Tragiske scener med masseuheld og patienters lidelser fylder i øjeblikket medierne og USA’s kollektive bevidsthed. Regelmæssige billeder af MCI’er, såsom Virginia Tech- og Sandy Hook Elementary-skoleskyderierne, Boston Marathon-bombningerne, jordskælv, brande, oversvømmelser og tornadoer, paraderer gennem vores dagligdag.
Disse begivenheder tager mange former og stammer fra et væld af katalysatorer. Uanset hændelsens karakter, hvor der flyver kugler eller vragrester hen, vil borgerne bære de skadelige virkninger af disse kræfter. En fællesnævner for enhver hændelse, hvor mange mennesker ligger såret eller døende, er, at ambulancefolk og paramedicinere udfører heroiske handlinger for at redde liv og begrænse lidelser.
EMS-personale på stedet ved et hvilket som helst MCI begynder pligtopfyldende at sortere de sårede og afgøre, hvilke patienter de kan redde, hvilke patienter de må forbigå, og hvilke patienter der skal forlade stedet hurtigt på et højt prioriteret grundlag.
Denne proces er samlet kendt som triage. I denne artikel vil vi dissekere det mest almindelige system til triage, kendt som START-triagemetoden. Hændelser med START-triagering i forbindelse med nylige MCI’er vil blive analyseret for at fastslå, hvor effektivt, virkningsfuldt og konsekvent det udføres, og diskutere tidspunkter, hvor personalet skal bruge andre parametre og overvejelser (såsom tilgængelige ressourcer og hospitalets kapacitet) for at udføre triagering og patientfordeling på en optimal måde.
Alle patienter på et MCI skal mærkes eller markeres på en fremtrædende måde, der sikrer, at de behandles, transporteres og logges korrekt og gøres rede for. Foto venligst udlånt af Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI Defineret
En MCI defineres ved dens indvirkning på beredskabsressourcerne. Det kan være en ulykke med tre biler med fire patienter i et landområde med begrænsede ressourcer eller en togulykke i et byområde med betydelige beredskabsressourcer. Bruttotallet af patienter alene definerer ikke en MCI – det gør den grad, i hvilken de reagerende beredskabstjenester er overbelastede og skal absorbere patienttilstrømningen.
MCI’er kategoriseres yderligere afhængigt af de konsekvenser, de har for de tilgængelige ressourcer. Hændelser med lav indvirkning er hændelser, som kan håndteres med de tilgængelige lokale ressourcer uden behov for hjælp udefra. Hændelser med stor indvirkning overvælder de lokale ressourcer og kræver bistand fra uden for den umiddelbare jurisdiktion eller det geografiske område.
Den sidste kategori henviser til en MCI, der er så stor, at det er nødvendigt med regionale eller føderale ressourcer, flere kommandolag, et beredskabscenter og ofte er en langvarig begivenhed. Dette er kendt som en katastrofe/katastrofehændelse.1
Overvejelser fra et globalt perspektiv er skræmmende. Det anslås, at 225 millioner mennesker årligt rammes af katastrofer.2 Ved enhver MCI, uanset graden af påvirkning, vil mange patienter kræve øjeblikkelig triagering og behandling.
Sværere skader, der kan håndteres aggressivt på stedet, kan triageres til prioritet 2-niveau, så prioritet 1-patienter kan forlade stedet før dem. Foto venligst udlånt af Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
Triage er afledt af det franske ord trier, som betyder “at sortere”.3 Denne proces, der stammer fra militære situationer, hvor hundredvis eller tusindvis af soldater lå såret på slagmarken, indebærer, at redderne systematisk vurderer og bestemmer, hvilke patienter der er mest skadet, og hvilke patienter der er mindst skadet.
For at kunne yde mest mulig hjælp til flest mulige soldater begyndte militærlæger at finde frem til metoder til at prioritere patienterne i håb om at sikre, at de alvorligst sårede behandles først, og at de, der ikke længere har håb om at blive reddet, ikke optager dyrebare ressourcer i et forgæves forsøg.
