Tragiczne sceny masowych wypadków (MCIs) i cierpienia pacjentów obecnie nasycają media i zbiorowe sumienie Ameryki. Regularne obrazy MCI, takie jak strzelaniny w szkołach Virginia Tech i Sandy Hook Elementary, zamachy bombowe na Maratonie Bostońskim, trzęsienia ziemi, pożary, powodzie i tornada, przewijają się przez nasze codzienne życie.
Zdarzenia te przybierają różne formy i pochodzą z wielu katalizatorów. Niezależnie od charakteru zdarzenia, wszędzie tam, gdzie lecą pociski lub odłamki, obywatele ponoszą szkodliwe skutki działania tych sił. Wspólną nicią łączącą każde zdarzenie, w którym tłumy ludzi leżą ranni lub umierający, są EMTs i paramedycy dokonujący heroicznych czynów w celu ratowania życia i ograniczania cierpienia.
Personel EMS na miejscu zdarzenia w każdym MCI z obowiązku rozpoczyna wstrząsający proces sortowania rannych i określania, których pacjentów może uratować, których musi ominąć, a którzy powinni szybko opuścić miejsce zdarzenia na zasadzie wysokiego priorytetu.
Proces ten znany jest jako triage. W tym artykule zostanie przeanalizowany najbardziej rozpowszechniony system triage’u, znany jako metoda triage’u START. Incydenty zastosowania triage’u START w ostatnich MCI zostaną przeanalizowane w celu określenia jak wydajny, skuteczny i konsekwentnie wykonywany jest ten system oraz omówione zostaną sytuacje, w których personel musi wykorzystać inne parametry i czynniki (takie jak dostępne zasoby i możliwości szpitala), aby wykonać triage i dystrybucję pacjentów w optymalny sposób.
Każdy pacjent w MCI musi być oznaczony lub oznakowany w widoczny sposób, który zapewni, że jest leczony, transportowany i odpowiednio zarejestrowany i rozliczony. Photo courtesy Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI Defined
An MCI is defined by its impact on emergency resources. Może to być wypadek trzech samochodów z czterema pacjentami na obszarze wiejskim z ograniczonymi zasobami, lub katastrofa kolejki miejskiej na obszarze miejskim ze znacznymi zasobami ratowniczymi. Sama liczba pacjentów brutto nie definiuje MCI – definiuje ją stopień, w jakim reagujące służby ratownicze są przeciążone i muszą przyjąć napływ pacjentów.
MCI są dalej kategoryzowane w zależności od konsekwencji, jakie mają na dostępne zasoby. Incydenty o małym wpływie to takie, z którymi można sobie poradzić przy pomocy dostępnych zasobów lokalnych bez potrzeby korzystania z pomocy z zewnątrz. Incydenty o dużym wpływie przytłaczają lokalne zasoby i wymagają pomocy spoza bezpośredniej jurysdykcji lub obszaru geograficznego.
Ostatnia kategoria odnosi się do MCI, który jest tak duży, że wymaga zasobów regionalnych lub federalnych, wielu warstw dowodzenia, centrum operacji ratunkowych i jest często przedłużającym się wydarzeniem. Jest to znane jako katastrofa/katastrofa.1
Rozważania z perspektywy globalnej są zniechęcające. Szacuje się, że 225 milionów ludzi rocznie dotykają katastrofy.2 W każdym MCI, niezależnie od stopnia oddziaływania, wielu pacjentów będzie wymagało natychmiastowej triage i leczenia.
Poważne obrażenia, które mogą być agresywnie leczone na miejscu zdarzenia, mogą być triage’owane do poziomu Priorytetu 2, aby pacjenci z Priorytetem 1 mogli opuścić miejsce zdarzenia przed nimi. Zdjęcie dzięki uprzejmości Rona Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
Triage wywodzi się od francuskiego słowa trier, które oznacza „sortować „3. Proces ten, wywodzący się z sytuacji wojskowych, w których setki lub tysiące żołnierzy leżało rannych na polu walki, polega na systematycznej ocenie i określeniu przez ratowników, którzy pacjenci są najbardziej ranni, a którzy najmniej.
Aby zapewnić jak największą pomoc jak największej liczbie żołnierzy, lekarze wojskowi zaczęli ustalać metody szeregowania pacjentów, mając nadzieję, że najciężej ranni będą leczeni w pierwszej kolejności, a ci, którzy nie mają nadziei na ratunek, nie pochłoną cennych zasobów w daremnej próbie.
