Scenele tragice ale incidentelor cu victime în masă (MCI) și ale suferinței pacienților saturează în prezent mass-media și conștiința colectivă a Americii. Imagini regulate de ICM, cum ar fi împușcăturile de la școlile Virginia Tech și Sandy Hook Elementary, atentatele de la maratonul din Boston, cutremurele, incendiile, inundațiile și tornadele, defilează în viața noastră de zi cu zi.
Aceste evenimente iau multe forme și sunt derivate dintr-o multitudine de catalizatori. Indiferent de caracterul incidentului, oriunde zboară gloanțe sau resturi, cetățenii vor suporta efectele dăunătoare ale acestor forțe. Un fir comun care leagă orice eveniment în care o multitudine de oameni zac răniți sau muribunzi este reprezentat de paramedicii și paramedicii care efectuează acte eroice pentru a salva vieți și a limita suferința.
Personalul SMURD care ajunge la fața locului la orice ICM începe cu îndatorire procesul chinuitor de sortare a răniților și de stabilire a pacienților pe care îi pot salva, a pacienților peste care trebuie să treacă și a pacienților care ar trebui să părăsească rapid locul faptei cu prioritate ridicată.
Acest proces este cunoscut în mod colectiv sub numele de triaj. Acest articol va diseca cel mai comun sistem de triaj, cunoscut sub numele de metoda de triaj START. Vor fi analizate incidentele de aplicare a triajului START în cadrul unor ICM recente pentru a determina cât de eficient, eficace și consecvent este efectuat și se va discuta despre momentele în care personalul trebuie să utilizeze alți parametri și considerente (cum ar fi resursele disponibile și capacitățile spitalului) pentru a efectua triajul și distribuirea pacienților într-o manieră optimă.
Care pacient la un ICM trebuie să fie etichetat sau marcat într-un mod proeminent care să asigure că este tratat, transportat și înregistrat și contabilizat în mod corespunzător. Fotografie prin amabilitatea Laurei Bunch/Cabarrus County EMS
MCI definit
Un MCI este definit prin impactul său asupra resurselor de urgență. Acesta ar putea fi un accident cu trei mașini cu patru pacienți într-o zonă rurală cu resurse limitate sau un accident de tren de navetiști într-o zonă urbană cu resurse de urgență semnificative. Doar numărul brut de pacienți nu definește un ICM – ci gradul în care serviciile de urgență care răspund sunt suprasolicitate și trebuie să absoarbă afluxul de pacienți.
ICM-urile sunt clasificate în continuare în funcție de ramificațiile pe care le au asupra resurselor disponibile. Incidentele cu impact redus sunt cele care pot fi gestionate cu resursele locale disponibile, fără a fi nevoie de asistență externă. Incidentele cu impact ridicat copleșesc resursele locale și necesită asistență din afara jurisdicției imediate sau a zonei geografice.
Categoria finală se referă la un ICM care este atât de mare încât necesită resurse regionale sau federale, mai multe niveluri de comandă, un centru de operațiuni de urgență și este adesea un eveniment prelungit. Aceasta este cunoscută sub numele de dezastru/ incident catastrofal.1
Considerarea dintr-o perspectivă globală este descurajantă. Se estimează că 225 de milioane de oameni sunt afectați anual de dezastre.2 La orice ICM, indiferent de gradul de impact, numeroși pacienți vor necesita triaj și tratament imediat.
Rănile grave care pot fi gestionate agresiv la fața locului pot fi triate la nivelul de Prioritate 2, astfel încât pacienții de Prioritate 1 să poată părăsi locul înaintea lor. Fotografie prin amabilitatea lui Ron Tencati/Cabarrus County EMS
ÎNCEPEȚI Triajul
Triajul derivă din cuvântul francez trier, care înseamnă „a sorta. „3 Reieșind din situațiile militare în care sute sau mii de soldați zăceau răniți pe câmpul de luptă, acest proces implică evaluarea și determinarea sistematică de către echipele de intervenție a pacienților care sunt cei mai răniți și a celor mai puțin răniți.
Pentru a oferi cel mai mult ajutor celor mai mulți soldați, medicii militari au început să stabilească metode de prioritizare a pacienților, în speranța de a se asigura că cei mai grav răniți sunt tratați primii și că cei care nu mai au nicio speranță de salvare nu absorb resurse prețioase într-o încercare inutilă.
