja akuutin massiivisen verenhukan ohella . Kun hyytymishäiriöön liittyy kardiovaskulaarinen toimintahäiriö ja massiivinen verenhukka on suljettu pois, kuten meidän tapauksessamme, AFE:tä olisi epäiltävä. Klassisesti AFE:ssä nähdään hypoksian, hypotension ja koagulopatian muodostama kliininen triadi, jonka yleisiä oireita ovat hengenahdistus, syanoosi ja tajunnan menetys . Tätä kolmiodraamaa ei kuitenkaan esiinny kaikkialla . AFE-diagnoosi on poissulkudiagnoosi, joka perustuu kliiniseen oireiluun, sillä tällä hetkellä ei ole olemassa luotettavaa kultaista laboratoriokokeita AFE:n vahvistamiseksi. Biomarkkereita, kuten insuliinin kaltaista kasvutekijää sitovaa proteiini-1:tä, käytetään yhä enemmän diagnoosin apuna.
Vaikka AFE:tä esiintyy useimmiten synnytyksen ja synnytyksen yhteydessä , AFE:tä on raportoitu laillisten lääketieteellisten ja kirurgisten raskaudenkeskeytysten , spontaanien raskaudenkeskeytysten ja synnytystoimenpiteiden, mukaan lukien lapsivesipunktio ja amnioinfuusio, yhteydessä. Jos AFE:tä epäillään, kun potilasta hoidetaan avohoitoyksikössä, on järjestettävä nopea siirto sairaalaan ja kiinnitettävä huomiota potilaan riittävään hapettamiseen ja hengittämiseen sekä verenvuodon ja koagulopatian merkkien seurantaan siirtoa odotettaessa. Nesteen ylikuormitusta on vältettävä, koska AFE:hen liittyy akuutti cor pulmonale (vaikeasti laajentunut hypokineettinen oikea kammio), jota seuraa vasemman kammion vajaatoiminta, johon liittyy kardiogeenisen keuhkoödeeman riski.
Tässä tapauksessa hyytymishäiriötä epäiltiin leikkauksen jälkeisen jatkuvan emätinverenvuodon perusteella ilman viitteitä verenvuodon vaihtoehtoisesta etiologiasta, kohdunkaulan pienestä traumasta aiheutuneen suhteettoman suuren vuodon perusteella, jatkuvan emätinverenvuodon yhteydessä emättimessä tai välilihan tyynyissä ei ollut hyytynyttä verta ja akuutti hypotensio ja hypoksia aiheuttivat kliinisen huolen AFE:stä. Jos hyytymishäiriö herättää huolta, on otettava huomioon mahdollinen eteneminen disseminoituneeksi intravaskulaariseksi hyytymishäiriöksi. Hyytymisprofiilin perinteisiä laboratoriomittauksia käytettiin hyytymispatian ensiarvioinnissa. Valitettavasti hyytymispatologian viralliset laboratorioarviot ovat aikaa vieviä, ja vilkkaan verenvuodon yhteydessä ei useinkaan ole tarkoituksenmukaista lykätä hoitoa tulosten odottamisen ajaksi, kun otetaan huomioon hyytymispatologian pahenemisen ja verenhukan riski. Lisäksi nopeasti muuttuvat hyytymisprofiilit voivat vaikeuttaa laboratoriotulosten kliinistä arviointia. Nopeampaan ja edullisempaan hyytymistilan arviointiin vuodeosastolla lääkärit voivat käyttää Lee-Whiten kokoveren hyytymistestiä (eli punaisen putken testiä). Yli 10 minuutin hyytymisaika huoneenlämmössä viittaa koagulopatiaan, kun taas hyytymän lyysi 1 tunnin kuluessa viittaa fibrinolyysiin . Vaikka kokoveren hyytymistesteistä on hyötyä laboratorioarvioinnin apuvälineenä hyytymishäiriön nopeassa määrittämisessä, ne eivät anna tekijäkohtaisia ohjeita. Jos kliiniset merkit viittaavat hyytymishäiriöön tai vakavaan verenvuotoon, suositellaan massiivisen verensiirtoprotokollan varhaista aloittamista siten, että punasoluja, tuorepakastettua plasmaa ja verihiutaleita siirretään suhteessa 1:1:1 odottamatta laboratorioarvioita . Koordinoinnilla ja tiiviillä yhteydenpidolla anestesiakollegoiden kanssa on lisäksi kriittinen merkitys vakavaan hyytymishäiriöön reagoitaessa.
