Tragiset kohtaukset joukko-onnettomuuksista ja potilaiden kärsimyksistä kyllästävät tällä hetkellä tiedotusvälineitä ja Amerikan kollektiivista omaatuntoa. Säännölliset kuvat suuronnettomuuksista, kuten Virginia Techin ja Sandy Hookin ala-asteen kouluampumisista, Bostonin maratonin pommi-iskuista, maanjäristyksistä, tulipaloista, tulvista ja tornadoista, kulkevat jokapäiväisessä elämässämme.
Näillä tapahtumilla on monia muotoja, ja ne saavat alkunsa monista eri katalyytteistä. Tapahtuman luonteesta riippumatta, missä tahansa luodit tai roskat lentävätkin, kansalaiset kärsivät näiden voimien vahingollisista vaikutuksista. Kaikkia tapahtumia, joissa suuri joukko ihmisiä makaa loukkaantuneena tai kuolemaisillaan, yhdistää se, että ensihoitajat ja sairaankuljettajat suorittavat sankaritekoja pelastaakseen ihmishenkiä ja rajoittaakseen kärsimystä.
EsimS-henkilöstö, joka saapuu paikalle missä tahansa MCI:ssä, aloittaa velvollisuudentuntoisesti tuskallisen prosessin, jossa se lajittelee loukkaantuneet ja määrittää, mitkä potilaat se voi pelastaa, mitkä potilaat sen on ohitettava ja mitkä potilaat sen on poistettava paikalta nopeasti korkean prioriteetin perusteella.
Tätä prosessia kutsutaan yhteisellä nimellä ”triage”. Tässä artikkelissa analysoidaan yleisintä triage-järjestelmää, jota kutsutaan START-triage-menetelmäksi. START-lajittelun soveltamistapauksia viimeaikaisissa MCI-tapauksissa analysoidaan sen määrittämiseksi, kuinka tehokkaasti, vaikuttavasti ja johdonmukaisesti se suoritetaan, ja keskustellaan ajoista, jolloin henkilökunnan on käytettävä muita parametreja ja näkökohtia (kuten käytettävissä olevia resursseja ja sairaalan valmiuksia) suorittaakseen lajittelun ja potilaiden jakamisen optimaalisella tavalla.
Jokainen potilas MCI-tapauksessa on merkittävä tai merkittävä näkyvästi, jotta varmistetaan, että heidät hoidetaan, kuljetetaan ja että heidät kirjataan ja kirjataan asianmukaisesti. Photo courtesy Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI Defined
MCI määritellään
MCI määritellään sen vaikutuksen perusteella hätäresursseihin. Se voi olla kolmen auton onnettomuus, jossa on neljä potilasta maaseutualueella, jossa resurssit ovat rajalliset, tai lähijunan onnettomuus kaupunkialueella, jossa on merkittävät hätäresurssit. Pelkkä potilaiden bruttomäärä ei yksinään määrittele MCI:tä, vaan se, missä määrin pelastuspalvelut ovat ylikuormitettuja ja joutuvat ottamaan vastaan potilasvirran.
MCI:t luokitellaan edelleen sen mukaan, miten ne vaikuttavat käytettävissä oleviin resursseihin. Vaikutuksiltaan vähäiset vaaratilanteet ovat sellaisia, jotka voidaan hoitaa käytettävissä olevilla paikallisilla resursseilla ilman ulkopuolista apua. Vaikutusvaltaiset tapahtumat ylikuormittavat paikalliset resurssit ja vaativat apua välittömän lainkäyttövallan tai maantieteellisen alueen ulkopuolelta.
Viimeinen luokka viittaa suuronnettomuuteen, joka on niin suuri, että se edellyttää alueellisia tai liittovaltion resursseja, useita johtoportaita ja hätäkeskusta, ja se on usein pitkäkestoinen tapahtuma. Tätä kutsutaan katastrofiksi/katastrofitapahtumaksi.1
Harkinta maailmanlaajuisesta näkökulmasta on pelottavaa. On arvioitu, että katastrofit vaikuttavat vuosittain 225 miljoonaan ihmiseen.2 Missä tahansa MCI:ssä, vaikutuksen asteesta riippumatta, lukuisat potilaat vaativat välitöntä luokittelua ja hoitoa.