Den første dokumenterede brug af organiseret triage fandt sted under Napoleonskrigene.3 Denne proces har udviklet sig gennem århundreder, men er stadig en vanskelig fremgangsmåde.
For at forenkle denne brutalt viscerale proces er der blevet udtænkt flere systemer til udførelse af triage. I USA er det system, der er kendt som “Simple Triage and Rapid Treatment”, eller START, langt det mest anvendte system inden for EMS.1
START-systemet er designet til at lede redderne i den hurtige vurdering af ofrenes evne til at gå, deres mentale status, hæmodynamiske status og respiratoriske drev inden for 60 sekunder efter kontakt.4
Baseret på den vurdering, der udføres under triage, kategoriseres patienterne derefter i en af fire kategorier. (Se figur 1 nedenfor.) De alvorligst tilskadekomne patienter, som vil modtage mest pleje og hurtigst transporteres fra stedet, klassificeres som “Umiddelbart” og får en rød farvekode.
Den anden kategori gælder for de patienter, som er tilskadekomne, men hvis tilstand forbliver stabil uden at blive behandlet eller transporteret, indtil alle mere alvorlige patienter er behandlet. Disse patienter tildeles farven gul og benævnes “Forsinket.”
Den tredje kategori omhandler de patienter, der har mindre alvorlige skader. Disse patienter repræsenterer ofte de “omvandrende sårede” og klassificeres som “Minor” og tildeles farven grøn. Endelig tildeles ofre, der er dræbt under hændelsen, eller som er så alvorligt såret, at de umuligt kan genoplives med de tilgængelige ressourcer, farven sort og betegnes “Afdøde eller ventende.”
For at hjælpe med patientsporing og revurdering tildeles hver enkelt triageret tilskadekommen et farvekodet mærke eller anden standardiseret, identificerbar triageanordning, der fysisk anbringes på deres person. Farven på triagemærket eller anordningen svarer til deres triagekategori og vil variere i ordlyd baseret på producenten (f.eks. “Omgående” eller “Prioritet 1”).
Videnskabelige begrænsninger
Startmetoden er populær på grund af en række forskellige faktorer. Den har været anvendt i hele USA siden begyndelsen af 1980’erne og nyder næsten universel brug blandt bureauer. Men overraskende nok er dens anvendelse baseret på sparsomme videnskabelige beviser eller akademisk evaluering.2,5
Manglen på en afgørende videnskabelig undersøgelse af et kritisk system, der anvendes i situationer med høj stress, udgør en væsentlig mangel i akutmedicin. I en nyere undersøgelse konkluderede forfatterne: “Der findes ingen eksisterende målestok til at bedømme nøjagtigheden eller hensigtsmæssigheden af beslutninger om triage af masseskadede i hverken traume- eller katastrofelitteraturen. “6 Der er åbenlyse vanskeligheder med at afprøve enhver triagemetode under en egentlig MCI.
Publiceret litteratur er på ingen måde den eneste metode til at evaluere systemets effektivitet. Det er naturligvis et system, der i øjeblikket er på plads og anvendes hver dag et eller andet sted i USA.
En af de mest kontrollerbare metoder til systematisk at afprøve systemet er at iscenesætte katastrofeøvelser. New York City Fire Department (FDNY) deltog i en sådan øvelse i 2006. Det fastsatte scenarie for øvelsen omfattede en togkollision med deraf følgende kemikalieudslip og brand. FDNY’s ambulancepersonale triagerede derefter 130 patient-aktører og opnåede en samlet triageringsnøjagtighed på 78 %.7 Vellykkede beviser for START-triagering i praksis i en observeret situation synes bestemt at indikere, at systemet er en valid proces.
Dertil kommer, at man må tage i betragtning, at ethvert triagesystem kun er så godt som det menneske, der udøver dets retningslinjer. Stress, panik, dårligt udsyn, forvirring og uerfarenhed er alle potentielle distraktioner for de praktiserende læger, der udfører triage.