Prima utilizare documentată a triajului organizat a fost în timpul războaielor napoleoniene.3 Acest proces a evoluat de-a lungul secolelor, dar rămâne o acțiune dificilă.
Pentru a simplifica acest proces brutal de visceral, au fost concepute mai multe sisteme pentru efectuarea triajului. În Statele Unite, sistemul cunoscut sub numele de „Triaj simplu și tratament rapid”, sau START, este de departe cel mai frecvent utilizat în EMS.1
Sistemul START este conceput pentru a direcționa intervenienții în evaluarea rapidă a capacității victimelor de a merge, a stării lor mentale, a stării hemodinamice și a capacității respiratorii în termen de 60 de secunde de la contact.4
Pe baza evaluării efectuate în timpul triajului, pacienții sunt apoi clasificați într-una dintre cele patru categorii. (A se vedea figura 1, de mai jos.) Pacienții cei mai grav răniți, care vor primi cele mai multe îngrijiri și cel mai rapid transport de la locul accidentului, sunt clasificați „Imediat” și sunt codificați prin culoare roșie.
Cea de-a doua categorie se aplică acelor pacienți care sunt răniți, dar a căror stare va rămâne stabilă fără a fi tratați sau transportați până când toți pacienții mai gravi vor fi abordați. Acestor pacienți li se atribuie culoarea galbenă și sunt intitulați „Întârziat.”
Cea de-a treia categorie se adresează pacienților care au răni minore. Acești pacienți reprezintă adesea „răniții ambulanți” și sunt clasificați ca „Minor” și li se atribuie culoarea verde. În cele din urmă, victimele decedate în timpul incidentului sau care sunt atât de grav rănite încât nu mai pot fi resuscitate cu resursele disponibile, primesc culoarea neagră și sunt denumite „Decedat sau în așteptare.”
Pentru a ajuta la urmărirea și reevaluarea pacienților, fiecărei victime triate i se atribuie o etichetă cu cod de culoare sau un alt dispozitiv de triaj standardizat, identificabil, care este plasat fizic pe persoana sa. Culoarea etichetei de triaj sau a dispozitivului corespunde categoriei lor de triaj și va varia în ceea ce privește verbiajul în funcție de producător (de exemplu, „Imediat” sau „Prioritate 1”).
Limitări științifice
Metoda START este populară datorită unei varietăți de factori. Este în vigoare în SUA de la începutul anilor 1980 și se bucură de o utilizare aproape universală în rândul agențiilor. Dar, în mod surprinzător, utilizarea sa se bazează pe puține dovezi științifice sau evaluări academice.2,5
Fără un studiu științific concludent asupra unui sistem critic utilizat în situații de mare stres reprezintă o deficiență semnificativă în medicina de urgență. Într-un studiu recent, autorii au concluzionat: „Nu există nicio măsură existentă prin care să se judece acuratețea sau caracterul adecvat al deciziilor de triaj al victimelor în masă, nici în literatura de specialitate privind traumatismele, nici în cea privind dezastrele. „6 Există dificultăți evidente în testarea oricărei metode de triaj în timpul unei ICM reale.
Literatura publicată nu este în niciun caz singura metodă de evaluare a eficacității sistemului. Este, bineînțeles, un sistem care este în prezent în vigoare și care este utilizat în fiecare zi undeva în SUA.
Una dintre cele mai controlabile metode de testare sistematică a sistemului este organizarea de exerciții în caz de dezastru. Departamentul de pompieri al orașului New York (FDNY) a participat la un astfel de exercițiu în 2006. Scenariul stabilit pentru exercițiu a implicat o coliziune feroviară cu eliberare de substanțe chimice și incendiu rezultat. Personalul FDNY EMS a triat apoi 130 de pacienți-actori obținând o acuratețe generală a triajului de 78%.7 Dovezile reușite ale triajului START în practică într-un cadru observat par să indice cu siguranță că sistemul este un proces valid.
În plus, trebuie să se ia în considerare faptul că orice sistem de triaj este la fel de bun ca și omul care îi mânuiește liniile directoare. Stresul, panica, vizibilitatea redusă, confuzia și lipsa de experiență sunt toate distrageri potențiale pentru practicienii care efectuează triajul.