Vakavat vammat, jotka voidaan hoitaa aggressiivisesti tapahtumapaikalla, voidaan luokitella Prioriteetti 2 -tasolle niin, että Prioriteetti 1 -potilaat voivat poistua tapahtumapaikalta ennen heitä. Photo courtesy Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
Triage tulee ranskankielisestä sanasta trier, joka tarkoittaa ”lajitella”.3 Prosessi on saanut alkunsa sotilaallisista tilanteista, joissa sadat tai tuhannet sotilaat makasivat loukkaantuneina taistelukentällä, ja siihen kuuluu, että vastaajat arvioivat ja määrittelevät systemaattisesti, mitkä potilaat ovat loukkaantuneet pahiten ja mitkä potilaat vähiten.
Voidakseen tarjota mahdollisimman paljon apua mahdollisimman monelle sotilaalle sotilaslääkärit alkoivat selvittää menetelmiä potilaiden priorisoimiseksi toivoen, että vakavimmin loukkaantuneet hoidettaisiin ensin ja että ne, joilla ei ole toivoa pelastumisesta, eivät kuluttaisi kallisarvoisia resursseja turhaan.
Ensimmäistä dokumentoitua organisoidun triage-toiminnan käyttöä oli Napoleonin sotien aikana.3 Prosessi on kehittynyt vuosisatojen kuluessa, mutta se on edelleen vaikea toimintatapa.
Tämän raa’asti sisäelämään kohdistuvan prosessin yksinkertaistamiseksi on kehitetty useita järjestelmiä triagen suorittamiseksi. Yhdysvalloissa järjestelmä, joka tunnetaan nimellä ”Simple Triage and Rapid Treatment” eli START, on ylivoimaisesti yleisimmin käytetty järjestelmä EMS:ssä.1
START-järjestelmä on suunniteltu ohjaamaan vastaajia nopeaan arviointiin uhrien kävelykyvystä, psyykkisestä tilasta, hemodynaamisesta tilasta ja hengitystoiminnosta 60 sekunnin kuluessa kosketuksesta.4
Potilaat kategorisoidaan sen jälkeen triage-luokittelun aikana suoritetun arvioinnin perusteella johonkin neljästä luokasta. (Ks. kuva 1 jäljempänä.) Vakavimmin loukkaantuneet potilaat, jotka saavat eniten hoitoa ja nopeimman kuljetuksen tapahtumapaikalta, luokitellaan ”välittömiksi” ja värikoodataan punaisella.
Toiseen luokkaan kuuluvat potilaat, jotka ovat loukkaantuneet, mutta joiden tila pysyy vakaana ilman, että heitä hoidetaan tai kuljetetaan, kunnes kaikki vakavammat potilaat on hoidettu. Nämä potilaat saavat keltaisen värin ja heidät luokitellaan ”Viivästyneiksi.”
Kolmas luokka koskee potilaita, joilla on lieviä vammoja. Nämä potilaat edustavat usein ”käveleviä haavoittuneita”, ja heidät luokitellaan ”vähäisiksi” ja heille annetaan vihreä väri. Lopuksi uhrit, jotka ovat kuolleet tapahtuman aikana tai jotka ovat loukkaantuneet niin vakavasti, ettei heitä voida elvyttää käytettävissä olevilla resursseilla, saavat mustan värin, ja heitä kutsutaan nimellä ”Kuollut tai odottava.”
Potilaiden seurannan ja uudelleenarvioinnin helpottamiseksi jokaiselle luokitellulle uhrille annetaan värikoodillinen lappu tai jokin muu vakioitu, tunnistettavissa oleva luokitteluväline, joka asetetaan fyysisesti heidän päälleen. Triagelapun tai -laitteen väri vastaa heidän triageluokkaansa, ja sen sanamuoto vaihtelee valmistajan mukaan (esim. ”Välitön” tai ”Prioriteetti 1”).