MCI’er er ofte begivenheder, der sker én gang i karrieren, og ambulancereddere, paramedicinere eller brandmænd har måske aldrig tilstrækkelig træning eller erfaring med at afhjælpe til at være fuldt forberedt. I 2001 offentliggjorde Annals of Emergency Medicine en artikel, der studerede lægernes evne til at triagere ikke-katastrofepatienter i en af fire kategorier for at studere deres kliniske vurderingsevner. Undersøgelsen viste, at paramedicineres triagefærdigheder ikke levede op til de accepterede standarder og foreslog, at klare retningslinjer og kriterier for triage var afgørende for et vellykket triagesystem.8
En tourniquet kan hurtigt hjælpe dig med at triage en patient som prioritet 2. Foto venligst udlånt af Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Patientens resultat &Transport
Placering af triagemærker på patienterne afslutter ikke triageprocessen. Når de er triageret, følger nødbehandling og transport til hospitalet i overensstemmelse med den tildelte prioritet. En evaluering af tilgængelige undersøgelser viser imidlertid, “”¦der findes ingen data, der viser, om korrekt sortering af patienter i de kategorier, der er fastsat af et bestemt triagesystem, resulterer i bedre resultater, hverken for den enkelte patient eller for en gruppe af patienter som helhed.”5
Det synes vanskeligt at acceptere udsagnet om, at triage ikke synes at forbedre patienternes overlevelsesmuligheder, fordi der må være en eller anden måde, hvorpå EMS kan tage sig af flere patienter.
Så spørgsmålet er, om START kan kædes numerisk sammen med forbedringen af patientresultaterne? Svaret er “nej”, ikke uden ordentlig kommunikation med den modtagende institution og optimering af kontinuumet af pleje. EMS-felttriage skal være en løbende proces, der integreres problemfrit i det større sundhedsvæsen.
Et eksempel på dette udsagn i praksis er vist ved togkatastrofen i Los Angeles i 2005. Under hændelsen blev 241 passagerer triageret. Af disse var 11 dødeligt tilskadekomne, 129 patienter blev transporteret, og resten krævede ikke opmærksomhed.9
EMS-enheder transporterede størstedelen af de kritiske patienter til lokalsamfundssygehuse uden at udnytte de nærliggende traumecentre fuldt ud. I en undersøgelse blev forvirring omkring START-triageringsnomenklaturen givet skylden for den forkerte fordeling af patienterne. Forfatterne konkluderede, at kategoriseringen af patienter som “forsinkede”, “øjeblikkelige” osv. førte til forvirring, der i sidste ende skabte tvivl om triagesystemets “nytte og nøjagtighed”.9
Dette tilfælde kunne være mere beskrivende for en kommunikationsfejl i EMS-systemet/sygehusene end at antyde en iboende svaghed i START-algoritmen. Modstridende forskning, der blev udført med involvering af medicinske katastrofehjælpshold (DMAT) under fire separate indsatser, viste, at “”¦ en START-kategori med højere akuthedsgrad var forbundet med en øget sandsynlighed for overførsel til et hospital og kan fortsat være et nyttigt værktøj i denne henseende for fremtidige DMAT-indsatser. “10 Yderligere forskning i EMS/hospital-interfacet specifikt til triageoperationer er berettiget.
Triage er en hurtig, udfordrende og ubarmhjertig dans med liv og død. Foto venligst udlånt af Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START ved MCI’er
For at vurdere, om START er effektivt og konsekvent, må vi se på akademiske og empiriske data sammen med personlige beretninger.
I en undersøgelse analyserede forskerne data fra en togulykke, der involverede 163 triagerede patienter. Interessant nok var den jurisdiktion, hvor hændelsen fandt sted, i færd med at forberede en MCI-øvelse, da den egentlige nødsituation indtraf.2
Analysen viste, at “START sikrede acceptable niveauer af undertriagering (100 % rød følsomhed og 89 % grøn specificitet), men inkorporerede en betydelig mængde overtriagering. “2
Substantielt set identificerede START korrekt alle kritiske patienter som mindst “Umiddelbar”; nogle af de identificerede patienter var dog faktisk ikke så alvorlige. Dette er et problem, da ressourcerne vil blive strakt ud, og overtriagering, selv om det ofte tilskyndes i nogle EMS-systemer, kan føre til mangel på ressourcer rettet mod kritiske patienter.