Vaikka viskoelastisen pistemäisen hyytymisanalyysin käyttö ei ole laajalle levinnyt synnytyslääketieteessä osittain kustannusten ja asiantuntemuksen rajallisuuden vuoksi, sen hyödyllisyys raskauteen liittyvän hyytymishäiriön hoidossa tunnustetaan yhä laajemmin . Raporttimme koagulopatiasta epäillyn AFE:n yhteydessä indusoidun abortin jälkeen täydentää useita viimeaikaisia tapausraportteja, joissa korostetaan viskoelastisten point-of-care-koagulaatioanalysaattoreiden potentiaalista hyödyllisyyttä AFE:hen liittyvän koagulopatian hallinnassa synnytysten aikana . Jos viskoelastinen hoitopistekohtainen hyytymisanalyysi on käytettävissä, se mahdollistaa tehokkaamman ja kohdennetumman hyytymisen arvioinnin verrattuna perinteisiin laboratoriotesteihin tai kokoveren hyytymistesteihin . Viskoelastisessa point-of-care-koagulaatioanalyysissä on erilaisia analyysikanavia, jotka tuottavat graafisen ja kvantitatiivisen esityksen kokoveren hyytymisestä hyytymän syntymisestä lyysiin, mukaan lukien hyytymän lujuuden ja vakauden arviointi. FIBTEM-kanava korreloi plasman fibrinogeenipitoisuuksien ja hyytymän lujuuden kanssa ja osoittaa, olisiko kryoprecipitaatti-/fibrinogeenikonsentraattihoito aloitettava . EXTEM-kanava testaa ekstrinsistä hyytymisreittiä: EXTEM CT korreloi protrombiiniajan kanssa ja kertoo näin ollen lääkärille, pitäisikö hänelle antaa tuorepakasteplasmaa, EXTEM-käyrä A10 korreloi verihiutaleiden määrän ja toiminnan kanssa . Verrattaessa APTEM-käyrää EXTEM-käyrään APTEM-käyrä antaa tietoa siitä, onko fibrinolyysi käynnissä ja pitäisikö antifibrinolyyttistä lääkettä antaa; jos APTEM- ja EXTEM-käyrät näyttävät samankaltaisilta, merkittävää fibrinolyysiä ei ole meneillään .
Viskoelastiset hoitopistekohtaiset grafiikkakuvaukset voidaan analysoida reaaliajassa, jolloin kliinikko saa kriittistä tietoa muutamassa minuutissa testin aloittamisesta; A10-tulokset voidaan visualisoida 10 minuuttia testin aloittamisesta, kuten nimikin kertoo. Meidän tapauksessamme hypofibrinogenemia, joka liittyy itsenäisesti synnytyksen jälkeisen verenvuodon pahenemiseen, diagnosoitiin alle 5 minuutin kuluttua ROTEM®-testin aloittamisesta, mikä mahdollisti fibrinogeenin täydennyksen nopean antamisen ennen laboratorioarvioiden suorittamista. Syvä hypofibrinogenemia havaittiin vastaavalla tavalla ja korjaus kohdistettiin muissa viskoelastisilla point-of-care-analysaattoreilla hoidetuissa AFE-epäilytapauksissa. Sen sijaan, että aloitettaisiin tavanomainen massiivinen transfuusioprotokolla ja odotettaisiin laboratorioarviointeja, olisi harkittava viskoelastisten point-of-care-koagulaatioanalyysien käyttöä, jos ne ovat saatavilla, vastauksen räätälöimiseksi raskauteen liittyvään koagulopatiaan.