Pierwsze udokumentowane zastosowanie zorganizowanego triage’u miało miejsce podczas wojen napoleońskich.3 Proces ten ewoluował na przestrzeni wieków, jednak nadal pozostaje trudnym działaniem.
W celu uproszczenia tego brutalnie trzewnego procesu opracowano wiele systemów wykonywania triage. W Stanach Zjednoczonych system znany jako „Simple Triage and Rapid Treatment,” lub START, jest zdecydowanie najczęściej stosowanym systemem w EMS.1
System START został zaprojektowany tak, aby ukierunkować ratowników na szybką ocenę zdolności ofiar do chodzenia, ich stanu psychicznego, stanu hemodynamicznego i napędu oddechowego w ciągu 60 sekund od kontaktu.4
Na podstawie oceny przeprowadzonej podczas triage’u, pacjenci są następnie klasyfikowani do jednej z czterech kategorii. (Najciężej ranni pacjenci, którzy otrzymają najwięcej opieki i najszybszy transport z miejsca zdarzenia, są klasyfikowani jako „Natychmiastowi” i oznaczani kolorem czerwonym.4
Druga kategoria dotyczy tych pacjentów, którzy są ranni, ale których stan pozostanie stabilny bez leczenia lub transportu do czasu zajęcia się wszystkimi poważniejszymi pacjentami. Pacjenci ci są oznaczani kolorem żółtym i tytułowani jako „Opóźnieni.”
Trzecia kategoria dotyczy pacjentów, którzy odnieśli niewielkie obrażenia. Pacjenci ci często reprezentują „chodzących rannych” i są klasyfikowani jako „Mniejsi” i przypisuje się im kolor zielony. Wreszcie, ofiary zabite podczas zdarzenia, lub które są tak ciężko ranne, że nie mogą być reanimowane przy pomocy dostępnych środków, otrzymują kolor czarny i są określane jako „Zmarli lub Oczekujący”.
Aby pomóc w śledzeniu i ponownej ocenie pacjenta, każdy triage’owany poszkodowany otrzymuje kolorowy znacznik lub inne standardowe, identyfikowalne urządzenie triage’owe, które jest fizycznie umieszczone na jego osobie. Kolor identyfikatora lub urządzenia triage odpowiada ich kategorii triage i będzie się różnił słowami w zależności od producenta (np. „Natychmiastowy” lub „Priorytet 1”).
Ograniczenia naukowe
Metoda START jest popularna z powodu wielu czynników. Jest ona stosowana w Stanach Zjednoczonych od wczesnych lat 80-tych i cieszy się niemal powszechnym zastosowaniem wśród agencji. Jednak, co zaskakujące, jej stosowanie opiera się na niewielu dowodach naukowych lub ocenach akademickich.2,5
Brak rozstrzygających badań naukowych nad krytycznym systemem stosowanym w sytuacjach wysokiego stresu stanowi istotne niedociągnięcie w medycynie ratunkowej. W jednym z ostatnich badań autorzy doszli do wniosku, że „w literaturze dotyczącej traumy lub katastrofy nie ma żadnej istniejącej miary, która pozwalałaby ocenić dokładność lub adekwatność decyzji dotyczących triażu ofiar masowych. „6 Istnieją oczywiste trudności w testowaniu jakiejkolwiek metody triażu podczas rzeczywistego MCI.
Publikacje nie są bynajmniej jedyną metodą oceny skuteczności systemu. Jest to oczywiście system, który obecnie funkcjonuje i jest używany każdego dnia gdzieś w USA.
Jedną z najbardziej kontrolowanych metod systematycznego testowania systemu jest inscenizacja ćwiczeń na wypadek katastrofy. Nowojorska Straż Pożarna (FDNY) uczestniczyła w takich ćwiczeniach w 2006 roku. Scenariusz ćwiczeń zakładał kolizję pociągu z uwolnieniem substancji chemicznych i pożarem. Personel FDNY EMS dokonał triage’u 130 pacjentów-aktorów, osiągając ogólną dokładność triage’u na poziomie 78%.7 Udane dowody zastosowania triage’u START w praktyce w warunkach obserwacyjnych z pewnością wydają się wskazywać, że system ten jest ważnym procesem.
Dodatkowo, należy wziąć pod uwagę, że każdy system triage’u jest tylko tak dobry, jak człowiek władający jego wytycznymi. Stres, panika, słaba widoczność, dezorientacja i brak doświadczenia są potencjalnymi czynnikami rozpraszającymi uwagę praktyków wykonujących triage.