IMC-urile sunt adesea evenimente care se produc o dată în carieră, iar medicii de urgență, paramedicii sau pompierii s-ar putea să nu aibă niciodată suficientă pregătire sau experiență de atenuare pentru a fi pe deplin pregătiți. În 2001, Annals of Emergency Medicine a publicat o lucrare care a studiat capacitatea medicilor de a tria pacienții care nu au suferit un dezastru în una dintre cele patru categorii, pentru a studia abilitățile lor de judecată clinică. Studiul a indicat faptul că abilitățile de triaj ale paramedicilor nu au fost la înălțimea standardelor acceptate și a propus că liniile directoare și criteriile clare de triaj sunt esențiale pentru un sistem de triaj de succes.8
Un garou vă poate ajuta rapid să triați un pacient ca fiind de Prioritate 2. Fotografie prin amabilitatea lui Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Rezultatul pacientului &Transport
Plasarea etichetelor de triaj pe pacienți nu încheie procesul de triaj. Odată triat, urmează tratamentul de urgență și transportul la spital în conformitate cu prioritatea atribuită. Cu toate acestea, o evaluare a studiilor disponibile indică: „”¦nu există date care să demonstreze dacă sortarea corectă a pacienților în categoriile stabilite de un anumit sistem de triaj duce la îmbunătățirea rezultatelor, fie pentru un pacient individual, fie pentru un grup de pacienți în ansamblu.”5
Se pare dificil de acceptat afirmația că triajul nu pare să îmbunătățească supraviețuirea pacienților, deoarece trebuie să existe o modalitate prin care EMS să se adreseze mai multor pacienți.
Atunci întrebarea este dacă START poate fi legat numeric de îmbunătățirea rezultatelor pacienților? Răspunsul este „nu”, nu fără o comunicare adecvată cu unitatea de primire și optimizarea continuității îngrijirii. Triajul EMS pe teren trebuie să fie un proces continuu care să se integreze perfect în arena mai largă a asistenței medicale.
Un exemplu al acestei afirmații în acțiune este evidențiat de dezastrul feroviar din 2005 din Los Angeles. În timpul incidentului, 241 de pasageri au fost triate. Dintre aceștia, 11 au fost răniți mortal, 129 de pacienți au fost transportați, iar restul nu au necesitat atenție.9
Unitățile de SMURD au transportat majoritatea pacienților în stare critică la spitalele comunitare, fără a utiliza pe deplin centrele de traume din apropiere. Într-un studiu, confuzia cu privire la nomenclatura de triaj START a fost învinuită pentru distribuirea greșită a pacienților. Autorii au concluzionat că clasificarea pacienților ca fiind „întârziată”, „imediată” etc. a dus la o confuzie care, în cele din urmă, a pus la îndoială „utilitatea și acuratețea” sistemului de triaj. „9
Acest caz ar putea fi mai degrabă descriptiv pentru un eșec de comunicare între sistemul EMS și spital, decât să implice o slăbiciune inerentă a algoritmului START. Cercetările contradictorii efectuate cu implicarea echipelor de asistență medicală în caz de dezastre (DMAT) în timpul a patru desfășurări separate au constatat că, „”¦ o categorie START de acuitate mai mare a fost asociată cu o probabilitate mai mare de transfer către un spital și poate continua să fie un instrument util în acest sens pentru viitoarele desfășurări DMAT. „10 Sunt justificate cercetări suplimentare privind interfața EMS/spital specifică operațiunilor de triaj.
Triajul este un dans rapid, provocator și neiertător cu viața și moartea. Fotografie prin amabilitatea lui Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START la ICM-uri
Pentru a evalua dacă START este eficient și consecvent, trebuie să analizăm datele academice și empirice împreună cu mărturiile personale.
Într-un studiu, cercetătorii au analizat datele unui accident de tren care a implicat 163 de pacienți triați. Interesant este faptul că jurisdicția în care a avut loc incidentul era în proces de pregătire pentru un exercițiu MCI atunci când a avut loc urgența reală.2
Analiza a constatat că „START a asigurat niveluri acceptabile de subtriaj (100% sensibilitate roșie și 89% specificitate verde), dar a încorporat o cantitate substanțială de supratriaj. „2
În esență, START a identificat corect toți pacienții critici ca fiind cel puțin „Imediat”; cu toate acestea, unii dintre cei identificați nu erau de fapt atât de grav. Aceasta este o problemă, deoarece resursele vor fi limitate, iar triajul excesiv, deși este adesea încurajat în unele sisteme EMS, ar putea duce la o lipsă de resurse direcționate către pacienții critici.