Overtriagering er at foretrække i forhold til undertriagering, som i sidste ende kan føre til patientens død på grund af manglende opmærksomhed, pleje og transport. Rapporten påviste imidlertid et acceptabelt niveau af undertriagering, mens der blev noteret en hyppighed af overtriagering hos 79 ud af 148 patienter (53 %).2
Virginia Tech-skyderierne den 16. april 2007, hvor en studerende skød 49 mennesker og dræbte 32, er et eksempel på hensigtsmæssig anvendelse af START ved en hændelse med aktive skytter/MCI.11 En panelrapport, der beskriver hændelsen, viste, at ved hjælp af START var de første taktiske læger i stand til korrekt at identificere forventningsfulde patienter, og at den generelle triagering var hensigtsmæssig.12
Dette er et eksempel på, hvordan triagesystemet med korrekt uddannelse og implementering giver et grundlag, hvorpå beredskabsmedarbejdere kan sortere og behandle ofre præcist og yde rettidig pleje til patienter, der kan reddes.
Der blev imidlertid påvist et problem med implementeringen ved hændelsen. Interviews med reddere viser, at mens nogle patienter fik tildelt et triagemærke, blev andre ikke tildelt et triagemærke, hvilket førte til forvirring om transporterede patienter.11
Brug af triagemærker er afgørende for en vellykket gennemførelse af systemet og er afhængig af førstehjælperne for at sikre deres placering for at optimere systemet. Som spejling af den tidligere nævnte toghændelse: “Undertriageringsraten på Virginia Tech var 10 %, med en tilsvarende overtriageringsrate på 69 %. “13 Igen kunne uligheden mellem triageringsraterne nemt svare til en ulighed blandt ressourceallokeringerne.
Triage er et ufatteligt arbejde, i en kaotisk situation, men alligevel er nogen nødt til at udføre den metodiske triageproces. Et personligt perspektiv, der beskriver den iboende vanskelighed i forbindelse med triagering af ambulancepersonalet på stedet, kan findes i forbindelse med skuddet af Repræsentant Gabrielle Giffords den 8. januar 2011 i Tucson, Ariz. I dette tilfælde åbnede en enlig gerningsmand ild mod en menneskemængde, der var samlet for at mødes med Giffords.
Det efterfølgende blodbad dræbte seks personer (herunder et lille barn) og sårede 13 andre. I et interview udtalte paramediciner Tony Compagno, en af de først ankomne paramedicinere på stedet, at “mange mennesker lå på jorden “¦ Jeg kunne se, at den stadig var i live. Folk gav en lille pige hjertemassage. Mine tanker gik væk. Jeg begyndte at tælle, og så tænkte jeg, hvad er det, jeg tæller, sårede eller døde? “14
I denne hændelse øgede den manglende brug og anvendelse af triagemærkater forvirringen på stedet og på de modtagende faciliteter. Desuden blev patienter, som tydeligvis var døde og ikke kunne reddes på dette hurtigt bevægende MCI, triageret som “Rød” eller “Umiddelbart” på grund af menneskelige følelsesmæssige tilknytninger. Den 9-årige pige, der fik hjertemassage på stedet, burde have været klassificeret som “Afdød”. Compagno erklærede imidlertid: “Den lille pige regnede jeg som “omgående”.'”14
Det er ikke meningen at præsentere disse afvigelser fra START-retningslinjerne for at kritisere eller dømme respondenterne, men snarere for at illustrere, hvor vanskelig og dynamisk triageprocessen kan være, og hvordan de iboende menneskelige elementer spiller en betydelig rolle, som ikke kan kvantificeres med forskning.
START-afvigelser
Det skal understreges, at START-triagemetoden er et værktøj, der skal give respondenterne en ramme til at indlede en vanskelig proces. Desuden er voksenalgoritmer anderledes end pædiatriske algoritmer, især hvad angår tolerancer for respirationsfrekvens og indledende genoplivningsforsøg. Derfor skal triage ses som en dynamisk proces, hvor en patients kategori kan op- eller nedgraderes, efterhånden som deres præsentation og stedet udvikler sig.