Tieteelliset rajoitukset
START-menetelmä on suosittu useiden tekijöiden vuoksi. Se on ollut käytössä eri puolilla Yhdysvaltoja 1980-luvun alusta lähtien, ja sitä käytetään lähes yleisesti virastojen keskuudessa. Yllättävää kuitenkin on, että sen käyttö perustuu vähäiseen tieteelliseen näyttöön tai akateemiseen arviointiin.2,5
Suurissa stressitilanteissa käytettävän kriittisen järjestelmän vakuuttavan tieteellisen tutkimuksen puute on merkittävä puute hätälääketieteessä. Eräässä hiljattain tehdyssä tutkimuksessa kirjoittajat totesivat: ”Ei ole olemassa mitään olemassa olevaa mittaria, jonka avulla voitaisiin arvioida joukko-onnettomuuksien triagepäätösten tarkkuutta tai asianmukaisuutta joko trauma- tai katastrofikirjallisuudessa. ”6 On ilmeisiä vaikeuksia testata mitä tahansa triagemenetelmää todellisen MCI:n aikana.
Julkaistut kirjallisuusjulkaisut eivät suinkaan ole ainoa menetelmä järjestelmän tehokkuuden arvioimiseksi. Kyseessä on tietenkin järjestelmä, joka on tällä hetkellä käytössä ja jota käytetään joka päivä jossain päin Yhdysvaltoja.
Yksi hallittavimmista menetelmistä järjestelmän systemaattiseen testaamiseen on katastrofiharjoitusten järjestäminen. New Yorkin palokunta (FDNY) osallistui tällaiseen harjoitukseen vuonna 2006. Harjoituksen vakiintuneeseen skenaarioon kuului junan törmäys, josta aiheutui kemikaalipäästö ja tulipalo. FDNY:n EMS-henkilöstö triagoi 130 potilastoimijaa ja saavutti triagen kokonaistarkkuudeksi 78 prosenttia.7 Onnistunut näyttö START-triagesta käytännössä tarkkaillussa ympäristössä näyttää varmasti osoittavan, että järjestelmä on pätevä prosessi.
Lisäksi on otettava huomioon, että mikä tahansa triage-järjestelmä on vain niin hyvä kuin ihminen, joka käyttää sen ohjeita. Stressi, paniikki, huono näkyvyys, hämmennys ja kokemattomuus ovat kaikki potentiaalisia häiriötekijöitä triagea suorittaville ammattihenkilöille.
MCI:t ovat usein kerran uralla tapahtuvia tapahtumia, ja ensihoitajilla, sairaankuljettajilla tai palomiehillä tai palomiehillä ei ehkä koskaan ole riittävää koulutusta tai kokemusta lieventämisestä ollakseen täysin valmistautuneita. Vuonna 2001 Annals of Emergency Medicine -lehdessä julkaistiin artikkeli, jossa tutkittiin lääkintämiesten kykyä luokitella muita kuin katastrofipotilaita johonkin neljästä luokasta, jotta voitaisiin tutkia heidän kliinistä arviointikykyään. Tutkimus osoitti, että ensihoitajien triage-taidot jäivät jälkeen hyväksytyistä standardeista, ja ehdotti, että selkeät triage-ohjeet ja -kriteerit ovat kriittisen tärkeitä onnistuneelle triage-järjestelmälle.8
Kiertoside voi nopeasti auttaa potilaan triage-luokittelussa prioriteetti 2:een. Photo courtesy Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Potilaan tulos & Kuljetus
Potilaiden triagemerkkien asettaminen potilaisiin ei päätä triageprosessia. Kun potilaat on luokiteltu, seuraa kiireellinen hoito ja kuljetus sairaalaan osoitetun prioriteetin mukaisesti. Käytettävissä olevien tutkimusten arviointi osoittaa kuitenkin, ””¦ei ole tietoja, jotka osoittaisivat, johtaako potilaiden oikeaoppinen lajittelu jonkin tietyn triage-järjestelmän määrittelemiin luokkiin parempiin tuloksiin joko yksittäisen potilaan tai koko potilasryhmän osalta.””.”5
Tuntuu vaikealta hyväksyä väitettä, jonka mukaan triage ei näytä parantavan potilaiden selviytymismahdollisuuksia, koska on oltava jokin tapa, jolla ensihoitopalvelun on käsiteltävä useita potilaita.
Kysymys kuuluukin, voiko START olla numeerisesti yhteydessä potilastulosten paranemiseen? Vastaus on ”ei”, ei ilman asianmukaista viestintää vastaanottavan laitoksen kanssa ja hoidon jatkumon optimointia. EMS:n kenttätriangulaation on oltava jatkuva prosessi, joka integroituu saumattomasti laajempaan terveydenhuoltokokonaisuuteen.