Triajul excesiv este preferabil în comparație cu triajul insuficient, care ar putea duce în cele din urmă la decesul pacientului din cauza lipsei de atenție, îngrijire și transport. Cu toate acestea, raportul a demonstrat un nivel acceptabil de subtriaj, constatând în același timp o frecvență de supratriaj la 79 din 148 de pacienți (53%).2
Tragediile de la Virginia Tech din 16 aprilie 2007, unde un student a împușcat 49 de persoane și a ucis 32, reprezintă un exemplu de utilizare adecvată a START la un incident de tip trăgător activ/MCI.11 Un raport al unui grup de experți care a detaliat evenimentul a constatat că, utilizând START, medicii tacticieni inițiali au reușit să identifice în mod corect pacienții în așteptare, iar triajul general a fost adecvat.12
Acesta este un exemplu al modului în care, cu o pregătire și o implementare corespunzătoare, sistemul de triaj oferă o bază pe care personalul de intervenție în situații de urgență este capabil să sorteze și să trateze cu precizie victimele, oferind îngrijiri în timp util pentru pacienții care pot fi salvați.
Cu toate acestea, a fost demonstrată o problemă de implementare la incident. Interviurile cu respondenții indică faptul că, în timp ce unor pacienți li s-a atribuit o etichetă de triaj, altora nu li s-a atribuit, ceea ce a dus la confuzii cu privire la pacienții transportați.11
Utilizarea etichetelor de triaj este vitală pentru executarea cu succes a sistemului și depinde de primii respondenți pentru a asigura plasarea acestora în vederea optimizării sistemului. În oglindă cu incidentul de tren menționat anterior, „Rata de subtriaj la Virginia Tech a fost de 10%, cu o rată de supratriaj corespunzătoare de 69%. „13 Din nou, disparitatea dintre ratele de triaj ar putea echivala cu ușurință cu o inegalitate în ceea ce privește alocarea resurselor.
Triajul este o muncă de neimaginat, într-o situație haotică, totuși cineva trebuie să efectueze procesul metodic de triaj. O perspectivă personală care detaliază dificultatea inerentă a triajului pe teren al EMS poate fi găsită în cazul împușcării reprezentantei Gabrielle Giffords la 8 ianuarie 2011, în Tucson, Ariz. În acest caz, un pistolar singuratic a deschis focul asupra mulțimii adunate pentru a se întâlni cu Giffords.
Carnajul care a urmat a ucis șase persoane (inclusiv un copil mic) și a rănit alte 13 persoane. Într-un interviu, paramedicul Tony Compagno, unul dintre paramedicii ajunși primii la fața locului, a declarat: „O mulțime de oameni zăceau pe jos”¦ mi-am dat seama că era încă în viață. Oamenii îi făceau resuscitare cardio-respiratorie unei fetițe. Mintea mea a dispărut. Am început să număr și apoi m-am gândit, ce număr, răniți sau morți? „14
La acest incident, lipsa utilizării și aplicării etichetei de triaj a sporit confuzia la fața locului și la unitățile de primire. În plus, pacienții care erau în mod clar morți și nesalvabili la acest ICM în mișcare rapidă au fost triați ca „Roșu” sau „Imediat” din cauza atașamentelor emoționale umane. Fetița de 9 ani care primea manevre de resuscitare la fața locului ar fi trebuit să fie clasificată drept „Decedat”. Cu toate acestea, Compagno a declarat: „Pe fetiță, am numărat-o ca fiind „Imediat”.'”14
Prezentarea acestor abateri de la liniile directoare START nu este menită să critice sau să judece respondenții, ci mai degrabă să ilustreze cât de dificil și dinamic poate fi procesul de triaj și cum elementele umane inerente joacă un rol semnificativ care nu poate fi cuantificat prin cercetare.