MCI to często zdarzenia, które zdarzają się raz w karierze, a EMT, paramedycy lub strażacy mogą nigdy nie mieć wystarczającego przeszkolenia lub doświadczenia w łagodzeniu skutków, aby być w pełni przygotowanymi. W 2001 roku w Annals of Emergency Medicine opublikowano pracę, w której badano zdolność ratowników medycznych do podziału pacjentów nie będących ofiarami katastrofy na jedną z czterech kategorii w celu zbadania ich umiejętności oceny klinicznej. Badanie wykazało, że umiejętności ratowników medycznych w zakresie triage’u nie spełniają przyjętych standardów i zaproponowało, aby jasne wytyczne i kryteria triage’u były kluczowe dla skutecznego systemu triage’u.8
Opaska uciskowa może szybko pomóc w triage’u pacjenta jako Priorytet 2. Photo courtesy Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Patient Outcome &Transport
Zaklejenie znaczników triage na pacjentach nie kończy procesu triage. Po dokonaniu triage’u, leczenie ratunkowe i transport do szpitala następują zgodnie z przypisanym priorytetem. Jednakże, ocena dostępnych badań wskazuje, „”there are no data to show whether correctly sorting patients into categories set forth by any particular triage system results in improved outcomes, either for an individual patient or for a group of patients as a whole.”5
Wydaje się trudne do zaakceptowania stwierdzenie, że triage nie wydaje się poprawiać przeżywalności pacjentów, ponieważ musi być jakiś sposób dla EMS, aby zająć się wieloma pacjentami.
Więc pytanie brzmi, czy START może być numerycznie powiązany z poprawą wyników pacjenta? Odpowiedź brzmi „nie”, nie bez odpowiedniej komunikacji z placówką przyjmującą i optymalizacji kontinuum opieki. Triage w terenie EMS musi być ciągłym procesem, który płynnie integruje się z większą areną opieki zdrowotnej.
Przykładem tego stwierdzenia w działaniu jest katastrofa kolejowa w Los Angeles w 2005 roku. Podczas tego zdarzenia, 241 pasażerów zostało poddanych triage’owi. Spośród nich 11 odniosło obrażenia śmiertelne, 129 pacjentów zostało przetransportowanych, a pozostali nie wymagali uwagi.9
Jednostki ratownictwa medycznego przetransportowały większość krytycznych pacjentów do szpitali gminnych, nie wykorzystując w pełni pobliskich ośrodków urazowych. W jednym z badań za niewłaściwą dystrybucję pacjentów obwiniano zamieszanie związane z nomenklaturą triage START. Autorzy doszli do wniosku, że kategoryzacja pacjentów jako „opóźnionych”, „natychmiastowych” itp. doprowadziła do zamieszania, które ostatecznie poddało w wątpliwość „użyteczność i dokładność” systemu triage’u. „9
Ten przypadek może być bardziej opisowy, jeśli chodzi o błędy w komunikacji między systemem EMS a szpitalem, niż sugerować nieodłączną słabość algorytmu START. Przeciwstawne badania przeprowadzone z udziałem zespołów pomocy medycznej w przypadku katastrof (DMAT) podczas czterech oddzielnych wdrożeń wykazały, że „”¦ wyższa kategoria START związana była ze zwiększonym prawdopodobieństwem przeniesienia do szpitala i może nadal być użytecznym narzędziem w tym zakresie dla przyszłych wdrożeń DMAT. „10 Dalsze badania interfejsu EMS/szpital specyficznego dla operacji triage są uzasadnione.
Triage jest szybkim, wymagającym i bezlitosnym tańcem z życiem i śmiercią. Zdjęcie dzięki uprzejmości Rona Tencati/Cabarrus County EMS
START w MCIs
Aby ocenić, czy START jest skuteczny i spójny, musimy przyjrzeć się danym akademickim i empirycznym w połączeniu z osobistymi relacjami.
W jednym z badań naukowcy przeanalizowali dane z katastrofy kolejowej z udziałem 163 pacjentów poddanych triażowi. Co ciekawe, jurysdykcja, w której doszło do zdarzenia, była w trakcie inscenizacji ćwiczeń MCI, kiedy doszło do rzeczywistego wypadku.2
Analiza wykazała, że „START zapewnił akceptowalny poziom niedostatecznej selekcji pacjentów (100% czerwonej czułości i 89% zielonej specyficzności), ale uwzględnił znaczną ilość nadmiernej selekcji. „2
Podsumowując, START prawidłowo zidentyfikował wszystkich krytycznych pacjentów jako co najmniej „Natychmiastowych”; jednakże, niektórzy z tych zidentyfikowanych nie byli w rzeczywistości tak poważni. Jest to problem, ponieważ zasoby będą rozciągnięte i nadmierne przewożenie, podczas gdy często zachęca się do tego w niektórych systemach EMS, może prowadzić do niedoboru zasobów skierowanych do krytycznych pacjentów.