Esimerkki tästä toteamuksesta käytännössä on Los Angelesissa vuonna 2005 tapahtunut junaturma. Onnettomuuden aikana 241 matkustajaa triagoitiin. Heistä 11 loukkaantui kuolettavasti, 129 potilasta kuljetettiin, ja loput eivät tarvinneet hoitoa.9
EMS-yksiköt kuljettivat suurimman osan kriittisistä potilaista kunnallisiin sairaaloihin hyödyntämättä täysin läheisiä traumakeskuksia. Eräässä tutkimuksessa potilaiden vääränlaisesta jakamisesta syytettiin START-triage-nimikkeistön sekaannusta. Kirjoittajat päättelivät, että potilaiden luokittelu ”viivästyneiksi”, ”välittömiksi” jne. johti sekaannukseen, joka viime kädessä herätti epäilyksiä triage-järjestelmän ”hyödyllisyydestä ja tarkkuudesta”.9
Tämä tapaus saattoi pikemminkin kuvata EMS-järjestelmän ja sairaalan välisen kommunikaation epäonnistumista kuin merkitä START-algoritmin luontaista heikkoutta. Ristiriitaisessa tutkimuksessa, johon osallistui katastrofien lääkinnällisen avun ryhmiä (DMAT) neljän eri komennuksen aikana, todettiin, että ””¦ korkeamman vaikeusasteen START-luokka liittyi suurempaan todennäköisyyteen, että potilas siirrettiin sairaalaan, ja se voi edelleen olla hyödyllinen väline tässä suhteessa tulevissa DMAT-komennuksissa. ”10 Lisätutkimus EMS:n ja sairaalan välisestä rajapinnasta nimenomaan triage-operaatioiden yhteydessä on perusteltua.
Triage-operaatioiden tanssiminen on nopeaa, haastavaa ja tanssimista, jossa on kyse elämästä ja kuolemasta. Photo courtesy Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START at MCIs
Voidaksemme arvioida, onko START tehokas ja johdonmukainen, meidän on tarkasteltava akateemisia ja empiirisiä tietoja yhdessä henkilökohtaisten kertomusten kanssa.
Esimmäisessä tutkimuksessa tutkijat analysoivat tietoja junaonnettomuudesta, johon osallistui 163 triage-potilasta. Mielenkiintoista oli, että lainkäyttöalue, jolla onnettomuus tapahtui, oli parhaillaan vaiheistamassa MCI-harjoitusta, kun varsinainen hätätilanne tapahtui.2
Analyysissä todettiin, että ”START varmisti hyväksyttävän alhaisen triage-tason (100 %:n punaisen herkkyys ja 89 %:n vihreän spesifisyys), mutta se sisälsi huomattavan määrän ylitriagea. ”2
Ylipäätään START tunnisti kaikki kriittisesti tärkeät potilaat oikein vähintäänkin välittömiksi potilailta; osa tunnistetuista potilailta ei kuitenkaan ollutkaan niin vakavia. Tämä on ongelma, koska resursseja on vähän, ja ylitarkastelu, johon joissakin EMS-järjestelmissä usein kannustetaan, voi johtaa kriittisiin potilaisiin suunnattujen resurssien puutteeseen.
Ylitarkastelu on parempi vaihtoehto kuin alitarkastelu, joka voi lopulta johtaa potilaan kuolemaan huomion, hoidon ja kuljetuksen puutteen vuoksi. Raportissa osoitettiin kuitenkin, että alihoito oli hyväksyttävällä tasolla, kun taas ylihoitoa esiintyi 79 potilaalla 148:sta (53 %).2
Virginia Techin ampumavälikohtaus 16. huhtikuuta 2007, jossa opiskelija ampui 49 ihmistä ja tappoi 32 ihmistä, on esimerkki STARTin asianmukaisesta käytöstä aktiivisen ampujan/MCI-tapahtuman yhteydessä.11 Tapahtumaa koskevassa paneeliraportissa todettiin, että STARTia käytettäessä ensimmäiset lääkintämiehet pystyivät tunnistamaan odotuspotilaat oikealla tavalla, ja triage-analyysi oli kaiken kaikkiaan tarkoituksenmukainen.12
Tämä on esimerkki siitä, kuinka asianmukaisella koulutuksella ja toteutuksella triage-järjestelmä tarjoaa perustan, jonka pohjalta pelastushenkilöstö pystyy lajittelemaan ja hoitamaan uhreja tarkasti ja tarjoamaan oikea-aikaista hoitoa potilaille, jotka ovat pelastettavissa.