Devieri START
Trebuie subliniat faptul că metoda de triaj START este un instrument menit să ofere respondenților un cadru pentru a începe un proces dificil. În plus, algoritmii pentru adulți sunt diferiți de cei pediatrici, în special în ceea ce privește toleranța la frecvența respiratorie și încercările inițiale de resuscitare. Prin urmare, triajul trebuie privit ca un proces dinamic în care categoria unui pacient poate fi îmbunătățită sau retrogradată pe măsură ce prezentarea acestuia și scena se dezvoltă.
Certe fiziopatologii modifică, de asemenea, procesul. Arsurile, de exemplu, nu se încadrează perfect în categoriile START. O arsură critică poate fi clasificată inițial ca fiind „Întârziată” dacă nu există implicare a căilor respiratorii sau dacă pulsul și respirația nu sunt în afara intervalelor corespunzătoare.
Cazurile de violență în masă/cazuri de trăgători activi pot determina, de asemenea, necesitatea de a devia de la procesele standard de triaj, deoarece ieșirea limitată a pacienților și resursele pot necesita o evacuare timpurie bazată pe capacitatea de a muta pacienții dintr-o locație mai degrabă decât pe categoria lor de triaj.
De asemenea, trebuie să luați în considerare pacienții cu nevoi speciale sau cu afecțiuni medicale cronice care pot modifica prezentarea unei linii de bază a pacientului, de exemplu demența sau starea de neambulanță.
Analiza celor mai bune practici indică faptul că scenele MCI pot fi gestionate inițial cu aplicarea START standard, triajul secundar și discreția furnizorului ghidând triajul și tratamentul continuu.
Concluzie
Triajul este prin natura sa un proces dinamic și ambiguu. ICM-urile și scenele haotice de salvare nu se pretează la colectarea studioasă de date. Lipsesc dovezile științifice privind sistemele de triaj, precum și strategiile alternative. Un studiu suplimentar asupra sistemelor de triaj ar îmbogăți practica răspunsului la urgențe și dezastre.
Caracteristicile comune la ICM s-au dovedit a fi pertinente. În fiecare eveniment cercetat, etichetarea pacienților care erau „răniți ambulanți” a fost considerată a fi foarte precisă și eficientă pentru a elimina aceste victime din continuumul de triaj. De asemenea, personalul EMS a identificat în mod constant și corect pacienții critici cu un nivel acceptabil de supra-triaj.
Dificultatea constatată a fost diferențierea cu consecvență a pacienților „întârziați” de cei „imediați”.2 Neaplicarea fizică a etichetelor de triaj a fost, de asemenea, un factor de complicare recurent.
Natura critică a triajului corect pe teren este poate cel mai bine exemplificată de Nicholas Senn, MD, care a declarat: „Soarta răniților se află în mâinile celor care aplică primul pansament. „15 Trebuie să se ia în considerare faptul că elementul uman inerent acestui sistem este în cele din urmă failibil.
Triajul este un dans rapid, provocator și neiertător cu viața și moartea. Cei care au această sarcină vor purta pentru totdeauna amintirea deciziilor pe care au fost nevoiți să le ia. START este, în cel mai bun caz, o soluție imperfectă la o problemă aproape imposibilă.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Paramedic emergency care, ediția a 3-a. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? O evaluare a rezultatelor după un dezastru. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. Triajul EMS: Sortarea prin labirint. Inginerie de incendiu. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. Atacul de la World Trade Center. Răspunsul paramedicilor: O viziune din interior. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Sisteme de triaj al victimelor în masă: O aluzie la știință. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: O evaluare a datelor și dezvoltarea unui ghid național propus. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: Experiența serviciului medical de urgență, Departamentul de pompieri al orașului New York. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Pot paramedicii care folosesc liniile directoare să trieze cu acuratețe pacienții? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient misdistribution in a mass casualty incident. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Triaj simplu și transport rapid: Prezice nevoile de transport și de trimitere la pacienții evaluați de echipele de asistență medicală în caz de dezastre? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Raportul comisiei de analiză a împușcăturilor în masă de la Virginia Tech. Revista EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. Divizia TriData. Împușcături în masă la Virginia Tech: Addendum la raportul comisiei de revizuire. System Planning Corporation: Arlington, Virginia, pp. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Armstrong JH, Frykberg ER. Lecțiile învățate din răspunsul la împușcăturile de la Virginia Tech. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (15 ian. 2011.) From bloody scene to E.R., Lifesaving choices in Tucson. The New York Times. Retrieved Jan. 27, 2015, de la www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.
.