Przeważające przewożenie jest lepsze w porównaniu do niedostatecznego przewożenia, które może ostatecznie prowadzić do śmierci pacjenta z powodu braku uwagi, opieki i transportu. Jednakże raport wykazał akceptowalny poziom under-triage przy jednoczesnym odnotowaniu częstości over-triage u 79 ze 148 pacjentów (53%).2
Strzelanina w Virginia Tech 16 kwietnia 2007 roku, gdzie student zastrzelił 49 osób i zabił 32, jest przykładem właściwego wykorzystania START w incydencie z udziałem aktywnego strzelca/MCI.11 Raport panelu opisujący to zdarzenie wykazał, że wykorzystując START, początkowi lekarze taktyczni byli w stanie prawidłowo zidentyfikować oczekujących pacjentów, a ogólny triage był właściwy.12
Jest to przykład na to, że przy odpowiednim szkoleniu i wdrożeniu, system triage’u stanowi podstawę, na której ratownicy są w stanie dokładnie posortować i leczyć ofiary, zapewniając na czas opiekę pacjentom, których można uratować.
Jednakże wykazano jeden problem z wdrożeniem systemu podczas tego incydentu. Wywiady z respondentami wskazują, że podczas gdy niektórym pacjentom przypisano znaczniki triage, innym nie, co doprowadziło do nieporozumień związanych z transportowanymi pacjentami.11
Użycie znaczników triage jest kluczowe dla pomyślnego wdrożenia systemu i zależy od pierwszych respondentów, którzy zapewnią ich umieszczenie w celu optymalizacji systemu. Odnosząc się do wcześniej wspomnianego incydentu z pociągiem, „Wskaźnik niedostatecznej identyfikacji w Virginia Tech wynosił 10%, a wskaźnik nadmiernej identyfikacji 69%. „13 Ponownie, rozbieżność pomiędzy wskaźnikami identyfikacji może łatwo równać się nierówności w alokacji zasobów.
Triage jest niewyobrażalną pracą, w chaotycznej sytuacji, jednak ktoś musi wykonać metodyczny proces identyfikacji. Osobistą perspektywę wyszczególniającą nieodłączne trudności z triage EMS można znaleźć w strzelaninie z Rep. Gabrielle Giffords na 8 stycznia 2011, w Tucson, Ariz. W tym przypadku, samotny strzelec otworzył ogień do tłumu zebranego na spotkanie z Giffords.
W wyniku masakry zginęło sześć osób (w tym małe dziecko), a 13 zostało rannych. W wywiadzie, sanitariusz Tony Compagno, jeden z pierwszych sanitariuszy przybyłych na miejsce zdarzenia, stwierdził: „Wielu ludzi leżało na ziemi, mogłem powiedzieć, że jeszcze żyje. Ludzie prowadzili reanimację małej dziewczynki. Mój umysł odpłynął. Zacząłem liczyć i wtedy pomyślałem, co liczę, rannych czy martwych? „14
Podczas tego zdarzenia, brak użycia i zastosowania znaczników triage zwiększył zamieszanie na miejscu zdarzenia i w placówkach przyjmujących. Dodatkowo, pacjenci, którzy byli wyraźnie martwi i nie do uratowania w tym szybko poruszającym się MCI, zostali oznaczeni jako „Czerwoni” lub „Natychmiastowi” z powodu ludzkich emocjonalnych przywiązań. Dziewięcioletnia dziewczynka, która była poddawana resuscytacji krążeniowo-oddechowej na miejscu zdarzenia powinna być sklasyfikowana jako „Zmarła”. Jednakże Compagno stwierdził: „Ta mała dziewczynka została zakwalifikowana jako 'Natychmiastowa’.”14
Przedstawienie tych odchyleń od wytycznych START nie ma na celu krytykowania czy osądzania ratowników, ale raczej zilustrowanie, jak trudny i dynamiczny może być proces triage’u i jak nieodłączny element ludzki odgrywa znaczącą rolę, której nie da się określić ilościowo za pomocą badań.