Tapahtumassa ilmeni kuitenkin yksi toteutukseen liittyvä ongelma. Hätäkeskuspäivystäjien haastattelut osoittavat, että vaikka joillekin potilaille annettiin triage-tunniste, toisille ei annettu, mikä johti sekaannukseen kuljetettavista potilaista.11
Triage-tunnisteiden käyttö on elintärkeää järjestelmän onnistuneen toteutuksen kannalta, ja se on riippuvainen siitä, että ensivasteyksiköt varmistavat niiden sijoittelun, jotta järjestelmä voidaan optimoida. Peilaten aiemmin mainittua junavälikohtausta: ”Virginia Techissä alikuljetusprosentti oli 10 % ja vastaavasti ylikuljetusprosentti 69 %. ”13 Jälleen kerran triage-asteiden välinen epäsuhta voi helposti rinnastua resurssien epätasa-arvoisuuteen.
Triage on kaoottisessa tilanteessa käsittämätön työ, mutta jonkun on kuitenkin suoritettava metodinen triage-prosessi. Henkilökohtainen näkökulma, joka kuvaa yksityiskohtaisesti EMS-kentän triageen liittyviä vaikeuksia, löytyy edustaja Gabrielle Giffordsin ampumisesta 8. tammikuuta 2011 Tucsonissa, Arizonassa. Tällöin yksinäinen asemies avasi tulen Giffordsin tapaamista varten kokoontuneeseen väkijoukkoon.
Seuranneessa verilöylyssä kuoli kuusi ihmistä (heidän joukossaan pieni lapsi) ja 13 muuta haavoittui. Haastattelussa ensihoitaja Tony Compagno, yksi ensimmäisenä paikalle saapuneista ensihoitajista, totesi: ”Monet ihmiset makasivat maassa”¦ Näin, että hän oli vielä elossa. Ihmiset elvyttivät pientä tyttöä. Mieleni meni pois. Aloin laskea ja sitten ajattelin, mitä lasken, loukkaantuneita vai kuolleita? ”14
Tässä tapahtumassa triagemerkkien käytön ja soveltamisen puute lisäsi sekaannusta tapahtumapaikalla ja vastaanottavissa laitoksissa. Lisäksi potilaat, jotka olivat selvästi kuolleita ja pelastuskelvottomia tässä nopeasti etenevässä MCI:ssä, luokiteltiin ”Punaiseksi” tai ”Välittömäksi” ihmisten tunnesiteiden vuoksi. 9-vuotias tyttö, jota elvytettiin tapahtumapaikalla, olisi pitänyt luokitella ”kuolleeksi”. Compagno kuitenkin totesi: ”Pienen tytön laskin ’välittömäksi’.'”14
Tämä poikkeamien esittäminen START-ohjeista ei ole tarkoitettu vastaajien arvostelemiseksi tai tuomitsemiseksi, vaan pikemminkin havainnollistamaan sitä, kuinka vaikea ja dynaaminen triage-prosessi voi olla ja kuinka inhimillisillä tekijöillä on merkittävä rooli, jota ei voida mitata tutkimuksin.
START-poikkeamat
On korostettava, että START-triage-menetelmä on työkalu, jonka tarkoituksena on tarjota vastaajille puitteet vaikean prosessin aloittamiseksi. Lisäksi aikuisten algoritmit eroavat pediatriasta erityisesti hengitystaajuuden sietokyvyn ja ensimmäisten elvytysyritysten osalta. Siksi triagea on tarkasteltava dynaamisena prosessina, jossa potilaan luokkaa voidaan nostaa tai laskea potilaan esittelyn ja tapahtumapaikan kehittyessä.
Tietyt patofysiologiat muuttavat myös prosessia. Esimerkiksi palovammat eivät sovi siististi START-luokkiin. Kriittinen palovamma voidaan aluksi luokitella ”viivästyneeksi”, jos hengitystiet eivät ole vaurioituneet tai jos pulssi ja hengitys eivät ole asianmukaisilla alueilla.