Visse patofysiologier ændrer også processen. Forbrændinger passer f.eks. ikke pænt ind i START-kategorier. En kritisk forbrænding kan i første omgang klassificeres som “forsinket”, hvis der ikke er nogen indblanding i luftvejene, eller hvis puls og vejrtrækning ikke er uden for de relevante intervaller.
Massevold/aktive skytter kan også medføre behov for afvigelse fra standardtriageprocesser, da begrænset patientudgang og ressourcer kan nødvendiggøre tidlig evakuering baseret på evnen til at flytte patienter fra et sted snarere end på deres triagekategori.
Du skal også tage hensyn til patienter med særlige behov eller kroniske medicinske tilstande, der kan ændre præsentationen af en patientbasislinje, f.eks. demens eller ikke-ambulant status.
Analyse af bedste praksis viser, at MCI-scener i første omgang kan håndteres med standard START-anvendelse, med sekundær triage og leverandørens skøn, der styrer den løbende triage og behandling.
Konklusion
Triage er i sagens natur en dynamisk og tvetydig proces. MCI’er og kaotiske redningsscener egner sig ikke til en omhyggelig indsamling af data. Der mangler videnskabelig dokumentation om triagesystemer såvel som alternative strategier. Yderligere undersøgelser af triagesystemer ville berige praksis inden for beredskab og katastrofeberedskab.
Fælles karakteristika ved MCI’er blev fundet relevante. Ved alle de undersøgte hændelser blev det vurderet, at mærkning af patienter, der var “omvandrende sårede”, var meget præcis og effektiv til at fjerne disse ofre fra triagekontinuummet. Ambulancepersonalet identificerede også konsekvent kritiske patienter korrekt med et acceptabelt niveau af overtriagering.
Den vanskelighed, der blev set, var at skelne “forsinkede” patienter fra “øjeblikkelige” patienter med konsistens.2 Manglende fysisk anvendelse af triagemærkerne var også en tilbagevendende komplicerende faktor.
Den kritiske karakter af korrekt triagering i marken er måske bedst illustreret af Nicholas Senn, MD, som udtalte: “De såredes skæbne ligger i hænderne på dem, der lægger den første forbinding. “15 Der skal tages hensyn til, at det menneskelige element i dette system i sidste ende er fejlbarligt.
Triage er en hurtig, udfordrende og ubarmhjertig dans med liv og død. De, der har opgaven, vil for altid bære mindet om de beslutninger, de blev tvunget til at træffe, med sig. START er i bedste fald en ufuldkommen løsning på et næsten umuligt problem.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Porter RS, Shade BR. Paramedic emergency care, 3. udgave. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Virker START-triage? En vurdering af resultaterne efter en katastrofe. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: Sortering gennem labyrinten. Fire Engineering. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. The World Trade Center attack. Den paramedicinske reaktion: En insider’s view. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Triagesystemer for masseskadede: En antydning af videnskab. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: En evaluering af data og udvikling af en foreslået national retningslinje. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: Erfaringer fra New York Citys brandvæsen med den medicinske beredskabstjeneste. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Kan paramedicinere, der anvender retningslinjer, foretage en præcis triage af patienter? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient misdistribution in a mass casualty incident. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Simpel triage og hurtig transport: Forudsiger det transport- og henvisningsbehov hos patienter, der vurderes af katastrofemedicinske assistancehold? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech Mass Shooting Review Panel Report. EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. TriData Division. Masseskyderier på Virginia Tech: Addendum til rapporten fra undersøgelsespanelet. System Planning Corporation: Arlington, Va., s. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. Erfaringer fra reaktionen på skyderierne på Virginia Tech. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (Jan. 15, 2011.) From bloody scene to E.R., Lifesaving choices in Tucson (Fra blodigt sted til skadestue, livreddende valg i Tucson). The New York Times. Hentet 27. jan. 2015 fra www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.