Odchylenia START
Należy podkreślić, że metoda triage’u START jest narzędziem mającym zapewnić ratownikom ramy do rozpoczęcia trudnego procesu. Ponadto, algorytmy dla dorosłych różnią się od pediatrycznych, szczególnie jeśli chodzi o tolerancję częstości oddechów i początkowe próby resuscytacji. Dlatego na triage należy patrzeć jak na dynamiczny proces, w którym kategoria pacjenta może być podwyższana lub obniżana w miarę jego prezentacji i rozwoju sytuacji na miejscu zdarzenia.
Pewne patofizjologie również zmieniają ten proces. Oparzenia, na przykład, nie pasują ściśle do kategorii START. Oparzenie krytyczne może być początkowo sklasyfikowane jako „opóźnione”, jeśli nie są zajęte drogi oddechowe lub jeśli puls i oddech nie wykraczają poza odpowiednie zakresy.
Przypadki masowej przemocy/aktywnych strzelców mogą również powodować potrzebę odstępstw od standardowych procesów triage, ponieważ ograniczone możliwości ewakuacji pacjentów i zasoby mogą wymagać wczesnej ewakuacji opartej na zdolności do przeniesienia pacjentów z danego miejsca, a nie na ich kategorii triage.
Musisz również wziąć pod uwagę pacjentów ze specjalnymi potrzebami lub przewlekłymi schorzeniami, które mogą zmienić prezentację sytuacji wyjściowej pacjenta, na przykład demencja lub brak zdolności poruszania się.
Analiza najlepszych praktyk wskazuje, że miejsca MCI mogą być początkowo zarządzane za pomocą standardowego zastosowania START, z wtórnym triage’m i dyskrecją świadczeniodawcy kierującego się bieżącym triage’m i leczeniem.
Wnioski
Triage jest z natury dynamicznym i niejednoznacznym procesem. MCI i chaotyczne sceny akcji ratunkowych nie sprzyjają skrupulatnemu gromadzeniu danych. Brakuje dowodów naukowych na temat systemów triage’u, jak również alternatywnych strategii. Dalsze badania nad systemami triage wzbogaciłyby praktykę reagowania w nagłych wypadkach i katastrofach.
Wspólne cechy w MCI zostały uznane za istotne. W każdym badanym zdarzeniu, oznaczanie pacjentów, którzy byli „chodzącymi rannymi” zostało ocenione jako bardzo dokładne i skuteczne w usuwaniu tych ofiar z kontinuum triage. Personel EMS również konsekwentnie prawidłowo identyfikował pacjentów krytycznych z akceptowalnym poziomem nadmiernego przewiezienia.
Trudność, jaką zaobserwowano, polegała na konsekwentnym odróżnianiu pacjentów „opóźnionych” od pacjentów „natychmiastowych”.2 Niepowodzenie w fizycznym zastosowaniu znaczników triage’u było również powtarzającym się czynnikiem komplikującym sytuację.
Krytyczny charakter prawidłowego triage’u w terenie jest prawdopodobnie najlepiej opisany przez Nicholasa Senna, MD, który stwierdził: „Los rannych leży w rękach tych, którzy nakładają pierwszy opatrunek. „15 Należy wziąć pod uwagę fakt, że element ludzki nieodłącznie związany z tym systemem jest ostatecznie zawodny.
Triage jest szybkim, wymagającym i bezlitosnym tańcem z życiem i śmiercią. Ci, którzy mają to zadanie, będą nosić pamięć o decyzjach, które musieli podjąć na zawsze. START jest, w najlepszym przypadku, niedoskonałym rozwiązaniem prawie niemożliwego problemu.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Paramedic emergency care, 3rd edition. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? An outcomes assessment after a disaster. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: Sorting through the maze. Fire Engineering. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. The World Trade Center attack. The paramedic response: An insider’s view. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Mass casualty triage systems: A hint of science. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: An evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: The emergency medical service, Fire Department of New York City experience. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient misdistribution in a mass casualty incident. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Prosty triage i szybki transport: Does it predict transportation and referral needs in patients evaluated by Disaster Medical Assistance Teams? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech mass shooting review panel report. EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. TriData Division. Masowe strzelaniny w Virginia Tech: Uzupełnienie do raportu panelu przeglądowego. System Planning Corporation: Arlington, Va., s. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. Lessons learned from the response to the Virginia Tech shootings. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (Jan. 15, 2011.) From bloody scene to E.R., Lifesaving choices in Tucson. The New York Times. Retrieved Jan. 27, 2015, from www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.
.