Massaväkivalta/aktiivinen ampuja -tilanteet voivat myös aiheuttaa tarvetta poiketa tavanomaisista triageprosesseista, koska potilaiden rajallinen poistuminen ja resurssit voivat edellyttää varhaista evakuointia, joka perustuu siihen, että potilaat pystytään liikuttamaan paikasta pikemminkin kuin heidän triagekategoriansa perusteella.
On myös otettava huomioon potilaat, joilla on erityistarpeita tai kroonisia sairauksia, jotka voivat muuttaa potilaan lähtötilanteen esitystapaa, esimerkiksi dementia tai kävelykyvyttömyys.
Parhaiden käytäntöjen analyysi osoittaa, että MCI-kohtauksia voidaan aluksi hoitaa tavanomaisen START-sovelluksen avulla, ja toissijainen triagointi ja palveluntarjoajan harkintavalta ohjaavat jatkuvaa triagointia ja hoitoa.
Johtopäätökset
Triagointi on luonnostaan dynaaminen ja moniselitteinen prosessi. MCI:t ja kaoottiset pelastuskohtaukset eivät sovellu tutkimukselliseen tiedonkeruuseen. Triage-järjestelmistä sekä vaihtoehtoisista strategioista puuttuu tieteellistä näyttöä. Triage-järjestelmiä koskeva lisätutkimus rikastuttaisi hätä- ja katastrofivalmiustoiminnan käytäntöjä.
Havaittiin, että MCI:n yhteiset piirteet ovat olennaisia. Jokaisessa tutkitussa tapahtumassa ”kävelevien haavoittuneiden” potilaiden merkitseminen arvioitiin erittäin tarkaksi ja tehokkaaksi keinoksi poistaa nämä uhrit triage-jatkumosta. Ensihoitohenkilöstö tunnisti myös kriittiset potilaat johdonmukaisesti ja hyväksyttävällä tavalla.
Vaikeutena nähtiin ”viivästyneiden” potilaiden ja ”välittömien” potilaiden johdonmukainen erottaminen toisistaan.
Vaikeutena nähtiin ”viivästyneiden” potilaiden erottaminen ”välittömistä” potilaista.2 Epäonnistuminen triage-merkintöjen fyysisessä kiinnittämisessä oli myös toistuva komplisoiva tekijä.
Kunnollisen kenttäriagen kriittistä luonnetta kuvaa ehkä parhaiten Nicholas Senn, MD, joka totesi: ”Haavoittuneiden kohtalo on niiden käsissä, jotka kiinnittävät ensimmäisen sidoksen. ”15 On otettava huomioon, että tähän järjestelmään kuuluva inhimillinen elementti on viime kädessä erehtyväinen.
Triage on nopeaa, haastavaa ja anteeksiantamatonta tanssia, jossa tanssitaan elämää ja kuolemaa. Ne, jotka ovat saaneet tehtävän, kantavat ikuisesti mukanaan muistoa päätöksistä, joita he joutuivat tekemään. START on parhaimmillaan epätäydellinen ratkaisu lähes mahdottomaan ongelmaan.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Ensihoidon ensihoito, 3. painos. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? Tulosarviointi katastrofin jälkeen. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: Sorting through the labyrintti. Fire Engineering. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. The World Trade Center attack. Ensihoitajien vastaus: Sisäpiirin näkemys. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Joukkotapaturmien triage-järjestelmät: Vinkki tieteestä. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: An evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: The emergency medical service, Fire Department of New York City experience. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient misdistribution in a mass casualty incident. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Yksinkertainen triage ja nopea kuljetus: Ennustavatko ne kuljetus- ja lähetteentarpeet katastrofilääketieteellisten avustajaryhmien arvioimilla potilailla? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Techin joukkoampumisten arviointiryhmän raportti. EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. TriData Division. Virginia Techin joukkoampumiset: Lisäys tarkastelupaneelin raporttiin. System Planning Corporation: Arlington, Va., s. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. Virginia Techin ampumavälikohtauksista saadut kokemukset. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (15.1.2011.) Verisestä tapahtumapaikasta ensiapuun, Hengenpelastavia valintoja Tucsonissa. The New York Times. Haettu 27.1.2015 osoitteesta www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.
.